SWOT分析在新型慢性阻塞性肺疾病管理模式中的應(yīng)用

劉 群，黃 康，廖婧延，陳 川，李鵬勝廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 507；南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 580；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）到2020年將躍居全球疾病死亡原因第3位，我國COPD患病率為8.2%，其中輕中度患者占70.3%[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)因COPD產(chǎn)生的費用占到家庭人均收入的40%[2]，COPD給患者及患者家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。目前我國COPD整合照護模式尚未建立，患者自我管理水平低，但隨著患者自我管理的重要性日益顯著，患者新型自我管理模式的建立與完善對患者病情的管理至關(guān)重要。本文通過文獻分析并結(jié)合COPD自我管理模式的內(nèi)涵及管理要求，從優(yōu)勢、劣勢、機遇、威脅方面入手，對COPD自我管理新型模式進行SWOT分析，以期為形成我國COPD患者疾病管理模式提供研究基礎(chǔ)。

1 COPD患者自我管理模式概況

1.1 COPD自我管理模式定義

“自我管理”最早于20世紀(jì)70年代提出[3]。慢性病患者自我管理模式是指通過提供各種自我管理支持的手段，由慢性病患者自己承擔(dān)一定的治療性和預(yù)防性保健任務(wù)，達到防病治病的一種慢性病管理模式[4]。Julite等[5]將自我管理模式歸結(jié)為3個目標(biāo)：疾病管理、角色管理和情緒管理。通過各種媒介的宣傳，建立適應(yīng)中國人群，并讓慢性病患者自身主動參與衛(wèi)生保健服務(wù)，以幫助患者改善健康狀況和癥狀的模式和方法[6]。

1.2 COPD自我管理模式發(fā)展現(xiàn)況

隨著研究證明COPD患者自我管理可以有效減少急性加重次數(shù)，降低再次入院率[7]，同時發(fā)達國家的成功經(jīng)驗使得我國開始重視對自我管理模式的研究和實踐工作。目前國內(nèi)對于該模式的研究集中在糖尿病、高血壓和精神類疾病和癌性疼痛控制等領(lǐng)域，開展形式主要是嘗試在健康教育中增加自我管理技能的培訓(xùn)，但規(guī)模相對較小，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)性[8]。

我國學(xué)者首次引進CDSMP，進行相關(guān)疾病的隨機對照試驗，包括對COPD自我管理項目的療效研究[9-10]。近十年來，關(guān)于COPD自我管理效果的相關(guān)研究逐步增多[11-12]，其結(jié)果表明，自我管理是一種較好的杜區(qū)保健服務(wù)模式，適合中國人群，參與者自我管理能力和健康狀態(tài)顯著提高。目前自我管理模式也逐漸由以醫(yī)護的健康教育為主導(dǎo)轉(zhuǎn)為以互聯(lián)網(wǎng)、微信等新型渠道為主導(dǎo)，患者能更快捷、方便的了解自我管理信息，掌握自我管理技能。

自我管理模式的應(yīng)用在我國有著廣闊的發(fā)展前景，但一方面由于我國城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)尚不完善，尤其以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療護理及延續(xù)性照護還處于摸索階段，慢性病患者得不到持續(xù)的健康服務(wù)[13]；另一方面，患者缺乏對自身管理的知識和經(jīng)驗，病情加重情況下只能選擇就醫(yī)；且患者多缺乏需要自我管理的意識，癥狀嚴(yán)重的患者受疾病的困擾，通常缺乏自我管理的信心，有些患者也因失去活動能力而沒有條件去維持自身的管理。

2 SWOT分析

2.1 優(yōu)勢

2.1.1 自我管理的核心是“以患者為中心” COPD患者自我管理模式堅持以患者的自身癥狀、運動、用藥、情緒及自我效能等管理，促使行為轉(zhuǎn)變，從而幫助患者能良好應(yīng)對疾病，管理疾病。同時自我管理也要求給患者提供個性化方案，強調(diào)了模式的靈活性。

2.1.2 分級診療等制度支持 分級診療要求合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，同時要求提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，以慢性病分級診療為突破口。加強COPD患者與基層社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)系是促使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提升的關(guān)鍵，也對COPD患者進行有效自我管理具有指導(dǎo)意義。根據(jù)COPD嚴(yán)重度分級，一些輕癥患者可以在基層醫(yī)院治療，就近得到醫(yī)護人員的自我管理指導(dǎo)，加強疾病的早期干預(yù)及治療，并提升患者應(yīng)對疾病的信心[14]。

2.1.3 自我管理的實施過程提高患者的依從性 自我管理模式重點在于干預(yù)者能夠正確地引導(dǎo)患者，使患者能主動參與并發(fā)生行為的改變，實施過程實質(zhì)上是無人監(jiān)督的鍛煉過程，預(yù)期結(jié)果是在制定自我管理的總目標(biāo)和良好的動機驅(qū)使下才有可能達到的。因此，自我管理的過程也能提高患者的依從性，讓患者逐漸意識到自我管理的重要性并提升到規(guī)律行為改變的層次當(dāng)中。

2.1.4 醫(yī)療團隊的支持與肯定 醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，COPD被證實是一種可以預(yù)防及治療的疾病，除了藥物干預(yù)以外的非藥物治療方法也越來越受到醫(yī)療人員的認(rèn)可。出院后，患者被叮囑繼續(xù)藥物治療，營養(yǎng)支持及合理的運動鍛煉等，這有利于幫助患者樹立主動管理的意識。

2.1.5 不受區(qū)域限制，自我管理成本相對較低 自我管理主要立足于家庭，相比于住院或者處于公共場所中，患者在自己熟悉的環(huán)境中，其情緒波動更不容易受影響。因此患者在進行自我管理的過程中因地制宜，選擇在家中進行管理或者就近社區(qū)醫(yī)院接受醫(yī)生的指導(dǎo)，能幫助患者更好地應(yīng)對疾病。相比于儀器檢查，特殊藥物治療，自我管理所花費的成本也要低得多。

2.2 劣勢

2.2.1 社區(qū)篩查條件受限，患者病情評估落實不到位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以近距離觀察、接觸、隨訪患者，然而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也存在一些局限，如：工作人員配置不足、缺乏對自我管理知識及技能的了解、可能未接受相關(guān)的慢性病管理培訓(xùn)等，這將導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院難以評估患者的病情；另外，社區(qū)健康檔案建設(shè)不完善，難以保證COPD患者的自我管理延續(xù)性，阻礙自我管理模式的實施。

2.2.2 患者缺乏對疾病的認(rèn)知及必要的管理技能相關(guān)調(diào)查顯示廣大人群甚至早期COPD患者對COPD及其危害缺乏認(rèn)識，一旦發(fā)病，不知該如何應(yīng)對，更無法使用正確的自我管理技巧[15-16]；僅不足50%的患者聽說過COPD，認(rèn)知不足導(dǎo)致患者無法采取正確的應(yīng)對措施，患者自然難以接觸規(guī)范的自我管理模式。

2.2.3 患者隨病情嚴(yán)重多伴有合并癥，機體功能喪失導(dǎo)致自我管理能力下降 流行病學(xué)資料表明，COPD與心血管疾病、高血壓、糖尿病等常合并存在，這類患者往往要面臨合并癥癥狀加重的情況而非COPD本身。COPD患者需要自我管理，但機體功能的喪失提示其相關(guān)生活方式的喪失，往往影響其自我管理實施的延續(xù)性。

2.2.4 患者缺乏應(yīng)對疾病的信心，過分依賴醫(yī)療資源

COPD患者因疾病反復(fù)發(fā)作，遭受疾病帶來的痛苦，容易產(chǎn)生悲觀情緒，喪失應(yīng)對疾病的信心；而當(dāng)癥狀處于穩(wěn)定期，患者容易忽視病情的嚴(yán)重程度，病情再次加重時患者可能同樣缺乏信心去應(yīng)對疾病的發(fā)生。多數(shù)患者的癥狀加重會依賴于藥物治療或住院治療，自身缺乏如何應(yīng)對的意識。因此患者容易忽視這種非藥物治療的重要性，對自我管理干預(yù)的依從性不足。

2.3 機遇

2.3.1 “健康中國2020”政策要求 “健康中國2020”要求建立比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，降低患者發(fā)病率、實行老年人健康行動計劃，提高生活質(zhì)量。目前出臺的“健康中國2030”規(guī)劃綱要中要求要塑造自主自律的健康行為，包括合理膳食、控?zé)熃渚埔约按龠M心理健康；同時加強非醫(yī)療健康干預(yù)，推動體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式[17]。

2.3.2 其他慢性疾病自我管理模式的日趨完善可供借鑒 慢性病自我管理項目（CDSMP）于2001年首次引入我國并應(yīng)用到一些慢性疾病如糖尿病、高血壓等人群[18]，取得了明顯的成效。隨著COPD不斷受到重視，成功的自我管理理念同樣可以嘗試應(yīng)用于我國COPD人群，并總結(jié)出一套適合COPD患者的自我管理模式。

2.3.3 COPD患者自我管理的重要性日漸突出 完整的自我管理模式可以提高COPD患者的生活自理能力、呼吸困難癥狀預(yù)防及控制能力、急性加重的預(yù)防能力、與家人和親朋好友間的相處能力以及情緒自控能力，同時也能增加患者對疾病治療的信心。隨著人們對物質(zhì)文化需求的提升和健康問題的不斷凸顯，COPD患者對自身健康的要求也會不斷提高，他們不僅要意識到自我健康的重要性，更要了解如何促進自我健康的方法。

2.3.4 信息化互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展豐富自我管理模式的應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)的自我管理項目通過多重信息渠道的綜合應(yīng)用，為患者提供了生動、形象、可重復(fù)的自我管理相關(guān)知識和技能，是一種快速并能有效提升患者自我管理行為的干預(yù)方法[19]。電子病歷檔案逐步推廣并應(yīng)用于患者的隨訪當(dāng)中，對患者的生活狀況、疾病影響進行實時的反饋，有利于COPD患者自我管理控制，提高生活質(zhì)量[20]；遠程監(jiān)控技術(shù)的不斷發(fā)展，對老年COPD患者的日常生活、飲食等起到重要的作用。健康2030規(guī)劃中要求實現(xiàn)國家省市縣四級人口健康信息平臺互通互享，全面實現(xiàn)人口健康信息規(guī)范管理，這也為自我管理模式的應(yīng)用和發(fā)展提供了良好的政策機遇。

2.3.5 病友會有助于促進社交進步 COPD患者普遍存在一些特征，如：大多為中老年人群、缺乏溝通與協(xié)作、參與的社交圈減小、活動能力減弱等，以上特征嚴(yán)重影響到COPD患者的自我管理。而通過借鑒病友會、聯(lián)誼會等組織的發(fā)展模式，能夠幫助常見慢性病患者消除負(fù)面情緒，主動交流管理疾病的經(jīng)驗，提升應(yīng)對疾病的自信心[21]。因此，醫(yī)院等單位可通過組織病友會的方式，為COPD患者搭起溝通的橋梁，創(chuàng)造良好的交流環(huán)境，改善醫(yī)患關(guān)系，促進自我管理模式的形成。

2.4 威脅

2.4.1 整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚未建立 目前，社區(qū)慢性病管理模式作用性逐漸凸顯，然而社區(qū)醫(yī)護人員在分級診療中參與COPD管理的積極性不強，效率不高，分級診療對于患者自我管理模式的作用機制仍不明確[22]。

2.4.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均 流行病學(xué)顯示我國COPD患者多數(shù)來自農(nóng)村地區(qū)[23]，但城鄉(xiāng)醫(yī)療差距導(dǎo)致COPD患者難以享受到公平的醫(yī)療待遇，多數(shù)農(nóng)村患者就近選擇醫(yī)療質(zhì)量較差的衛(wèi)生站進行就醫(yī)，沒有肺功能檢查，缺乏醫(yī)生的合理指導(dǎo)，更難以獲得合適的治療藥物，這些都制約著醫(yī)療水平較低地區(qū)的患者進行良好的自我管理，影響自我管理模式的實施。

2.4.3 患者的健康意識不足 部分COPD患者癥狀穩(wěn)定時認(rèn)為有能力完全自理，甚至停止定期門診及用藥；部分患者由于經(jīng)濟條件、地理位置等因素可能放棄對疾病的后續(xù)治療。這些錯誤觀念都不利于患者病情的持續(xù)評估和自我管理模式的持續(xù)實施。

2.4.4 無法避免的危險因素 廣大農(nóng)村地區(qū)仍以生物質(zhì)燃料的使用為主并在短時間內(nèi)難以改變。這些都是COPD患者無法避免的危險因素。

3 基于SWOT分析的COPD自我管理模式發(fā)展策略

本研究綜合以上對COPD管理模式的SWOT分析提出，建立“政府—醫(yī)護—患者”一體化平臺，并通過“計劃—指導(dǎo)—實施—評估”4階段化分段實施的自我管理模式的管理策略。

3.1 政府的政策支持是強有力的基石

完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制是老年慢性病人群得到健康保障的基礎(chǔ)，在體制健全的環(huán)境下人人才能享有醫(yī)療保健。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范就要求建立城鄉(xiāng)居民健康檔案，進行健康監(jiān)督，將慢阻肺納入到慢性病基本防治疾病目錄，此舉能夠有效加強公眾對慢病管理的重視。

3.2 疾病的防治需要專業(yè)的醫(yī)護人員支撐

醫(yī)生的支持是COPD患者有效自我管理的有力保障，各高校應(yīng)培養(yǎng)多層次、全面的醫(yī)學(xué)人才和護理人才；同時，現(xiàn)有醫(yī)療隊伍也應(yīng)加強醫(yī)療技術(shù)水平，并提升與患者的溝通能力，社區(qū)基層醫(yī)生需不斷加強對COPD等慢性疾病的了解與治療方法。

3.3 完善的行動計劃是促使患者進行自我管理的關(guān)鍵

患者把握自身癥狀的嚴(yán)重程度有利于醫(yī)療人員能夠?qū)ΠY下藥，掌握自我管理的能力范圍；醫(yī)療人員也能夠利用現(xiàn)有信息為患者提供必要的幫助，如督促患者每日規(guī)律運動、提醒患者藥物的使用方法和劑量要求、指導(dǎo)患者定期體檢、幫助患者改正不良習(xí)慣及飲食注意事項等，以增強患者對待疾病的信心和自我照料的能力。

3.4 提出兼具規(guī)范化和個性化的自我管理模式

基于慢性病自我管理的理論并歸納總結(jié)，將自我管理模式分為以下4個階段：

3.4.1 制定行動計劃 （1）幫助制定自我管理的總目標(biāo)：如減少入院次數(shù)、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量等；（2）幫助制定自我管理的階段目標(biāo)：如每天吸氧量、每天運動量、定期肺功能檢查等；（3）幫助患者評估病情，了解患者最關(guān)心的問題。

3.4.2 教育指導(dǎo) （1）向患者講解自我管理的重要性，自我管理內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)、運動方法、呼吸技巧、飲食處方、氧療機使用方法、定期體檢內(nèi)容、環(huán)境管理、情緒管理等；（2）向患者發(fā)放《COPD自我管理手冊》，引導(dǎo)患者主動學(xué)習(xí)。

3.4.3 自我管理實施 （1）患者的自我管理（期間需要醫(yī)生的隨訪、家人及朋友的關(guān)心支持）；（2）對突發(fā)情況的應(yīng)對。

3.4.4 自我管理評估 （1）發(fā)放問卷：評估自我管理實施前后癥狀情況、自我管理、生活質(zhì)量等；（2）面對面交談：了解運動實施情況、用藥情況、情緒控制情況等；（3）總結(jié)存在的問題：改進自我管理的內(nèi)容。

4 小結(jié)

COPD患者有效的自我管理符合生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求，因此通過SWOT分析識別COPD患者自我管理模式應(yīng)用價值的內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢，以及外部的機會與威脅，促使患者有效地預(yù)防疾病和促進生命健康。