跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者椎體形態(tài)變化的影響研究

張中平,祁學(xué)強(qiáng),楊明智，曹華佗

胸腰椎爆裂骨折在脊柱爆裂性骨折最為常見，交通事故為首要原因，其次為高空墜落、重物砸傷等，臨床表現(xiàn)為傷處局部疼痛、肌肉痙攣、軀體活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者可并發(fā)脊髓損傷，引起截癱，影響患者健康、生活[1]。經(jīng)傷椎椎弓根釘固定是胸腰椎爆裂骨折患者中常用的手術(shù)治療方法，雖然能完成骨折部位復(fù)位、固定，但是遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及矯正丟失率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[2-3]?？鐐岛舐范坦?jié)段內(nèi)固定能幫助患者恢復(fù)椎體高度，完成后凸畸形矯正，能獲得良好的手術(shù)效果，但對(duì)患者椎體形態(tài)變化的影響研究較少[4-5]。本文采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究，探討跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定在胸腰椎爆裂骨折患者中的臨床效果及對(duì)椎體形態(tài)變化的影響。

臨床資料

1 一般資料

本組胸腰椎爆裂骨折患者86例，男性52例，女性34例；年齡27～63歲，平均46.0歲。隨機(jī)數(shù)字表分為經(jīng)傷椎組和跨傷椎組，各43例。經(jīng)傷椎組，男性27例，女性16例；年齡28～61歲，平均45.7歲；損傷節(jié)段：T11段5例，T12段15例，L1段9例，L2節(jié)段14例。致傷原因：道路交通傷19例，高空墜落傷14例，壓砸傷8例，其他2例；Frankel分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)15例，C級(jí)20例，D級(jí)8例，E級(jí)0例?？鐐到M，男性25例，女性18例；年齡27～63歲，平均46.6歲；損傷節(jié)段：T11段4例，T12段14例，L1段12例，L2節(jié)段13例。致傷原因：道路交通傷20例，高空墜落傷14例，壓砸傷6例，其他3例；Frankel分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)13例，C級(jí)21例，D級(jí)9例，E級(jí)0例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[KYO45(2019)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胸腰椎爆裂骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)CT、MRI檢查確診；(2)符合傷椎椎弓根釘固定治療適應(yīng)證，且患者均能耐受；(3)意識(shí)清楚，能與醫(yī)師進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、椎管占位>50.0%或伴有明顯神經(jīng)壓迫、伴有顯著神經(jīng)壓迫；(2)近期使用其他方法治療或影響預(yù)后評(píng)估；(3)合并精神異常、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病。

2 手術(shù)方法

經(jīng)傷椎組：行經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療。取俯臥位，行全身麻醉，待麻醉生效后C型臂X線機(jī)定位。后正中切口入路，充分暴露傷椎及傷椎相鄰節(jié)段椎體板、小關(guān)節(jié)突。在正常椎體根據(jù)人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，完成釘?shù)赖臏?zhǔn)備，結(jié)合每位患者情況置入合適長(zhǎng)度的椎弓根釘、螺釘(盡可能選擇細(xì)釘、短釘、萬(wàn)向釘?shù)?，深度以出椎弓根但是未進(jìn)入骨折椎體為宜。在C型臂X線機(jī)或CT下進(jìn)一步確定傷椎螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、方向，利用縱向撐開力量完成患者椎體恢復(fù)，直到透視下復(fù)位滿意為止[7-8]。

跨傷椎組：行跨傷椎后路短節(jié)段固定治療。取俯臥位，行全身麻醉，C型臂X線機(jī)下對(duì)傷椎進(jìn)行定位，麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾，在距離正中2cm部位切開深筋膜，觸及關(guān)節(jié)突后鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙。在傷椎鄰近的上、下椎體兩側(cè)椎弓根分別置入螺釘2枚，根據(jù)骨折部位的生理曲度預(yù)彎連接棒角度，鎖定傷椎下一位椎體螺釘，適度縱向撐開并提拉傷椎上一位椎體后鎖緊螺帽，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于椎管狹窄明顯、存在椎管內(nèi)碎塊者給予椎板間開窗減壓，將骨碎塊壓回椎體；對(duì)于難以壓回者先行取出，兩側(cè)上連接桿，并利用撐開器撐開傷椎完成復(fù)位撐開。術(shù)后常規(guī)放置引流管，完成筋膜、皮下及皮膚的縫合。兩組患者手術(shù)后對(duì)于合并內(nèi)科

疾病者給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，常規(guī)給予抗生素48h預(yù)防感染，術(shù)后拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，兩組患者均由筆者醫(yī)院副高以上醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，治療后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月電話、上門隨訪。

3 觀察指標(biāo)

(1)椎體功能：兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月用X線片測(cè)定椎體前后緣高度、椎間隙高度、后凸畸形及椎體矢狀徑[9]。(2)Oswestry功能障礙評(píng)分：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月從疼痛程度、日常生活自理力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)及旅游9方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)給予0～5分評(píng)分法評(píng)估，分值越高，預(yù)后越差[10-11]。(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者手術(shù)后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動(dòng)及硬脊膜撕裂發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者椎體功能比較

兩組患者術(shù)前椎體功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；跨傷椎組術(shù)后6個(gè)月椎體前后緣高度、椎間隙高度、椎體矢狀徑均高于經(jīng)傷椎組(P<0.05)；跨傷椎組術(shù)后6個(gè)月后凸畸形低于經(jīng)傷椎組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者Oswestry功能障礙評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Oswestry功能障礙評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；跨傷椎組術(shù)后Oswestry功能障礙評(píng)分均低于經(jīng)傷椎組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者安全性比較

兩組患者術(shù)后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動(dòng)及硬脊膜撕裂發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

典型病例見圖1。

表1 兩組患者椎體功能比較

與經(jīng)傷椎組比較：*P<0.05；與手術(shù)前比較：#P<0.05

表2 兩組患者Oswestry功能障礙評(píng)分比較分)

表3 兩組患者安全性比較[n(%)]

圖1患者男性，43歲，高空墜落致胸腰椎爆裂骨折。a、b.術(shù)前CT，椎體粉碎程度超過(guò)38.3%，骨折移位明顯；c.術(shù)前X線側(cè)位片；d.術(shù)后3d X線側(cè)位片；e.術(shù)后6個(gè)月X線側(cè)位片

討 論

胸腰段骨折屬于脊椎損傷高發(fā)部位，骨折后如治療不當(dāng)或不及時(shí)將會(huì)影響患者勞動(dòng)力，嚴(yán)重者甚至?xí)饸埣玻绊懟颊呓】?、生活[12]。由于胸腰椎骨折患者椎體呈壓縮性骨折，高度下降，部分患者常伴有后突畸形或椎體、椎板、小關(guān)節(jié)骨折等，導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性較差，尤其是對(duì)于爆裂性骨折患者椎體后緣骨折塊擠向椎管內(nèi)，導(dǎo)致椎管容積縮小，造成脊髓神經(jīng)根功能障礙。

近年來(lái)，跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定在胸腰椎爆裂骨折患者中得到應(yīng)用，且效果理想[13]。本研究中，跨傷椎組術(shù)后6個(gè)月椎體前后緣高度、椎間隙高度、椎體矢狀徑均高于經(jīng)傷椎組(P<0.05)；跨傷椎組術(shù)后6個(gè)月后凸畸形低于經(jīng)傷椎組(P<0.05)，說(shuō)明跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定用于胸腰椎爆裂性骨折患者中有助于改善患者椎體形態(tài)，利于患者恢復(fù)?？鐐岛舐范坦?jié)段內(nèi)固定是胸腰椎爆裂性骨折患者中常用的手術(shù)治療方法，能幫助患者恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性及腰骶部生物力學(xué)功能，有助于減輕或消除神經(jīng)癥狀，重建脊柱正常序列。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中能最大限度維持脊柱的生理曲線，利于患者恢復(fù)，能維持椎管正常的容積，從而提供良好的神經(jīng)功能恢復(fù)環(huán)境。臨床研究表明，跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定使用時(shí)能實(shí)現(xiàn)有效的三維固定，依靠夾板式作用完成骨折部位固定，分擔(dān)受損椎體產(chǎn)生的應(yīng)力，使得釘棒受力更加均勻，最大限度保護(hù)受損椎體，避免產(chǎn)生二次傷害[14]。本研究中，跨傷椎組手術(shù)后Oswestry功能障礙評(píng)分均低于經(jīng)傷椎組(P<0.05)，說(shuō)明跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能改善患者椎體功能，利于患者恢復(fù)。

本研究中，兩組患者術(shù)后斷釘棒、骨折延遲愈合、椎體后凸畸形、椎弓根釘松動(dòng)及硬脊膜撕裂發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，可能與納入病例數(shù)較少、病例具有一定的典型性有關(guān)。為了提高手術(shù)成功率，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)植骨前應(yīng)給予器械完成傷椎的復(fù)位，在椎體內(nèi)形成空腔；(2)固定時(shí)可先擰入椎弓根螺釘，完成植骨通道并進(jìn)行擴(kuò)大，必要時(shí)可以采用刮匙完成塌陷部位復(fù)位；(3)植骨前應(yīng)緩慢推入，保證釘棒推到底，避免管道發(fā)生堵塞；(4)手術(shù)操作應(yīng)盡可能在C型臂X線機(jī)下完成，避免植骨塊掉入椎體內(nèi)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(5)植骨時(shí)盡可能選擇松質(zhì)骨，必要時(shí)可給予錘子輕輕打壓，盡可能保證椎體填滿。同時(shí)，對(duì)于跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定治療效果不佳者，可及時(shí)調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學(xué)性[15]。

綜上所述，跨傷椎后路短節(jié)段內(nèi)固定用于胸腰椎爆裂骨折患者中能獲得較高近期療效，能改善椎體形態(tài)變化，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。