產(chǎn)后女性盆底功能的超聲評(píng)價(jià)

蔣云秀

【關(guān)鍵詞】盆底功能障礙性疾病;女性盆底功能;盆底三維超聲;剪切波彈性成像

中圖分類號(hào)：R323.3+4;R711.2;R445.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.017

盆底功能障礙性疾?。≒elvic Floor Disorders，PFD）是由女性盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，主要有盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）和壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）及性功能障礙（sexual dysfunction）等[1]，是女性常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率約為40%，且逐年升高，嚴(yán)重影響了女性的身心健康、生活質(zhì)量、工作和社會(huì)活動(dòng)，被稱為“社交癌”，有年輕化的趨勢(shì)，已成為較突出的社會(huì)問(wèn)題，使現(xiàn)代女性對(duì)產(chǎn)后生活滿意度降低。盆底功能的評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)防和減少早期PFD的發(fā)生，以及盆底康復(fù)效果的評(píng)估都十分重要，本文對(duì)常用的檢查評(píng)價(jià)女性盆底功能、診斷PFD的主要方法和技術(shù)進(jìn)行綜述。

1PFD流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

世界衛(wèi)生協(xié)會(huì)在對(duì)PFD女性使用激素替代治療的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在16 616例子宮存在的婦女中，子宮脫垂占14.2%，膀胱脫垂占34.3%，直腸脫垂占18.6%;在10 727例子宮切除的婦女中，膀胱膨出占32.9%，直腸膨出占18.3%。我國(guó)60歲以上的婦女中POP的發(fā)病率約為25%[2];大約18.9%的成年女性患有不同程度的SUI[3]，絕經(jīng)婦女高達(dá)50%。

熟悉女性盆底結(jié)構(gòu)對(duì)診治和預(yù)防PFD非常重要，它是一個(gè)依托骨盆，由肌肉、神經(jīng)、盆底器官和結(jié)締組織共同組成的三維立體結(jié)構(gòu)，它封閉骨盆出口，支撐并使盆腔器官保持于正常位置。1992年，DeLancey[4]發(fā)表“陰道三水平支持”理論，盆底結(jié)構(gòu)由骶韌帶和主韌帶復(fù)合體等在三個(gè)水平面支持，支撐盆底器官;同時(shí)發(fā)表了“吊床假說(shuō)”，指出肛提肌群是盆底最重要的支撐結(jié)構(gòu)[5]。1990年，Petros提出了“整體理論”，建立了“三腔系統(tǒng)”學(xué)說(shuō)，將盆腔分為前盆腔、中盆腔和后盆腔，其中前盆腔包括陰道前壁、膀胱及尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸等?！叭健迸c“三腔室”觀點(diǎn)為評(píng)價(jià)盆底的結(jié)構(gòu)損傷和功能狀況提供了準(zhǔn)確的解剖基礎(chǔ)。多數(shù)學(xué)者[6～7]認(rèn)為PFD的發(fā)生與盆底支撐結(jié)構(gòu)組織（特別是肛提肌群）的松弛或損傷有關(guān)。妊娠及分娩是PFD獨(dú)立高危因素[8]，妊娠過(guò)程中，隨著子宮增大、重量增加對(duì)盆底組織的壓迫拉伸、激素水平的變化以及基因水平影響膠原纖維和結(jié)締組織的脆弱都會(huì)造成盆底組織松弛。陰道分娩時(shí)，胎兒過(guò)大、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等可導(dǎo)致盆底肌肉纖維過(guò)度伸長(zhǎng)甚至撕裂;還會(huì)造成盆底神經(jīng)、韌帶、筋膜和血管的機(jī)械損傷，盆底去神經(jīng)、缺血-再灌注、缺陷軟組織重建等均是PFD發(fā)生的關(guān)鍵因素[9]。Van Delft等[10]發(fā)現(xiàn)21%的首次陰道分娩婦女中有肛提肌撕裂，會(huì)引起肛提肌裂孔擴(kuò)大和盆底器官下移。Van Delft等[11]進(jìn)一步研究表明，肛提肌撕裂將引起PFD，是POP發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)重影響了女性產(chǎn)后盆底功能。另外，產(chǎn)后較早過(guò)重勞動(dòng)將影響盆底肌肉恢復(fù)，也可能導(dǎo)致其功能障礙;雌激素的缺乏也可能是原因之一。所以為了降低PFD的風(fēng)險(xiǎn)，女性產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行盆底功能的評(píng)價(jià)，而檢測(cè)肛提肌裂孔形態(tài)大小、肛提肌厚度和肛提肌的功能狀態(tài)是評(píng)價(jià)盆底功能、判斷PFD的主要檢測(cè)指標(biāo)和研究熱點(diǎn)。

2評(píng)價(jià)女性盆底功能的常用方法

目前，常用的檢查評(píng)價(jià)女性盆底功能、診斷PFD的主要方法和技術(shù)有婦科檢查、指壓實(shí)驗(yàn)-Oxford肌力分級(jí)法、尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、POP-Q評(píng)分、排糞造影、X線計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌電圖和肌肉骨骼模型、二維超聲等。

婦科檢查缺少客觀性，結(jié)果易因人而異，且屬入侵式方法，孕期、哺乳期女性難以接受。指壓實(shí)驗(yàn)-Oxford肌力分級(jí)法是傳統(tǒng)評(píng)價(jià)盆底肌肉功能的主要方法，通過(guò)直腸指診了解患者縮肛動(dòng)作時(shí)間以及縮肛對(duì)檢查產(chǎn)生的上抬感來(lái)評(píng)價(jià)，主觀性較強(qiáng)，干擾多，標(biāo)準(zhǔn)不一[12]。尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以流體力學(xué)的角度檢查尿路各部分的功能狀況，判斷尿失禁發(fā)生的原因，確定其類型;項(xiàng)目較多，操作復(fù)雜，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)[13]。POP-Q定量評(píng)分是1995年由美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的POP評(píng)價(jià)體系，較為客觀、細(xì)致，至今全世界公認(rèn)。但檢查時(shí)體位、膀胱是否充盈、是否使用窺器、Valsalva動(dòng)作是否到位等諸多因素都可能影響POP-Q評(píng)分的結(jié)果。另外，POP-Q評(píng)分體系不能評(píng)價(jià)陰道穹窿缺陷、陰道旁缺陷及會(huì)陰體脫垂，而且對(duì)尿道活動(dòng)度的評(píng)估有局限性。排糞造影是將造影劑灌入病人直腸，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合觀察病人“排便”時(shí)肛管直腸的影像改變，檢出肛管直腸的病變，但不能明確診斷前盆腔的器官脫垂，而且具有放射性而受到限制。CT因?yàn)閷?duì)孕婦和胎兒具有射線照射而不被臨床接受。MRI能夠詳細(xì)顯示盆底肌肉，是檢查肛提肌的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)長(zhǎng)，噪音較大，患者難配合，價(jià)格昂貴，可重復(fù)性差;且對(duì)體內(nèi)有心臟起搏器、金屬節(jié)育環(huán)等病人不適用。超聲因能無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)盆底的解剖結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)PFD診治而深受臨床醫(yī)師的關(guān)注。20世紀(jì)80年代初，White等[14]首次用二維超聲評(píng)估SUI，以其無(wú)創(chuàng)、無(wú)射線照射、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)漸漸取代傳統(tǒng)的X線檢查[15]。但是二維超聲多局限于盆底矢狀切面成像研究，無(wú)法獲得完整的盆膈裂孔圖像。

3評(píng)價(jià)女性盆底功能的新技術(shù)

3.1實(shí)時(shí)三維超聲

實(shí)時(shí)三維超聲是對(duì)二維超聲圖像進(jìn)行連續(xù)采集和處理后同時(shí)顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面的盆底“類解剖”圖像，獲得更加穩(wěn)定與立體的圖像，可以觀察肛提肌裂孔大小、形態(tài)以及裂孔內(nèi)盆底器官有無(wú)脫垂和肛提肌有無(wú)撕裂等。2008年Thyer等[16]研究認(rèn)為肛提肌的彈性決定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的彈性，所以應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲檢測(cè)盆膈裂孔和肛提肌可以評(píng)價(jià)盆底的形態(tài)和功能。Stein等[17]應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲觀察發(fā)現(xiàn)盆膈裂孔的大小與POP嚴(yán)重程度相關(guān)，盆膈裂孔的直徑越大脫垂越嚴(yán)重，肛提肌的彈性越差。Albrich等[18]報(bào)道，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查陰道分娩組產(chǎn)后的肛提肌裂孔各徑線均大于剖宮產(chǎn)組，約有39.5%患者發(fā)生肛提肌損傷。劉芬等人[19]研究發(fā)現(xiàn)，自然分娩女性產(chǎn)后的盆底肌力值明顯低于剖宮產(chǎn)女性。淦亞萍等[20]認(rèn)為應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲可以及時(shí)檢測(cè)產(chǎn)后肛提肌損傷、早期診斷PFD及指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)治療。由此可見(jiàn)，實(shí)時(shí)三維超聲可以較準(zhǔn)確地檢測(cè)盆膈裂孔大小和肛提肌的形態(tài)和厚度，評(píng)價(jià)患者盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能的變化，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)

恥骨直腸肌是肛提肌的重要組成部分，它是承托、維持盆腔器官在正常位置的主要結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)超聲可以評(píng)價(jià)恥骨直腸肌的撕脫和斷裂，但是不能直接評(píng)價(jià)它的硬度、彈性等生物學(xué)特征。如何準(zhǔn)確、快速地量化評(píng)估單個(gè)肌肉的力量非常必要，肌肉硬度與主動(dòng)或被動(dòng)肌肉力量呈正相關(guān)，因此檢測(cè)肌肉硬度變化可評(píng)估肌肉力量的改變。二維超聲可以獲得肌肉厚度、長(zhǎng)度、截面積、羽狀角等形態(tài)學(xué)參數(shù)[21]，可用來(lái)評(píng)估肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)及關(guān)節(jié)等病變，指導(dǎo)康復(fù)診療。但二維超聲無(wú)法獲得肌肉的機(jī)械力學(xué)數(shù)據(jù)，其各向異性偽像也限制它的應(yīng)用[22]。目前，肌電圖（EMG）和肌肉骨骼模型常用于量化評(píng)估單個(gè)肌肉的力量。雖然EMG可用來(lái)量化評(píng)估神經(jīng)驅(qū)動(dòng)肌肉的過(guò)程[23]，但有諸多因素可限制EMG準(zhǔn)確評(píng)估單個(gè)肌肉的力量。各種肌肉骨骼模型[24]也被用來(lái)評(píng)估單個(gè)肌肉力量，因缺乏驗(yàn)證肌肉力量的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，目前尚不能確定其有效性。因此，評(píng)估單個(gè)肌肉的力量仍是生物力學(xué)的主要挑戰(zhàn)之一。

生物組織的硬度、彈性信息對(duì)于疾病判斷具有重要價(jià)值，臨床上的觸診有一定的主觀性及限制性，X射線、CT、MRI、二維超聲仍無(wú)法對(duì)生物組織的彈性進(jìn)行測(cè)量。1991年Ophir等[25]使用超聲彈性成像檢測(cè)生物組織的彈性系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)組織硬度。1998年Sarvazyan等[26]提出實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE），它克服了傳統(tǒng)靜態(tài)或準(zhǔn)靜態(tài)超聲彈性成像時(shí)需探頭施壓、頻率等各種因素影響，獲得生物組織（病變）硬度的彈性模量的絕對(duì)值，即楊氏模量。楊氏模量數(shù)值越大表明剪切波速度越快，生物組織（病變）的硬度越大。由于SWE技術(shù)具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、肝臟、腎臟、前列腺及血管等疾病的評(píng)估及診斷[27～28]。

SWE在骨骼肌肉系統(tǒng)的應(yīng)用尚處初步階段，主要用于量化評(píng)估單個(gè)肌肉硬度變化。Nordez等[29]對(duì)6名健康成人的肱二頭肌同時(shí)采用EMG和SWE檢查，顯示楊氏模量數(shù)值與肌電活動(dòng)水平間存在線性關(guān)系，可用來(lái)反映肌肉力量。Lee等[30]對(duì)8例腦癱患者采用SWE測(cè)量雙側(cè)內(nèi)側(cè)腓腸肌和脛骨前肌的剪切波速度，結(jié)果顯示癥狀重的患肢肌肉硬度明顯增加。國(guó)內(nèi)學(xué)者[31]應(yīng)用SWE分別在靜息和最大收縮狀態(tài)下測(cè)量產(chǎn)后1～6年初產(chǎn)婦的恥骨直腸肌楊氏模量，結(jié)果認(rèn)為SWE可以定量評(píng)估恥骨直腸肌的彈性功能。另外，SWE可對(duì)盆底肌的生物力學(xué)特性進(jìn)行定量評(píng)估，并且與臨床現(xiàn)有的盆底脫垂分級(jí)結(jié)果有高度相關(guān)性[32]。研究表明恥骨直腸肌在收縮前后彈性發(fā)生改變，SWE可評(píng)價(jià)恥骨直腸肌收縮功能[33]，用于測(cè)量女性恥骨直腸肌楊氏模量具有較好的可重復(fù)性[34]。劉娟等人[35]應(yīng)用SWE分別在靜息和最大收縮狀態(tài)下測(cè)量不同分娩方式產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦的恥骨直腸肌楊氏模量，研究表明SWE對(duì)評(píng)估產(chǎn)婦恥骨直腸肌彈性具有較好的可行性。由此可見(jiàn)，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像可以定量評(píng)估產(chǎn)后女性恥骨直腸肌彈性，指導(dǎo)臨床對(duì)彈性減低者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，并對(duì)治療后彈性恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，有效減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

4展望

綜上所述，盆底三維超聲和SWE是評(píng)估盆底解剖和功能的重要手段，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地?zé)o創(chuàng)評(píng)價(jià)產(chǎn)后女性盆底功能，為早期診斷盆底功能障礙，指導(dǎo)臨床及早進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，改善盆底肌力，評(píng)估盆底康復(fù)效果，減少早期PFD的發(fā)生提供新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、理論指導(dǎo)和臨床思維。目前PFD的超聲診斷技術(shù)還在不斷探索中，新技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用為盆底疾病的診斷提供多角度的客觀數(shù)據(jù)。由于盆底特殊的解剖位置及精細(xì)結(jié)構(gòu)，超聲成像朝精確診斷發(fā)展尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Thibault-Gagnon S，Yusuf S，Langer S，et al.Do women notice the impact of childbirth-related levator trauma on pelvic floor and sexual function？Resuhs of an observational ultrasound study[J].Int Urogynecol J，2014，25（10）：1389-1398.

[2]朱蘭，郎景和.女性盆底學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：58-59.

[3]Zhu L，Lang J，Liu C，et al.The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China[J].Menopause，2009，16（4）：831-836.

[4]DeLancey JO.Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol，1992，166（6 Pt 1）：1717-1728.

[5]DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：thehammockhypothesis [J].Am J Obstet Gynecol，1994，170（6）：1713-1723.

[6]DeLaneey JO，Morgan DM，F(xiàn)enner DE，et al.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt 1）：295-302.

[7]Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolaps [J].BJOG，2008，115（8）：979-984.

[8]Strini T， Bukavi D，Roje D， et al.Epidemiology of pelvic floor disorder between urban and rural female inhabitants[J].Coll Antropol，2007，31（2）：483-487.

[9]Freeman RM.Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction？[J].BJOG，2013，120（2）：137-140.

[10]Van Delft K，Thakar R，Sultan AH，et al.Levator ani muscle avulsion during childbirth：a risk prediction model[J].BJOG，2014，121（9）：1155-1163.

[11]Van Delft K，Sultan AH，Thakar R，et al.The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction[J].BJOG，2014，121（9）：1164-1171.

[12]Pizzoferrato AC，F(xiàn)auconnier A，Bader G.Value of ultrasonographic measurement of bladder neck mobility in the management of female stress urinary incontinence[J].Gynecolk ObstetFertil，2011，39（1）：42-48.

[13]van Veelen A Schweitzer K，van der Vaart H.Ultrasound Assessment of Urethral Support in Women With Stress Urinary Incontinence During and After First Pregnancy[J].Obster Gynecol，2014，124（2 Pt 1）：249-256.

[14]White RD，McQuown D，Mcarthy TA，et al.Real-time? ultrasonography in the evaluation of urinary stress incontinencs[J].Am J Gynecol，1980，138（2）：235-237.

[15]Alvarez-Navarro M，Murata C，Hernandez-Estrada AI.Utility of transperineal ultrasound in stress urinary incontinence diagnosis[J].Ginecol Obstet Mex，2014，82（1）：32-42.

[16]Thyer I，Shek C，Dietz HP.New imaging method for assessing pelvic floor biomechanics[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（2）：201-205.

[17]Stein TA，Kaur G，Summers A，et al.Comparison of bony dimensions at the level of the pelvic floor in women with and without pelvic organ prolapsed [J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（3）：241-245.

[18]Albrich SB，Laterza RM，Skala C，et al.Impact of mode of delivery on levator morphology：a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period[J].BJOG，2012，119（1）：51-60.

[19]劉芬，陳敦金.妊娠及分娩對(duì)盆底肌力的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（2）：148-150.

[20]淦亞萍，張曉薇，湯佩玲，等.不同分娩方式對(duì)生殖裂孔形態(tài)和肛提肌功能的影響[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，39（2）：36-40.

[21]Hoang P，Saboisky JP，Gandevia SC，et al.Passive mechanical properties of gastrocnemius in people with multiple sclerosis[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2009， 24（3）：291-298.

[22]Botar JC，Vasilescu D，Damian L，et al.Musculoskeletal sonoelastography.Pictorial essay[J].Med Ultrason，2012，14（3）：239-245.

[23]Ishii T，Narita N.Endo H.Evaluation of jaw and neck muscle activities while chewing using EMG-EMG transfer function and EMG-EMG coherence function analyses in healthy subjects[J].Physiol Behav，2016，160：35-42.

[24]Erdemir A，McLean S，Herzog W，et al.Model-based estimation of muscle forces exerted during movements[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2007，22（2）：131-154.

[25]Ophir J，Alam SK，Garra B，et al.Elastoglaphy：imaging the elastic properties of soft tissues with ultrasound[J].Med Ultrasonics，2002，29（4）：155.

[26]Sarvazyan AP，Rudenko OV，Swanson SD，et al.Shear wave elasticity imaging：A new ultrasonic technology of medical diagnostic[J].Ultrasound Med Biol，1998，24（9）：1419-1435.

[27]Cosgrove D，Piscaglia F，Bamber J，et al.EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography.Part2：clinical applications[J].Ultraschall Med，2013，34（3）：238-253.

[28]Garrard JW，Ramnarine K.Shear-wave elastography in carotid plaques：comparison with grayscale median and histological assessment in an interesting case[J].Ultraschall Med， 2014，35（1）：1-3.

[29]Nordez A，Hug F.Muscle shear elastic modulus measured using supersonic shear imaging is highly related to muscle activity level[J].Physiol，2010，108（5）：1389-1394.

[30]Lee SS，Gaebler-Spira D，Zhang LQ，et al.Use of shear wave ultrasound elastography to quantify muscle properties in cerebral palsy[J].Clin Biomech （Bristol， Avon），2016， 31：20-28.

[31]王瑾，王慧芳，陳華，等.實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量女性恥骨直腸肌楊氏模量值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，32（4）：586-589.

[32]王帥，李靈，練莉，等.基于超聲彈性成像的女性盆底肌肉定量評(píng)估方法[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2017， 36（4）：401-409.

[33]牛旺，史鐵梅，張?jiān)?剪切波彈性成像技術(shù)定量評(píng)估盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌功能[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（2）：270-273.

[34]王玥，曲俠，余穎，等.女性恥骨直腸肌實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的可重復(fù)性研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，46（4）：360-362.

[35]劉娟，周愛(ài)云.剪切波彈性成像評(píng)估分娩方式對(duì)恥骨直腸肌彈性的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2018，26（2）：126-129.

（收稿日期：2018-09-20修回日期：2018-10-15）

（編輯：潘明志）