患者自主決定權(quán)之困境及其法治化路徑

鐘三宇 林 云

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與公共管理學(xué)院， 福建福州 350122； 2. 福州大學(xué)法學(xué)院， 福建福州 350116)

引言

患者自主決定權(quán)是一個(gè)老生常談的法律問題，時(shí)常被提起，又總是被遺忘，導(dǎo)致相關(guān)法律規(guī)定的滯后，由此引發(fā)的醫(yī)療事件時(shí)常出現(xiàn)在公眾視野中。早在2008年2月，北京市朝陽區(qū)人民法院立案受理的“丈夫拒簽字致孕婦死亡案”，經(jīng)審理認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此朝陽醫(yī)院不構(gòu)成侵權(quán)，在朝陽醫(yī)院同意補(bǔ)償10萬元的情況下，判決朝陽醫(yī)院支付孕婦家屬10萬元。[1]2017年，陜西榆林市第一醫(yī)院“8·31榆林產(chǎn)婦跳樓事件”[2]，更是在輿論上鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。在這些案例中，醫(yī)務(wù)人員由于沒有取得患者家屬的簽字同意而放棄手術(shù)治療，造成“一尸兩命”的后果。這樣的悲劇一再發(fā)生，是否是制度上的深層原因?qū)е碌模繛楹渭覍傧碛腥绱藱?quán)利，可以去決定患者能否進(jìn)行手術(shù)？而患者的自主決定權(quán)反而被忽視？在患者具有完全民事行為能力時(shí)能否對(duì)診療措施享有自主決定權(quán)；或者未喪失民事行為能力前，能否對(duì)將采取的診療措施進(jìn)行預(yù)先指示?2018年10月1日施行了《醫(yī)療糾紛防范和處理?xiàng)l例》首次規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷。尊重患者自主決定權(quán)是“以患者為中心”的應(yīng)有之意，有必要以患者自主決定權(quán)切入，探討“以患者為中心”的法律實(shí)現(xiàn)機(jī)制。對(duì)于患者自主決定權(quán)，諸多學(xué)界翹楚從手術(shù)簽字權(quán)、知情同意權(quán)、醫(yī)學(xué)倫理等不同角度進(jìn)行了探討[3]，提出相當(dāng)多具有前瞻性的觀點(diǎn)，但在制度完善層面卻收效甚微，這非常值得我們?nèi)ニ伎己脱芯俊Ｋ^“正本清源”，唯有從權(quán)利本源出發(fā)，從患者享有人格權(quán)，對(duì)自己身體、生命有關(guān)事項(xiàng)享有最高處分權(quán)的角度出發(fā)，以法治化路徑作為破解患者自主決定權(quán)困境之道。

一、患者自主決定權(quán)的理論詮釋

(一) 患者自主決定權(quán)的內(nèi)涵解析

患者自主決定權(quán)是指具有完全民事行為能力的患者就與自己的身體、生命有關(guān)的健康、安全相關(guān)的事項(xiàng)自己做決定的權(quán)利。[4]概言之，患者有權(quán)以自己的自由意志決定將要發(fā)生在自己身上的具有侵襲性醫(yī)療行為的可行與否。此概念肇始于美國紐約州，1914年卡多佐法官在一起醫(yī)療上訴案件中指出，每一個(gè)具有完全民事行為能力的成年人，均有對(duì)自己身體作醫(yī)療處置決定的權(quán)利，醫(yī)方進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)當(dāng)取得患者同意，如果未取得患者同意即進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，會(huì)構(gòu)成故意傷害罪，需對(duì)患者承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任。[5]就患者自主決定權(quán)而言，我國法律體系中尚未明確規(guī)定患者自主決定權(quán)，在醫(yī)療實(shí)踐中，通常是醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者特殊病情為患者提供多個(gè)醫(yī)療方案，由患者自主選擇最終實(shí)施的醫(yī)療方案。[6]

從患者自主決定權(quán)的權(quán)利內(nèi)涵上看，患者自主決定權(quán)是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，源于德國刑法理論的法益概念[7]，在引入我國法學(xué)研究領(lǐng)域后，經(jīng)過法哲學(xué)理論的改造和提升，已然成為衛(wèi)生法學(xué)理論研究的邏輯起點(diǎn)，其衍生的正當(dāng)生命法益理念，要求在對(duì)待個(gè)人生存權(quán)、健康權(quán)、生育權(quán)等基本權(quán)利保障時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予更大的尊重，賦予當(dāng)事人更大的自主決定權(quán)。

(二)患者自主決定權(quán)的正當(dāng)性基礎(chǔ)

《憲法》作為國家的根本法，規(guī)定國家要尊重和保障人權(quán)。保護(hù)患者的自主決定權(quán)是保障人權(quán)的重要體現(xiàn)，表明我國從根本法的層面肯定了患者的自主決定權(quán)?！睹穹倓t》第130條規(guī)定 ：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉。”確定了患者自主決定權(quán)的法律依據(jù)和制度基礎(chǔ)?；颊叩淖灾鳑Q定權(quán)是一種對(duì)世權(quán)，權(quán)利人有權(quán)主張自己所享有的民事權(quán)利，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，特別是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)時(shí)，患者所享有的自主決定權(quán)，是他人無法剝奪、阻礙的權(quán)利?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(以下稱《條例》)第33條[8]規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療行為前，需要同時(shí)取得患者及其近親屬的書面同意?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(以下稱《實(shí)施細(xì)則》)第62條[9]規(guī)定，在患者精神狀況正常，具有完全民事行為能力的情況下，應(yīng)向患者告知其醫(yī)療情況，有不宜告知患者的情況，也應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條[10]明晰了患者及其近親屬的同意權(quán)，其規(guī)則是保障患者知情權(quán)，并在患者知情的前提下，由患者自行行使同意權(quán)，但又規(guī)定了“不宜向患者說明的”由患者近親屬代為行使同意權(quán)。這些法律法規(guī)規(guī)定導(dǎo)致的后果是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)免于或減輕法律責(zé)任，往往在診療中要求患者和近親屬同時(shí)“同意”才實(shí)施診療行為。當(dāng)近親屬拒絕簽署“同意書”時(shí)，即便有患者的“同意書”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也會(huì)拒絕進(jìn)行重大診療行為，導(dǎo)致侵害患者自主決定權(quán)現(xiàn)象的發(fā)生。[11]現(xiàn)代醫(yī)療，隨著權(quán)利意識(shí)的覺醒，已從父權(quán)醫(yī)療模式向現(xiàn)代民主醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。[12]在現(xiàn)代民主醫(yī)療模式中，強(qiáng)調(diào)患者自主決定權(quán)，其目的不僅在于尊重人的尊嚴(yán)，更在于關(guān)注患者的自由意志價(jià)值觀判斷的權(quán)利。[13]正是在這樣的背景之下，2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛防范和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療中應(yīng)當(dāng)“以患者為中心”，加強(qiáng)“人文關(guān)懷”，這無疑為患者自主決定權(quán)的制度實(shí)現(xiàn)提供最強(qiáng)的支撐和制度正當(dāng)性。

(三) 患者自主決定權(quán)的必要性基礎(chǔ)

患者自主決定權(quán)的必要性源于其在醫(yī)療實(shí)踐中的雙重功能 ：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員采取診療行為需征得患者同意，從患者角度而言，這有利于保障患者的權(quán)益，患者有權(quán)通過了解自己的病情及治療方法，確?；颊咦灾餍?；第二，醫(yī)療活動(dòng)系復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性并存，若醫(yī)方未履行告知義務(wù)，需承擔(dān)侵犯患者的自主決定權(quán)的法律風(fēng)險(xiǎn)。[14]醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)告知患者診療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)，由患者自主決定是否接受該診療行為，如出現(xiàn)告知的損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可免于承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因此，保障與落實(shí)患者的自主決定權(quán)，既是對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)，亦是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益的保障，實(shí)踐中要求醫(yī)生對(duì)有關(guān)診療信息的權(quán)利說明到位，能從實(shí)質(zhì)上減少醫(yī)患之間的不均衡狀態(tài)。

侵襲性是醫(yī)療活動(dòng)最明顯的特性，醫(yī)務(wù)人員告知患者可能存在的后果，患者清楚醫(yī)務(wù)人員在自己身上進(jìn)行侵襲會(huì)有何種后果，并自主決定是否同意醫(yī)務(wù)人員的該醫(yī)療活動(dòng)。[15]在一定程度上，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者就相關(guān)后果如實(shí)交換意見后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分告知患者診療結(jié)果、方案與風(fēng)險(xiǎn)等信息，患者如果知情不同意，亦是在履行自主權(quán)，在厘定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任時(shí)，無需承擔(dān)侵犯患者權(quán)益的法律責(zé)任。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方未就診療行為的規(guī)范性和技術(shù)性進(jìn)行充分溝通，患者缺乏對(duì)自身病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、以及其他相關(guān)診療信息，難以做出合理又正確的決定，消極地影響患者的自主決定權(quán)，影響患者的健康情況，造成不必要的財(cái)產(chǎn)損失。因此，患者自主決定權(quán)的必要性基礎(chǔ)需著眼于患者利益最大化，醫(yī)患雙方需加強(qiáng)溝通,患者配合治療，醫(yī)方保障患者的自主決定權(quán)，減少醫(yī)療糾紛。

二、患者自主決定權(quán)的現(xiàn)實(shí)窘境

(一)下位法與上位法之間的沖突

《條例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)須取得患者同意的同時(shí)還應(yīng)取得患者的近親屬的同意并簽字。但《條例》第33條立法初心卻與《民法總則》第130條的立法精神相違背，《條例》第33條更強(qiáng)調(diào)的是近親屬的書面意見，而《民法總則》第130條強(qiáng)化的則是人作為個(gè)體所應(yīng)享有的民事權(quán)利，不受干擾的自主性。與此同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條也是將患者的意見放在首位，而后才考慮近親屬的意見，顯然，存在下位法與上位法相左的情況。首先，《條例》在《民法總則》與《侵權(quán)責(zé)任法》產(chǎn)生之前就制定了，從法律適用考量，新法優(yōu)于舊法，在患者自主決定權(quán)的行使過程中，理應(yīng)優(yōu)先考量《民法總則》與《侵權(quán)責(zé)任法》；其次，《條例》是行政法規(guī)，國家的基本法已經(jīng)對(duì)此作了相應(yīng)的新的明確規(guī)定，國家的行政法規(guī)作為下位法就應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出修改，以保證國家的下位法和上位法的一致性。

(二)患者自主決定權(quán)、患者近親屬代為同意權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)之間的沖突

首先，缺乏對(duì)權(quán)利本源的尊重?；颊咦灾鳑Q定權(quán)與患者近親屬代為同意權(quán)之間按照法律上代理的邏輯，代理人的代為同意權(quán)來自于被代理人，代為同意權(quán)不應(yīng)當(dāng)大于本權(quán)，代為同意權(quán)從屬于本權(quán)。榆林產(chǎn)婦事件中，孕婦入院之初書面授權(quán)其丈夫全權(quán)負(fù)責(zé)相關(guān)文書的簽署，丈夫作為產(chǎn)婦的代理人，有代為同意權(quán)，但醫(yī)院以未取得代理人的書面同意為由沒有進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)院忽視了意識(shí)清醒著的產(chǎn)婦本人的意見，是悲劇產(chǎn)生的根源。當(dāng)患者擁有完全民事行為能力和足夠的辨別能力時(shí)，首先需要尊重和保護(hù)的是患者的表意，其具有優(yōu)先價(jià)值。然而，醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻更加看重患者的代理人意見，沒有代理人的書面簽字，即便患者強(qiáng)烈要求治療也難以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意。

其次，醫(yī)療干涉權(quán)與患者自主決定權(quán)之間的兩權(quán)沖突。醫(yī)療干涉權(quán)與患者自主決定權(quán)矛盾沖突源于二者博弈過程中的相互限制，醫(yī)療干涉權(quán)是醫(yī)務(wù)人員在出現(xiàn)特殊情況下無需征得患者或其近親屬的同意對(duì)患者采取醫(yī)療行為，醫(yī)療干涉權(quán)是醫(yī)務(wù)人員的專屬特殊權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該權(quán)利的行使，會(huì)在某種程度上影響患者自主決定權(quán)。[16]醫(yī)療干涉權(quán)以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)，為患者決定最有利于患者權(quán)益的醫(yī)療活動(dòng)，患者讓與了自己的決定權(quán)，把本應(yīng)由自己決定的事情轉(zhuǎn)由醫(yī)務(wù)人員代替做決定。這種關(guān)系建立在醫(yī)患相互信任的基礎(chǔ)上，但在醫(yī)患關(guān)系緊張情況下，醫(yī)院的公益性不足，盈利性有余，醫(yī)患之間不信任程度滋生，醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為、過度醫(yī)療行為又加劇矛盾的程度，影響了醫(yī)療干涉權(quán)正當(dāng)性基礎(chǔ)。[17]此外，我國立法對(duì)醫(yī)療干涉權(quán)與患者自主決定權(quán)規(guī)定的滯后，使得兩者各自的邊界不明晰，我國尚未有系統(tǒng)的醫(yī)事法，遑論涉及患者自主決定權(quán)的詳盡規(guī)定。如何保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行使醫(yī)療干涉權(quán)時(shí)是合法的，如何防止患者自主決定權(quán)的不斷擴(kuò)張，如何讓權(quán)利的行使有益于患者的切身利益，成為醫(yī)療干涉權(quán)與患者自主決定權(quán)之間沖突的焦點(diǎn)。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中，如何分配醫(yī)療干涉權(quán)與患者自主決定權(quán)所帶來的責(zé)任[18]，造成二者之間的醫(yī)療與倫理的矛盾深化，尋求解決方案已是醫(yī)療實(shí)踐與司法審判化解矛盾的重要關(guān)注點(diǎn)。

(三)患者自主決定權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)的沖突

2010年12月，廣州華僑醫(yī)院產(chǎn)婦事件，使患者自主決定權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)的矛盾沖突彰顯出來。[19]該事件最主要的爭議焦點(diǎn)在于擁有優(yōu)先決定權(quán)的清醒著的孕婦不同意剖腹產(chǎn)手術(shù)，即患者的“知情不同意”，在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員取得患者家屬的同意簽字，行使了緊急救治權(quán)實(shí)施了手術(shù)，救下了產(chǎn)婦的性命。尊重患者的自主決定權(quán)是醫(yī)學(xué)人道主義的重要體現(xiàn)，然而，醫(yī)療活動(dòng)具有復(fù)雜性，常常遇有緊急狀況，需引入醫(yī)療緊急救治權(quán)，因此，便引發(fā)患者自主決定權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)沖突的窘境。

從醫(yī)療實(shí)踐中看，在手術(shù)治療之前征得患者或其近親屬的同意源自于醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，手術(shù)治療的結(jié)果密切關(guān)系著患者的生命健康利益，患者或其近親屬有權(quán)知曉并行使決定權(quán)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知情況。這一程序性設(shè)置，一方面是為了預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，同時(shí)在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方均有主張的依據(jù)；另一方面，是為防止出現(xiàn)手術(shù)治療之后的醫(yī)療費(fèi)用無人負(fù)擔(dān)的困境，因而近親屬的意見也往往變得重要。具有完全民事行為能力的患者，有權(quán)依照自己的意思表示行使民事權(quán)利，患者不同意醫(yī)務(wù)人員在自己身上實(shí)施手術(shù)行為，是患者對(duì)自己生命權(quán)與健康權(quán)的一種處分。[20]這種情況下，醫(yī)務(wù)人員的緊急救治權(quán)受到了阻礙，誠然，患者有知情權(quán)與自主決定權(quán)，但對(duì)于危重患者的搶救是醫(yī)德倫理不可或缺的一部分。人的生命只有一次，而患者自主決定權(quán)的權(quán)屬可以通過事后采取醫(yī)療解釋等行為補(bǔ)救，但錯(cuò)過緊急救治的后果則異常嚴(yán)重。保障患者的生命健康是緊急救治措施的目的，緊急救治行為中亦夾雜著醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理、法律規(guī)定和當(dāng)前社會(huì)文化意識(shí)等方面的強(qiáng)烈碰撞。

從法律上看，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條[21]《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條[22]與《條例》第31條[23]均鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施醫(yī)療緊急救治權(quán)；《條例》第33條第1款免除了醫(yī)務(wù)人員因緊急救治而造成的后果的責(zé)任。但是我國現(xiàn)行立法對(duì)患者自主決定權(quán)的規(guī)定相對(duì)缺乏，沒有明確的邊界來定義患者的自主決定權(quán)，更無法形成一套完整的體系來闡述患者的自主決定權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)相沖突而導(dǎo)致的侵害類型、法律后果等，導(dǎo)致我國出現(xiàn)患者近親屬的簽字同意權(quán)越過患者自主決定權(quán)，比患者的自主決定權(quán)更為有效。因而會(huì)出現(xiàn)“不簽字、不手術(shù)”的情況與醫(yī)務(wù)人員的緊急救治權(quán)之間相背離，讓處于人道主義的醫(yī)療緊急救治權(quán)缺乏可靠依據(jù)。因此，患者自主決定權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)的沖突有待相關(guān)法律進(jìn)行厘清。

三、患者自主決定權(quán)的法治化路徑

(一)確定患者自主決定權(quán)行使之原則

1. “充分尊重患者自主決定權(quán)”原則

身體健康是人們生產(chǎn)活動(dòng)的必要基礎(chǔ)，患者自主決定權(quán)作為人格權(quán)的一種，其行使主體為本人，且不可替代、不能讓與，患者有權(quán)自主決定實(shí)施在自己身上的醫(yī)療活動(dòng)的可行性與否。[24]確立“充分尊重患者自主決定權(quán)”原則，一是在一些特殊的情形下，有辨別能力的患者堅(jiān)持拒絕治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)行使醫(yī)療干涉權(quán)，以“生命優(yōu)先”的原則對(duì)患者進(jìn)行緊急救助。[25]二是患者因宗教信仰或生活方式的不同而明確拒絕相關(guān)診療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要尊重患者的選擇。

2. “最有利于患者”原則

“最有利于患者”是英美法系國家提出的一般原則，當(dāng)近親屬代為同意權(quán)、醫(yī)療干涉權(quán)與醫(yī)療緊急救治權(quán)之間出現(xiàn)沖突時(shí)的處理指導(dǎo)原則。[26]醫(yī)務(wù)人員的本職工作就是治病救人，當(dāng)其在履行本職工作時(shí)，以“最有利于患者”原則為患者利益考慮，當(dāng)以“充分尊重患者自主決定權(quán)”原則為指導(dǎo)，有可能使患者因未得到救治而失去生命的情況發(fā)生時(shí)，生命的無上地位和尊重患者的自我決定權(quán)沖突碰撞，此時(shí)因時(shí)間的緊迫與道德的召喚，以“最有利于患者”原則對(duì)患者進(jìn)行救治，那么則不能再要求其承擔(dān)后果。[127]

(二) 完善醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的功能

最初我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，是為了核驗(yàn)臨床試驗(yàn)方案及附件是否符合道德要求，并為公眾提供保證，確保受試者的健康、安全和權(quán)益受到保護(hù)。[28]后因醫(yī)患矛盾的升級(jí)而使醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的功能進(jìn)一步升級(jí)，我國法律制度尚缺乏關(guān)于患者自主決定權(quán)的性質(zhì)及其衡量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，完善醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的功能亟待學(xué)界探討?；颊咦灾鳑Q定權(quán)時(shí)常涉及道德倫理，因此，可以在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度的基礎(chǔ)上增設(shè)評(píng)估體系，以完善患者自主決定權(quán)行使的合理性。評(píng)估體系由專家組成認(rèn)定會(huì)成員，專家認(rèn)定會(huì)從屬于醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，由專家組成員依照程序?qū)︶t(yī)療情況是否屬于“特殊情形”、患者的自主決定能力是否正常等情況進(jìn)行認(rèn)定，采取程序公開透明的方式，以增加患者的安全感，降低醫(yī)患關(guān)系的緊張程度。

(三)建立預(yù)先醫(yī)療指示制度

預(yù)先醫(yī)療指示又被稱為生前預(yù)囑，是指患者在尚有完整的辨別能力時(shí)提前對(duì)將來如果喪失決定能力時(shí)要接受何種治療方式所做的預(yù)決定。[29]我國對(duì)于預(yù)先醫(yī)療指示制度的相關(guān)問題還未進(jìn)行系統(tǒng)立法，從法理層面上看，預(yù)先醫(yī)療指示制度彰顯了價(jià)值位階原則的人性面，每個(gè)具有完全民事行為能力的成年人，由其真實(shí)意思表示所作的決定應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?；從社?huì)學(xué)角度上看，推動(dòng)建立預(yù)先醫(yī)療指示制度，在一定程度上是必要的且急切的[30]；從立法形勢中看，預(yù)先醫(yī)療指示制度的構(gòu)建，是現(xiàn)今中國老齡化日益凸顯的社會(huì)背景下，患者自主決定權(quán)制度需求的直接反映。首先，患者行使預(yù)先指示權(quán)包括兩種情形 ：一是指示他人在自己喪失決定能力時(shí)替代自己行使決定權(quán)，二是患者直接事先對(duì)將來可能發(fā)生的診療風(fēng)險(xiǎn)做出選擇，這體現(xiàn)了對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重。其次，患者在行使預(yù)先指示權(quán)時(shí)，不僅要求患者本人具有辨別能力，而且代理人也要具有一定的辨別能力。建立預(yù)先醫(yī)療指示制度能有效限制權(quán)利的濫用或怠于行使權(quán)利，患者通過預(yù)先醫(yī)療指示制度所選擇的治療計(jì)劃或方案，由代理人應(yīng)當(dāng)按照有利于患者利益的原則，選擇最佳方案或者最接近患者本意的診療方案。但若患者濫用醫(yī)療指示制度，相關(guān)的預(yù)先醫(yī)療指示內(nèi)容違反法律或醫(yī)療職業(yè)道德，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在必要時(shí)可以進(jìn)行干預(yù)。

(四)適當(dāng)擴(kuò)大“緊急情況”醫(yī)療干涉權(quán)的范圍及行使方式

《侵權(quán)責(zé)任法》第56條、《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人緊急情況醫(yī)療干涉權(quán)的行使。該制度規(guī)定主要包括如下內(nèi)容 ：一是出現(xiàn)“緊急情況”，但僅列舉“搶救生命垂危的患者”一種緊急情況；二是不能取得患者近親屬意見；三是行使醫(yī)療干涉權(quán)的主體限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人。在出現(xiàn)法律規(guī)定的“緊急情況”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施導(dǎo)致患者損害的，患者有權(quán)請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，當(dāng)患者無法行使自主決定權(quán)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)予啟動(dòng)醫(yī)療干涉權(quán)預(yù)案，主動(dòng)聯(lián)系患者近親屬并征求其意見，但不管患者近親屬意見如何，其“患者利益最大化”原則，應(yīng)當(dāng)先行對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施。但是，我國對(duì)患者“緊急情況”的解釋過于單一，且醫(yī)療干涉權(quán)的行使主體規(guī)定過于籠統(tǒng)。因此，建議采取如下措施完善醫(yī)療干涉權(quán)的范圍及行使方式 ：一是對(duì)“緊急情況”進(jìn)一步進(jìn)行列舉，以確保在具體的醫(yī)療過程中對(duì)于不同的情況可以采取類推的方式作出啟動(dòng)或者不啟動(dòng)醫(yī)療干涉權(quán)的決定[31]；二是考慮患者及其近親屬的意見時(shí)，對(duì)一些顯然不利于患者的不符合常理的選擇決定則可予以排除，防止家屬為了互相推脫逃避責(zé)任而對(duì)患者本人的生命作出極其不負(fù)責(zé)任的決定；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)責(zé)任人在行使醫(yī)療干涉權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見，由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)行使醫(yī)療干涉權(quán)是否符合“緊急情況”、是否侵害“患者自主決定權(quán)”、是否符合“患者利益最大化原則”等方面進(jìn)行判斷，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人決定是否行使醫(yī)療干涉權(quán)的倫理支撐。

四、結(jié)語

社會(huì)醫(yī)療水平在進(jìn)步，但悲劇卻在不斷重復(fù)，榆林產(chǎn)婦的悲劇無疑是繼肖志軍拒簽案事件之后，為法制建設(shè)敲響的又一大警鐘。當(dāng)前對(duì)于患者自主決定權(quán)的保護(hù)，不管是在法律制度層面還是在權(quán)利的救濟(jì)保障層面，都依然存在不同程度的問題。2006年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)布《醫(yī)療上代作決定及預(yù)前指示》，對(duì)預(yù)前指示適用的種種狀況進(jìn)行論述，分析預(yù)前指示的有關(guān)建議，從而強(qiáng)化患者自主決定權(quán)的法律依據(jù)。2016年，我國臺(tái)灣地區(qū)通過《病人自主權(quán)利法》，成為亞洲地區(qū)第一部明確病人自主決定權(quán)的法律，其中明晰了緊急救治權(quán)、預(yù)先醫(yī)療權(quán)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者自主決定權(quán)的保障，其立法目的在于推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧化，尊重患者自主決定權(quán)。作為借鑒，國內(nèi)的相關(guān)制度應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)適和變革，適宜以正當(dāng)生命法益理念作為制度重構(gòu)的邏輯起點(diǎn)，在對(duì)待個(gè)人生存權(quán)、健康權(quán)、生育權(quán)等基本權(quán)利保障方面，著重強(qiáng)調(diào)對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重，從患者本身利益出發(fā)，加強(qiáng)確認(rèn)和保護(hù)患者自主決定權(quán)。首先，通過完善現(xiàn)有法律，界定患者自主決定權(quán)，修正現(xiàn)有模糊狀態(tài)，并對(duì)患者自主決定權(quán)與近親屬代為同意權(quán)、醫(yī)療緊急救治權(quán)以及醫(yī)療干涉權(quán)之間的權(quán)利界限進(jìn)行厘清。其次，加快關(guān)于患者自主決定權(quán)的立法步伐。依據(jù)《民法總則》第130條的概括性規(guī)定，患者自主決定權(quán)屬于人格權(quán)的一種，在我國民法典制定的背景中，人格權(quán)是重要的權(quán)利屬性，將患者自主決定權(quán)引入人格權(quán)的立法進(jìn)程，為患者自主決定權(quán)的單獨(dú)立法提供法律依據(jù)。希望能隨著相關(guān)立法的不斷完善和人們的法律意識(shí)的增強(qiáng)，逐步完善關(guān)于患者自主決定權(quán)的問題探討，讓悲劇不再繼續(xù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)人民的幸福感。

注釋 ：

[1] 北京朝陽一產(chǎn)婦李麗云被丈夫肖志軍送到醫(yī)院，醫(yī)生在診療時(shí)發(fā)現(xiàn)其因?yàn)殡y產(chǎn)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中包括心肺衰竭，要求產(chǎn)婦立即進(jìn)行手術(shù)，但其丈夫卻堅(jiān)決不同意簽署手術(shù)同意書，并在手術(shù)通知單上寫道 ：“堅(jiān)持用藥治療，堅(jiān)持不做剖腹產(chǎn)手術(shù)，后果自負(fù)?！痹趫鲠t(yī)務(wù)人員在歷時(shí)3個(gè)小時(shí)的搶救過程中，一邊試圖聯(lián)系孕婦的其他家屬，一邊向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，但得到的卻是“如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)”的指示。于是，在幾位醫(yī)生的輪番心肺復(fù)蘇下，22歲的產(chǎn)婦最終還是搶救無效，離開人世。詳見 ：北京市朝陽區(qū)人民法院(2008)朝民初字第06072號(hào)民事判決。

[2] 2017年8月31日，陜西省榆林市一孕婦從醫(yī)院婦產(chǎn)科5樓跳樓身亡，事后醫(yī)院聲明，是因?yàn)榧覍倬芙^剖腹產(chǎn)才跳樓身亡，但產(chǎn)婦的丈夫卻否認(rèn)了醫(yī)院的說法，稱其曾先后兩次同意剖腹產(chǎn)，而醫(yī)院則說“快要生了，不用剖腹產(chǎn)”，此事引發(fā)了社會(huì)各界廣泛關(guān)注。雙方各執(zhí)一詞，事件成“羅生門”。

[3] 孫慕義 ：《醫(yī)法大法學(xué)》，成都:西南交通大學(xué)出版社，1999年，第46頁。

[4] 楊立新、劉召成 ：《論作為抽象人格權(quán)的自我決定權(quán)》，《學(xué)?！?010年第5期。

[5] Sherwin S，“A Relational Approach to Autonomy in Health Care”，in S.Sherwin ( ed.) ，ThePoliticsofWomen’sHealth:ExploringAgencyandAutonomy，Philadelphia: Temple University Press，1998，pp.19-47.

[6] 喬 榮 ：《從榆林產(chǎn)婦跳樓事件看患者的自主決定權(quán)》，《中國衛(wèi)生法制》2018年第6期。

[7] Onora O’Neill ：《知情同意 ：從紐倫堡到赫爾辛基》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)2006年第11期。

[8] 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定 ：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬及關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！?/p>

[9] 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定 ：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！?/p>

[10] 《侵權(quán)責(zé)任法》第 55 條規(guī)定 ：“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書面同意; 不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！?/p>

[11] 鄢 超、尹 口 ：《醫(yī)院履行術(shù)前告知義務(wù)的幾點(diǎn)啟示》，《中華醫(yī)院管理雜志》2011年第4期。

[12] 杜政治 ：《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探新》，鄭州: 河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000年，第 213頁。

[13] 張 娟 ：《患者自主權(quán) ：內(nèi)涵、困境及突破》，《福建論壇》(人文社會(huì)科學(xué)版)2018年第3頁。

[14] 熊靜文 ：《患者自主決定權(quán)實(shí)現(xiàn)中的情感預(yù)測——基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析》,《中國衛(wèi)生法制》2019年第1期。

[15] 周 瑤、何旭昭 ：《患者自主權(quán)行使及其限制》，《理論觀察》2015年第3期。

[16] 汪麗清 ：《醫(yī)療干涉權(quán)的法理分析》，《中國衛(wèi)生法制》2012年第2期。

[17] 張維帥、尹 梅 ：《論醫(yī)療干涉權(quán)與知情同意權(quán)的沖突》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2013年第5期。

[18] 張 雪、孫福川 ：《生命權(quán)、知情同意權(quán)和特殊醫(yī)療干涉權(quán)的沖突及衡平》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2009年第2期。

[19] 2010年12月，一名產(chǎn)婦在廣州華僑醫(yī)院被醫(yī)生癥斷為 ：胎盤早剝癥狀，必須馬上進(jìn)行手術(shù)分娩，產(chǎn)婦的丈夫在聽取醫(yī)生描述孕婦的狀況和個(gè)中利害后，同意簽署手術(shù)同意書，但產(chǎn)婦卻不同意簽署，堅(jiān)決要順產(chǎn)。最終，醫(yī)生經(jīng)過特殊批準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行手術(shù)，保住了產(chǎn)婦的性命。

[20] 劉召成 ：《民事權(quán)利的雙重屬性:人格權(quán)權(quán)利地位的法理證成》，《政治與法律》2016年第3期。

[21] 《侵權(quán)責(zé)任法》第 56條規(guī)定 ：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！?/p>

[22] 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定 ：“對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。”

[23] 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定 ：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。”

[24] 陳樹鵬、石慶紅 ：《關(guān)于患者人格權(quán)保護(hù)的幾點(diǎn)思考》，《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2018年第3期。

[25] 劉子平 ：《術(shù)前簽字制度的法律思考》，《群文天地》2012年第14期。

[26] 毛夢丹 ：《淺析患者的醫(yī)療同意簽字權(quán)》，《中醫(yī)藥管理雜志》2012年第5期。

[27] 阿依加馬麗·蘇皮、阿克白·加米力 ：《論患者知情同意權(quán)》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第13期。

[28] 李志光、梁寧霞、張馥敏、趙 俊 ：《醫(yī)學(xué)委員會(huì)的發(fā)展歷程、特點(diǎn)及思考》，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第4期。

[29] ACT Health，Mental Health Policy Unit，OptionsPaper:ReviewoftheAustralianCapitalTerritoryMentalHealth(TreatmentandCare)Act1994. Canberra : ACT Health，Mental Health Policy Unit，2007，p. 20.

[30] 金心蕊、姜栢生 ：《院前公眾緊急救助免責(zé)問題的立法進(jìn)展與完善研究》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2018年第6期。

[31] 黃 戈 ：《對(duì)手術(shù)簽字的法律思考》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2004年第2期。