腹部血管損傷的診斷與治療

趙 渝

腹部血管損傷(abdominal vascular injuries,AVIs)相對(duì)少見但卻極端致命。由于其高病死率和容易漏診，目前對(duì)外科醫(yī)師仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。AVIs表現(xiàn)復(fù)雜多變，故對(duì)腹部外傷患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的判斷和處理。腹部血管的主要損傷方式包括穿透?jìng)?、鈍挫傷及醫(yī)源性損傷。其中以穿透性創(chuàng)傷為主，多數(shù)患者入院時(shí)出現(xiàn)低血容量性休克，且通常伴有多處合并傷。其成功救治的關(guān)鍵在于醫(yī)師對(duì)腹部血管解剖知識(shí)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)以及掌握血管控制技術(shù)和各種血管修復(fù)技術(shù)，如損傷血管修補(bǔ)，旁路轉(zhuǎn)流和血管結(jié)扎等方法的合理使用。如何快速識(shí)別并快速處置是成功救治患者的關(guān)鍵，也是對(duì)手術(shù)技能和損傷認(rèn)知能力的極大挑戰(zhàn)。

1 腹部血管損傷的類型和程度

腹部損傷主要分為兩大類：鈍性傷和銳性傷(穿透?jìng)?。鈍性傷通常以減速或擠壓傷為主要損傷原因。前者在主要損傷多為上腹部相對(duì)固定器官，如橫結(jié)腸固定的腹膜處或附近的腸系膜上動(dòng)脈，在突然減速導(dǎo)致血管撕脫。這種減速傷亦導(dǎo)致門靜脈、胰周分支血管撕脫引起大出血。擠壓傷與減速傷損傷方向相反，常會(huì)引起血管的擠壓形成血管內(nèi)膜挫傷，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成，同時(shí)也可以伴有血管的破裂，表現(xiàn)為出血和血栓的共同形式存在，最常見于后方為骨性結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈[1]，同時(shí)擠壓傷也可能伴有副損傷，如腸系膜動(dòng)脈挫傷伴有胰腺的挫傷，從而導(dǎo)致病情的復(fù)雜程度增加。

腹部穿透性損傷多由于外傷銳器的機(jī)械性損傷，在血管多表現(xiàn)為血管的完全或不完全中斷?？杀憩F(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或覆膜后血腫，完全離斷還可能伴有相應(yīng)臟器的缺血表現(xiàn)。穿透性損傷偶爾也可見到動(dòng)靜脈瘺，其中腸系膜、腎、脾或髂血管等發(fā)生可能性較大。肝動(dòng)脈與門靜脈之間或主動(dòng)脈與腔靜脈之間的動(dòng)靜脈瘺也有發(fā)生，但較少見。但因主動(dòng)脈和下腔靜脈動(dòng)靜瘺流量較大，其雖然發(fā)生較少，但卻會(huì)引起嚴(yán)重的生理異常，多表現(xiàn)為腹水和充血性心力衰竭等[2-4]。腹部血管損傷的程度常用美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)器官損傷分級(jí)來描述(見表1)。

表1 腹部血管損傷的OIS分級(jí)

1級(jí)損傷包括：無名的腸系膜上動(dòng)脈損傷或腸系膜上靜脈分支，無名的下腔動(dòng)脈或靜脈分支，膈下動(dòng)靜脈，腰動(dòng)靜脈，精索動(dòng)脈，卵巢 動(dòng)脈和其他一些無名動(dòng)脈，這些血管術(shù)中都可以進(jìn)行結(jié)扎

2 腹部血管損傷的診斷和急救處理

2.1腹壁血管損傷的部位及特點(diǎn)：對(duì)于在乳頭連線和大腿之間有穿透性傷口合并休克的患者，都應(yīng)高度懷疑腹部血管損傷的存在。同時(shí)可根據(jù)穿透?jìng)肟诤统隹诘奈恢?，結(jié)合解剖判斷潛在血管損傷的部位和風(fēng)險(xiǎn)。在這些穿透?jìng)?，后正中線，尤其是上腹部，合并血管損傷的可能性較高。相比來說，鈍性傷導(dǎo)致的血管損傷因多為動(dòng)脈挫傷而形成血栓，常在早期診治中被忽視，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的出血或者缺血性時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)。

2.2影像學(xué)評(píng)估：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)立即剖腹探查止血，此時(shí)多無足夠時(shí)間進(jìn)行影像學(xué)檢查；若患者生命體征穩(wěn)定，病情相對(duì)平穩(wěn)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)完善胸部和腹部增強(qiáng)CT，有助于確定損傷的部位及與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)可以協(xié)助排除血管外的其他部位損傷。若穿透?jìng)喜?yán)重血尿則有必要行靜脈注射腎盂造影。明確出血部位，并排除其他的損傷，若考慮開放手術(shù)難以止血，可以盡快行造影檢查，明確出血部位，同時(shí)進(jìn)行栓塞等止血處理。

2.3血管損傷術(shù)前急救處理：如果懷疑是腹部血管損傷，應(yīng)首先確定氣道通暢，同時(shí)控制性降壓并在上肢開放靜脈通道開始復(fù)蘇。因下肢靜脈回流可能因腹部損傷受影響，和無法準(zhǔn)確檢測(cè)中心靜脈壓，目前是否應(yīng)使用下肢靜脈通路是有爭(zhēng)議的，但應(yīng)盡可能避免，至少不應(yīng)作為首選的靜脈通道建立部位[5-6]。另外下肢靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)也較高。在失血較多的情況下，術(shù)前處理中或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，外周靜脈可快速給予適量晶體液體，避免大量失血導(dǎo)致心跳搏。但應(yīng)警惕如果沒有嚴(yán)重低血壓，快速補(bǔ)液可能導(dǎo)致更多的失血，有研究報(bào)道稱，積極的液體復(fù)蘇對(duì)能夠快速手術(shù)探查的血管橫斷傷患者無益[7]，因此對(duì)于運(yùn)輸時(shí)間短且動(dòng)脈壓適當(dāng)?shù)幕颊咭嗖恍枰后w復(fù)蘇。不穩(wěn)定的患者應(yīng)當(dāng)立即液體復(fù)蘇并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室繼續(xù)復(fù)蘇，對(duì)血液制品的選擇取決于失血程度。

對(duì)于考慮存在腹部主動(dòng)脈損傷或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果可以及時(shí)到達(dá)手術(shù)室，應(yīng)避免搶救室開腹行主動(dòng)脈阻斷。但若患者出現(xiàn)心跳停搏，胸外心臟按壓狀況下，可搶救室開腹，迅速壓迫或阻斷主動(dòng)脈控制出血，并同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)，但在此狀況下患者存活率極低(6%～8%)[8-9]。急救過程中，由于患者失血過多，多會(huì)導(dǎo)致患者低體溫，應(yīng)給與一定的保暖和加熱，包括：靜脈輸液和沖洗液加熱，從頸部到大腿中部使用隔熱罩或加熱氣套。對(duì)有大量積血或活動(dòng)性出血，如果沒有確切的胃腸道或外界污染的證據(jù)，可以使用自體血回輸。自體血回收設(shè)備在使用時(shí)去除大多數(shù)血漿蛋白和凝血因子，并使用一定的肝素，因此術(shù)中應(yīng)檢測(cè)ACT及血栓彈力圖，警惕外科手術(shù)止血后的凝血機(jī)制障礙。

2.4術(shù)中的血管處理及技巧：腹部的任何血管都可能損傷引起出血，多數(shù)嚴(yán)重出血是繼發(fā)于腹主動(dòng)脈及其主要分支、腔靜脈及其主要靜脈或門靜脈系統(tǒng)的損傷。開腹手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意觀察，多會(huì)發(fā)現(xiàn)有血腫或活動(dòng)性出血，即可判斷出血部位?；顒?dòng)性出血多出現(xiàn)在橫結(jié)腸系膜上區(qū)和后區(qū)、腎周、骨盆壁肝后和肝門，以及腸系膜[10]。

橫結(jié)腸系膜上區(qū)和后區(qū)主要存在腹主動(dòng)脈上段及其分支、腎血管和下腔靜脈。主動(dòng)分支包括橫膈膜動(dòng)脈、腹腔干及相關(guān)分支(胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈)。此區(qū)的腹主動(dòng)脈位于肝左葉、胰腺、十二指腸水平部和小腸系膜深面，暴露相對(duì)困難；同時(shí)又存在出血和血腫，更加導(dǎo)致無法有效止血。此時(shí)可以在在膈肌主動(dòng)脈裂孔處壓迫或鉗夾阻斷主動(dòng)脈。為方便暴露，可切開左側(cè)膈肌腳。如果后腹膜血腫沿主動(dòng)脈向上延伸至胸腔，可能需胸外科評(píng)估及開胸探查。一旦完成主動(dòng)脈控制，可將左側(cè)腹腔臟器向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。在動(dòng)脈阻斷下，若破口不大、邊緣整齊可直接使用 3/4-0 聚丙烯連續(xù)縫縫線連續(xù)縫合。主動(dòng)脈穿透?jìng)煽v行切開擴(kuò)大前壁裂口，血管腔內(nèi)連續(xù)外翻縫合后壁損傷后，再修補(bǔ)前壁裂口。部分修補(bǔ)困難的，可排除局部污染的情況下，使用人工血管置換。在緊急情況下，為搶救生命，可以結(jié)扎損傷的部分血管，如腹腔干動(dòng)脈，部分患者可能出現(xiàn)脾梗死，但極少危機(jī)生命，肝臟為雙重血供，很少出現(xiàn)缺血[11]；結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈也是可以接受的，但腸系膜上靜脈盡量重建，腸系膜上動(dòng)脈必須重建[12-14]，否則極易引起腸壞死。

腎下主動(dòng)脈和下腔靜脈損傷，手術(shù)中暴露難度相對(duì)較小，術(shù)中探及后腹膜存在活動(dòng)性動(dòng)脈出血或搏動(dòng)性血腫的情況下，將小腸取出腹腔、向頭側(cè)牽開橫結(jié)腸，切開后腹膜，多可暴露控制主動(dòng)脈、下腔靜脈和腎動(dòng)靜脈。若術(shù)前明確損傷僅為腎下主動(dòng)脈，使用覆膜支架進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic，EVAR) 有時(shí)也是一個(gè)非常有效的治療選擇[15]。下腔靜脈損傷可以通過縫合修復(fù)，若為后壁損傷，需將下腔靜脈旋轉(zhuǎn)，如果前后壁穿透?jìng)?，可以擴(kuò)大前壁傷口，先縫合后壁，再縫合前壁。 如果腎下段嚴(yán)重?fù)p傷，并且患者狀態(tài)極不穩(wěn)定，可以考慮結(jié)扎下腔靜脈。但結(jié)扎腎上段下腔靜脈會(huì)造成腎衰竭，原則上也應(yīng)積極修補(bǔ)下腔靜脈[13]。

對(duì)于腎靜脈的損傷，若為鈍性傷導(dǎo)致的血腫，可以考慮非手術(shù)處理，但若伴有血腫增加仍應(yīng)需要外科手術(shù)探查。對(duì)于腎靜脈損傷，修復(fù)是基礎(chǔ)，若損傷較大，修復(fù)困難，則必要時(shí)應(yīng)結(jié)扎腎靜脈，在解剖上左腎靜脈接收左腎上腺靜脈和左睪丸(卵巢)左精索靜脈引流，故在近下腔靜脈旁結(jié)扎左腎靜脈，一般不會(huì)導(dǎo)致腎臟淤血、腎功能損害。如果結(jié)扎右腎靜脈，一般須做腎切除[13]。對(duì)于腎動(dòng)脈的損傷處理應(yīng)及時(shí)，傷后6～12h應(yīng)恢復(fù)血流，否則腎臟功能損失率為50%，部分患者初次血管重建后需要二期腎切除，即使及時(shí)重建后，部分患者后期亦可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎性高血壓[16]?？紤]到腎血管重建預(yù)后并不理想，一般認(rèn)為，僅在雙側(cè)腎動(dòng)脈或有腎實(shí)質(zhì)損害情況下，才進(jìn)行血管重建。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，避免進(jìn)行復(fù)雜的血管重建手術(shù)。對(duì)于明確僅為腎動(dòng)脈主干損傷，且腎功能正常的患者，亦可通過腔內(nèi)覆膜支架治療[17]。

對(duì)于髂血管損傷，大部分為動(dòng)靜脈聯(lián)合損傷，穿透?jìng)＠奂镑目傃?，而鈍挫傷常累及髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，頓挫傷相對(duì)少見，主要損傷機(jī)制為血管內(nèi)膜撕裂和繼發(fā)性血栓形成，?？杀憩F(xiàn)急性或遲發(fā)性下肢或臀肌缺血。髂血管的大多數(shù)損傷是繼發(fā)性穿透?jìng)?，如果在髂血管區(qū)域發(fā)現(xiàn)了廣泛的血腫或在存在活動(dòng)性出血的情況下，應(yīng)在暴露血管之前通過應(yīng)手動(dòng)加壓控制出血，或通過血管腔內(nèi)介入行球囊阻斷，再進(jìn)行探查手術(shù)。通常髂血管患者合并嚴(yán)重低血容量性休克，血管腔內(nèi)介入技術(shù)耗時(shí)短、損傷小，在髂動(dòng)脈損傷治療有很大的優(yōu)勢(shì)，如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈夾層等，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)通過血管造影支架植入術(shù)獲益，常做為髂血管損傷的首選治療方法[18]。但是明確有術(shù)區(qū)污染的常會(huì)導(dǎo)致植入物感染，應(yīng)首選開放手術(shù)為主。髂總和髂外動(dòng)脈損傷需要修復(fù)，否則導(dǎo)致肢體壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，至少需保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，否則很可能出現(xiàn)盆腔、臀肌缺血等。對(duì)于髂靜脈損傷，由于其暴露困難，不提倡進(jìn)行復(fù)雜的重建手術(shù)，單側(cè)髂靜脈結(jié)扎，會(huì)導(dǎo)致下肢腫脹，但一般可以耐受。

3 腹部血管損傷術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

血管修復(fù)或移植后常見的并發(fā)癥為修復(fù)處或移植物血栓，其形成可能歸因于血管內(nèi)膜損傷、吻合技術(shù)、術(shù)后持續(xù)性低血壓、低流速及移植物本身的血栓形成。由于外傷多傷及胃腸道導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域污染，移植物感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于常規(guī)血管移植手術(shù)增高。在手術(shù)時(shí)對(duì)于明確術(shù)區(qū)感染或感染風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，應(yīng)避免使用人工血管、覆膜支架等，如必須重建血管，可以使用自體血管或解剖外重建。

對(duì)于腹部損傷，術(shù)后發(fā)生腹腔高壓的風(fēng)險(xiǎn)較高。腹腔高壓表現(xiàn)為腹部張力增高，心動(dòng)過速，呼吸困難和少尿。創(chuàng)傷后腹壁血腫、出血，以及外傷或手術(shù)后廣泛的腸壁水腫，這些導(dǎo)致腹腔壓力增大。腹腔高壓的診斷主要基于臨床檢查和膀胱壓測(cè)定。對(duì)于高?；颊咝枰掷m(xù)膀胱測(cè)壓，如果腹內(nèi)壓>30cmH2O，有急診手術(shù)減壓的必要。對(duì)于關(guān)腹困難的，可以使用透析袋或人工補(bǔ)片行臨時(shí)性腹腔關(guān)閉。

綜上所述，腹壁血管損傷具有復(fù)雜程度高和多變性等特點(diǎn)。腹壁損傷既有局部的血管損傷，還可能存在腸道、肝脾、腎臟和盆壁的合并損傷，同時(shí)還可能伴有如胸部其他部位的損傷；臨床表現(xiàn)得不僅是腹壁的癥狀，還可合并休克等系統(tǒng)性問題。這些復(fù)雜的損傷部位和多變的臨床表現(xiàn)，給該疾病的診斷和治療造成極大的挑戰(zhàn)。成功救治的關(guān)鍵在于醫(yī)師對(duì)腹部損傷的認(rèn)識(shí)和警惕，同時(shí)還要掌握出血控制和血管修復(fù)等技術(shù)。