經(jīng)額入路顯微鏡下血腫清除治療丘腦出血破入腦室

朱正凱 林少華 李亮明

(中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528400)

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的急重癥疾病，主要因高血壓或腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血，高發(fā)于中老年人。而丘腦出血在高血壓腦出血患者中的發(fā)病率僅次于殼核出血，位居高血壓腦出血的第二位。由于丘腦的神經(jīng)解剖及功能的特殊性，緊鄰側(cè)腦室，絕大部分患者的丘腦出血會(huì)破入腦室，因而丘腦出血在腦出血中致殘率和致死率非常高，特別是腦室鑄型的丘腦出血病人，死亡率高達(dá)70%以上。我們通過(guò)經(jīng)額入路顯微鏡下清除丘腦及腦室內(nèi)血腫，效果明顯，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2018年1月中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科入院并采取經(jīng)額入路顯微鏡下血腫清除治療的丘腦出血破入腦室患者23例。男17例，女6例，年齡30～72歲，臨床表現(xiàn)主要為頭痛、惡心嘔吐、肢體偏癱、神志改變等。入院時(shí)GCS評(píng)分4～15分，其中9～15分15例，6～8分5例，3～5分3例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院時(shí)均在急診行顱腦CT平掃，提示為一側(cè)丘腦出血并破入腦室，丘腦的血腫量約10～20 ml，破入單側(cè)腦室4例，雙側(cè)腦室及第三第四腦室19例，其中腦室鑄形3例，GCS評(píng)分均為3～5分。

1.3 手術(shù)方式

所有患者均采用經(jīng)額入路顯微鏡下清除丘腦及腦室內(nèi)血腫。全麻下，取仰臥位，額部穿刺點(diǎn)處為最高點(diǎn)，取額部發(fā)際內(nèi)弧形切口，可稍向顳部延伸，皮瓣前翻，骨窗直徑大小約3 cm，放射狀或弧形剪開(kāi)硬膜，先用腦室穿刺針從冠狀縫前及中線旁2.5 cm，沿雙側(cè)外耳道連線中點(diǎn)方向穿刺，一般進(jìn)針深度4 cm即可見(jiàn)血性腦脊液流出。沿穿刺通道進(jìn)入并擴(kuò)大通道，吸除側(cè)腦室內(nèi)部分血腫待腦組織張力降低后使用牽開(kāi)器牽開(kāi)，先清除同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫，沿室間孔清除第三腦室內(nèi)血腫，通過(guò)打開(kāi)透明隔清除對(duì)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫。打開(kāi)側(cè)腦室壁進(jìn)入丘腦清除丘腦內(nèi)血腫，止血徹底后放置腦室外引流管。根據(jù)具體情況決定是否還納骨瓣。術(shù)后復(fù)查顱腦CT了解血腫清除情況，必要時(shí)可通過(guò)腦室引流管繼續(xù)注入尿激酶沖洗。

2 結(jié) 果

本組病人平均手術(shù)時(shí)間為2小時(shí)，術(shù)后死亡3例，再出血1例，顱內(nèi)感染3例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，改良Ranking評(píng)分1分2例，2分5例，3分6例，4分4例，5分3例。

典型病例介紹：患者男性，46歲，因“突發(fā)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體乏力2小時(shí)”入院。入院時(shí)神志模糊，GCS評(píng)分11分。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力1級(jí)。顱腦CT提示：右側(cè)丘腦出血，血腫大小約31 mm×30 mm，中線輕度左移(圖1A)。暫時(shí)給予保守治療。入院后4小時(shí)復(fù)查CT提示：右側(cè)丘腦血腫較前增大，血腫大小約45 mm×40 mm，血腫破入腦室，腦室擴(kuò)張(圖1B、C)。此時(shí)神志仍模糊，GCS評(píng)分11分。后急診行經(jīng)額入路丘腦及腦室內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后第1天復(fù)查CT提示血腫絕大部分清除(圖1D)。術(shù)后第1天患者神志明顯改善，GCS評(píng)分14分。術(shù)后第2天夾閉引流管，第3天拔除腦室引流管，術(shù)后1周患者右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力3+級(jí)，言語(yǔ)功能恢復(fù)，對(duì)答流利。

A：入院時(shí)顱腦CT，右側(cè)丘腦血腫大小約31 mm×30 mm，少量破入側(cè)腦室；B、C：發(fā)病后6 h復(fù)查顱腦CT，右側(cè)丘腦血腫較前明顯增大，血腫大小約45 mm×40 mm，破入腦室內(nèi)的血腫較前明顯增加；D：術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT，丘腦及腦室內(nèi)血腫絕大部分清除。

3 討 論

丘腦出血是一種常見(jiàn)的自發(fā)性腦出血類型，占高血壓腦出血的8%～30%。由高血壓動(dòng)脈硬化引起的丘腦出血占84%。丘腦出血可以來(lái)源于丘腦的任何部分，但最多的是由丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起丘腦外側(cè)核出血，及由丘腦穿動(dòng)脈引起的內(nèi)側(cè)核出血。丘腦出血后依據(jù)血管破裂的部位和血腫擴(kuò)張的壓力，可使血腫局限于丘腦內(nèi)或向丘腦鄰近的部位穿破。

丘腦的供血?jiǎng)用}為起源于顱底部的中央穿支小動(dòng)脈，血管口徑小，壓力低，破裂后形成血腫的量較小。因此它不具有像殼核及皮質(zhì)下血腫那樣大的占位效應(yīng)，它在病程早期臨床癥狀表現(xiàn)可能較輕。但當(dāng)血腫較大，大量的丘腦出血可直接壓迫、破壞視丘下部和中腦等重要結(jié)構(gòu)，發(fā)病早期即可出現(xiàn)昏迷、去大腦強(qiáng)直、腦干功能衰竭等表現(xiàn)。同時(shí)當(dāng)丘腦血腫大于10 ml時(shí)，可并發(fā)周圍嚴(yán)重腦水腫和梗阻性腦積水。丘腦出血后引發(fā)腦積水，是病情惡化的重要原因和轉(zhuǎn)折點(diǎn)[1]。丘腦出血伴有腦室穿破者達(dá)54%～91.5%，血腫或破入腦室的血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路的發(fā)生率很高，它們將會(huì)在不同時(shí)間引發(fā)不同程度的腦積水。腦積水的發(fā)生取決于腦脊液循環(huán)阻塞發(fā)生的時(shí)間和程度，一般完全性阻塞發(fā)生的時(shí)間在發(fā)病后72 h內(nèi)。

目前，臨床上比較常見(jiàn)的手術(shù)方式主要有單純腦室外引流術(shù)、經(jīng)外側(cè)裂入路、經(jīng)三角區(qū)入路。單純腦室外引流術(shù)僅能通過(guò)注入尿激酶引流腦室內(nèi)血腫，而丘腦內(nèi)的血腫無(wú)法清除，丘腦及周邊腦組織仍持續(xù)受壓，患者恢復(fù)緩慢，甚至因病情無(wú)法緩解需再次手術(shù)清除丘腦血腫。經(jīng)外側(cè)裂入路則解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷外側(cè)裂區(qū)血管導(dǎo)致腦梗死、靜脈回流障礙加重腦組織水腫和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，且距離丘腦血腫路徑相對(duì)較長(zhǎng)[2]。經(jīng)三角區(qū)入路的路徑中包括重要的解剖結(jié)構(gòu)，容易損傷視放射導(dǎo)致術(shù)后視野缺損，如果在優(yōu)勢(shì)大腦半球，甚至可能導(dǎo)致聽(tīng)力障礙和感覺(jué)性失語(yǔ)等[3]。

經(jīng)額入路通過(guò)常規(guī)的額部腦室穿刺點(diǎn)進(jìn)入側(cè)腦室，通路位于額部的非功能區(qū)，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。且該區(qū)域血管稀疏不易出血。進(jìn)入側(cè)腦室后首先可釋放部分腦脊液，清除腦室內(nèi)血腫，減輕顱內(nèi)壓。通常腦室內(nèi)的血腫與腦室壁無(wú)明顯粘連，通過(guò)輕柔緩慢的清除血腫，幾乎不會(huì)導(dǎo)致新的出血，從而無(wú)需電凝止血，盡量減少對(duì)腦室結(jié)構(gòu)的損傷。如對(duì)側(cè)腦室積血量大，可打開(kāi)孟氏孔清除第三腦室內(nèi)血腫，打開(kāi)部分室間隔清除對(duì)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫，通常室間隔打開(kāi)1 cm就能滿足手術(shù)的需求。對(duì)于對(duì)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫不必追求全部清除，強(qiáng)行追求清除干凈容易導(dǎo)致側(cè)腦室結(jié)構(gòu)的損傷過(guò)大，可能造成腦組織牽拉過(guò)度，出現(xiàn)新的出血，容易出現(xiàn)術(shù)后側(cè)腦室壁的互相粘連。清除側(cè)腦室的血腫后，打開(kāi)術(shù)側(cè)側(cè)腦室外側(cè)壁清除丘腦內(nèi)血腫，通常出血點(diǎn)均位于該處。術(shù)中常規(guī)放置腦室外引流管，術(shù)后穩(wěn)定后可以通過(guò)注入尿激酶引流殘余的血腫。雖然該入路到達(dá)丘腦的路徑較長(zhǎng)，但路徑為額葉非功能區(qū)和側(cè)腦室的自然空間，僅需切開(kāi)側(cè)腦室外側(cè)壁，不會(huì)損傷基底節(jié)區(qū)的重要核團(tuán)而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過(guò)早期清除血腫，可以減少術(shù)后腦積水的發(fā)生率，降低因引流管留置時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染的可能。

經(jīng)額入路顯微鏡下血腫清除治療丘腦出血破入腦室的適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格。主要適用于丘腦出血量相對(duì)較小，且向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展的病人。如果丘腦出血量巨大，且主要向外側(cè)擴(kuò)展，該入路將無(wú)法完全清除丘腦的血腫，對(duì)于這種病人根據(jù)血腫擴(kuò)展方向采用外側(cè)裂或三角區(qū)入路將更為適合。單純腦室出血的病人通過(guò)此手術(shù)入路也能取得良好的手術(shù)效果[4]。