上海某社區(qū)結(jié)直腸癌篩查結(jié)果初步分析

劉玲 朱立場(chǎng)

摘 要 目的：分析社區(qū)結(jié)直腸癌（CRC）的篩查結(jié)果，為CRC的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。方法：用糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）聯(lián)合危險(xiǎn)度評(píng)估進(jìn)行CRC初步篩查，對(duì)初篩陽(yáng)性者鼓勵(lì)進(jìn)行全結(jié)直腸鏡檢查，分析篩查結(jié)果。結(jié)果：2013年5月至2013年12月上海塘橋社區(qū)共4 992位50歲以上居民接受篩查，初篩陽(yáng)性1 061例，初篩陽(yáng)性率21.3%。初篩陽(yáng)性對(duì)象中有355人接受全結(jié)腸鏡檢，腸鏡應(yīng)答率為33.5%。全結(jié)直腸鏡檢出有結(jié)直腸病變91例，其中包括76例結(jié)直腸息肉、1例腺瘤及14例CRC，CRC檢出率280.4/10萬(wàn)（14/4992）。結(jié)論：以危險(xiǎn)度評(píng)估及FOBT作為初篩的兩步篩查模式可以有效地檢出大腸的病變。上海塘橋社區(qū)居民結(jié)直腸癌發(fā)生率較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員需要依據(jù)篩查結(jié)果對(duì)居民進(jìn)行健康宣教，提高居民的健康意識(shí)，促使居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌；篩查；危險(xiǎn)度評(píng)估；糞便隱血試驗(yàn)；結(jié)腸鏡

中圖分類號(hào)：R735.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）04-0042-04

Preliminary analysis of screening results of colorectal cancer in a community in Shanghai

LIU Ling1， ZHU Lichang2（1. General Practice Department of Tangqiao Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200127， China； 2. General Practice Department of Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200126， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the screening results of colorectal cancer（CRC） in the community for providing evidence for early detection， diagnosis and treatment of CRC. Methods： CRC was preliminarily screened by fecal occult blood test（FOBT） combined with risk assessment， for those with positive initial screening， total colorectal endoscopy was encouraged and the results of screening were analyzed. Results： From May to December 2013， 4 992 residents over 50 years old in the Tangqiao Community of Shanghai accepted the screening， 1 061 cases were positive for primary screening， and the positive rate of initial screening was 21.3%. Three hundred and fifty-five people in the primary screening subjects underwent total colonoscopy， and the colonoscopy response rate was 33.5%. 91 cases of colorectal lesions were detected by total colorectal endoscopy， including 76 cases of colorectal polyps， 1 case of adenoma and 14 cases of CRC， and the CRC detection rate was 280.4/100 000（14/4 992）. Conclusion： The two-step screening mode of risk assessment and FOBT screening can effectively detect lesions in the large intestine. The incidence of colorectal cancer in residents of Tangqiao Community in Shanghai is high， and community health service staffs need to conduct health education to residents according to the results of screening， improve residents health awareness， and encourage residents to develop good living habits.

KEY WORDS colorectal cancer； screening； risk assessment； fecal occult blood test； colonoscopy

結(jié)直腸癌（colorectal cance，CRC）是世界上排列第三位的癌癥[1-2]，也是癌癥死亡中排列第四位的原因[1]。我國(guó)CRC發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[3-4]，尤其在上海等發(fā)達(dá)城市，CRC的發(fā)病率和死亡率急劇上升，幾乎達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率水平；我國(guó)大腸癌診斷為I期的比例僅占5%，超過(guò)60%的大腸癌患者確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期[5]。CRC患者發(fā)病早期無(wú)明顯的臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)多數(shù)患者病情已經(jīng)進(jìn)入了晚期，治療效果不是十分理想，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。但是，CRC患者往往具有明確的癌前病變，非常適宜進(jìn)行早期診斷和早期治療。本文旨在分析上海塘橋社區(qū)早期CRC篩查結(jié)果，為CRC的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

以2013年5月至2013年12月在上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)參加本市各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障的50歲以上常住人口為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均自愿參與本次篩查。共4 992人參與本次篩查，其中男性2 291人，占45.9%，女性2 701人，占54.1%。50～59歲、60～69歲、70～79歲和80歲及以上人數(shù)（構(gòu)成比）分別為1629人（32.6%）、2339人（46.9%）、842人（16.9%）和182人（3.6%）。93.1%參與者為已婚。文化程度以中、小學(xué)為主。

1.2 篩查內(nèi)容和流程

篩查內(nèi)容主要包括篩查登記（包括危險(xiǎn)度評(píng)估和糞便隱血檢測(cè)（FOBT）的初篩）、結(jié)果通知、鼓勵(lì)和幫助FOBT陽(yáng)性和危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性的居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腸鏡檢查[4]。篩查流程包括初步篩查和診斷性檢測(cè)，初步篩查包括危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT，其中FOBT檢測(cè)兩次，任何一次陽(yáng)性均視為FOBT陽(yáng)性。危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT中任何一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者則被定義為初篩陽(yáng)性，初篩陽(yáng)性患者可選擇進(jìn)入結(jié)腸鏡檢查的診斷性檢測(cè)步驟。所有參加篩查者均知情同意。

1.3 篩查方法

1.3.1 危險(xiǎn)度評(píng)估

在糞便樣本采集之前或之后通過(guò)問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查。問(wèn)卷采用衛(wèi)生部頒布的《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》中的《大腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)估表》[6]，內(nèi)容包括篩查對(duì)象的疾病史、家族史及近期的肛腸癥狀等，將問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容錄入大腸癌登記管理系統(tǒng)，由系統(tǒng)根據(jù)問(wèn)卷填寫(xiě)情況判定危險(xiǎn)度是否為陽(yáng)性。

1.3.2 FOBT

每個(gè)篩查對(duì)象需收集2次糞便樣本進(jìn)行FOBT，間隔時(shí)間為7 d，并要求篩查對(duì)象在收集糞便后48 h內(nèi)將樣本送至篩查中心。對(duì)未能在2周內(nèi)送至樣本的參與者將通過(guò)電話提醒兩次，在第二次提醒失敗后被記錄為無(wú)響應(yīng)者。對(duì)于有痔瘡、女性月經(jīng)期、服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥、胃腸潰瘍等可能導(dǎo)致FOBT出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的情況暫不做判定。

1.3.3 結(jié)腸鏡檢查

當(dāng)篩查對(duì)象危險(xiǎn)度評(píng)估或FOBT任何一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，均會(huì)被建議前往二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查。如果參與者的條件允許，檢查范圍應(yīng)達(dá)到回盲部。檢查人員均為操作經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)上的步驟進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0（IBM，NY，USA）軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初篩陽(yáng)性檢出情況

在完成初步篩查的4 992人中，檢出陽(yáng)性1 061人，初篩陽(yáng)性率21.3%。其中451人僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性，初篩陽(yáng)性率為9.0%；470人僅為FOBT陽(yáng)性，初篩陽(yáng)性率為9.4%；二者均為陽(yáng)性者共140人，初篩陽(yáng)性率為2.8%。男性初篩陽(yáng)性434人，初篩陽(yáng)性率18.9%，女性初篩陽(yáng)性627人，初篩陽(yáng)性率23.2%。不同性別初篩陽(yáng)性率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同性別之間僅為FOBT陽(yáng)性的結(jié)果差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同性別之間僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性的結(jié)果差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡組之間的初篩陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 初篩陽(yáng)性者參與腸鏡檢查情況

在1 061名初篩陽(yáng)性者中共有355名者完成了結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡參與率為33.5%。不同年齡和性別腸鏡檢查參與率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在初始篩查方法中，僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者參與結(jié)腸鏡檢查的比例為13.7%，僅為FOBT陽(yáng)性者參與結(jié)腸鏡檢查的比例為47.2%，危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT均為陽(yáng)性的患者參與結(jié)腸鏡檢的比例為50.7%。與僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者相比，F(xiàn)OBT陽(yáng)性者參加腸鏡檢查的OR=5.616（95%CI為4.064～7.761）（P<0.05）；危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT均為陽(yáng)性的患者參與結(jié)腸鏡檢的OR=6.456（95%CI為4.216～9.887）（P<0.05）。

2.3 腸鏡檢查情況

接受腸鏡檢查的355名對(duì)象中共檢出14名CRC病例，1名腺瘤及76名結(jié)直腸息肉病例。CRC總檢出率為280.4/10萬(wàn)（14/4 992）。僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者中未檢出CRC患者；在222名僅FOBT陽(yáng)性者中檢出9名CRC患者，檢出率4.05%；在71名危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT均為陽(yáng)者中檢出5名CRC患者，檢出率7.04%，CRC檢出的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.056，P>0.05）。在僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者中未檢出結(jié)直腸息肉或腺瘤患者。在僅FOBT陽(yáng)性對(duì)象中檢出49名結(jié)直腸息肉患者，檢出率為22.07%；在危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT均陽(yáng)性者中檢出27名結(jié)直腸息肉患者，檢出率38.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.129，P<0.05），見(jiàn)表2。在14例CRC患者中，5例有分期結(jié)果，其中3例為1期。

3 討論

本次社區(qū)CRC篩選計(jì)劃是以上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目第一輪篩查為大背景，嚴(yán)格按照上海社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范開(kāi)展。采用危險(xiǎn)度評(píng)估及FOBT為初篩，以其中任何一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者選擇進(jìn)入結(jié)腸鏡檢查的兩步篩查模式。雖然診斷CRC的金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)直腸鏡檢查，但是該方法花費(fèi)較大、具有一定創(chuàng)傷性，依從性較低，尚無(wú)法作為初篩方法在無(wú)癥狀人群中大規(guī)模開(kāi)展。而如果僅對(duì)FOBT陽(yáng)性患者進(jìn)行腸鏡檢查，也可能會(huì)漏篩一部分早期患者。本次所采用的篩查模式不僅提高了大腸癌篩查的工作效率、合理分配了醫(yī)療資源，而且降低了篩查中漏診的風(fēng)險(xiǎn)。

本次初步篩查陽(yáng)性率為21.3%，這與上海市社區(qū)CRC的平均篩查陽(yáng)性率相近[7]。但值得注意的是，女性初篩陽(yáng)性率高于男性，主要是由女性危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性率明顯高于男性引起的，這可能是由于女性對(duì)自身身體狀況改變更加敏感而造成的。有33.5%的初始篩查陽(yáng)性者接受了腸鏡檢查。在初始篩查陽(yáng)性者中，僅為危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性者參與結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)答率最低（13.7%），僅為FOBT陽(yáng)性者及危險(xiǎn)因素評(píng)估和FOBT均陽(yáng)性者參與腸鏡檢查應(yīng)答率相對(duì)較高，說(shuō)明初始篩查陽(yáng)性者在選擇是否進(jìn)行腸鏡篩查時(shí)，對(duì)于FOBT檢測(cè)結(jié)果重視程度要高于危險(xiǎn)度評(píng)估的結(jié)果。

通過(guò)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，CRC的檢出率為280.4/10萬(wàn)，結(jié)直腸息肉的檢出率為21.41%。由于腸鏡檢查的順應(yīng)性，76名結(jié)直腸息肉缺乏具體病例分型；具有結(jié)直腸癌分期信息的CRC患者只有5名，無(wú)法對(duì)CRC疾病進(jìn)行進(jìn)一步分層分析。上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目第1輪篩查數(shù)據(jù)顯示，上海市大腸癌篩查檢出率為201.35/10萬(wàn)，其中城市地區(qū)為總體為226.13/10萬(wàn)，遠(yuǎn)郊地區(qū)為189.15/10萬(wàn)[7]。本次篩查CRC的檢出率高于上?？傮w的檢出水平。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本次篩查的初篩陽(yáng)性率也略高于上海總體水平[7]，提示上海塘橋社區(qū)居民的CRC風(fēng)險(xiǎn)較高。影響CRC發(fā)病率的因素很多，其中飲食結(jié)構(gòu)和生活方式是不可忽略的重要因素。有研究表明，高消耗酒精、紅色和加工肉類和低水果、蔬菜等膳食纖維等的飲食結(jié)構(gòu)以及吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等生活方式均有可能增加罹患CRC的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。因此需要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的健康教育和科普宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式及飲食習(xí)慣，降低發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)。

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