甘露醇治療早期腦出血對血腫擴(kuò)大及預(yù)后的影響

李鵬強(qiáng)

(安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000)

腦出血指各種原因?qū)е碌哪X內(nèi)血管破裂引發(fā)的出血，其發(fā)病急驟，進(jìn)展快，病情兇險，早期死亡率較高，即使幸存的患者，大多數(shù)也留有不同程度的功能障礙，對個人、家庭以及社會都產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)[1]。腦出血早期會出現(xiàn)不同程度的腦水腫、顱內(nèi)壓增高，及早進(jìn)行脫水降顱壓治療有利于患者的預(yù)后，而甘露醇脫水降顱壓是主要的治療方式，但目前對于此法仍存在爭議，有研究認(rèn)為甘露醇脫水降顱壓會導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，對患者產(chǎn)生不利影響[2]。因此，本次研究以早期腦出血應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓為方法，觀察不同時間甘露醇治療對血腫擴(kuò)大的影響及臨床效果，為臨床的正確治療方法提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在我院進(jìn)行治療的腦出血患者共計114例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組。觀察組患者57例，其中因臨床資料不足丟失2例，最終納入研究55例，男36例，女19例，年齡41～84歲，平均為(65.32±12.93)歲，按照出血部位分為殼核出血42例，不同腦葉出血13例，入院時收縮壓平均為(175.26±34.31)mmHg，舒張壓平均為(105.39±17.88)mmHg，出血量估算平均為(25.88±3.26)ml，入院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)平均為(20.11±6.67)。對照組患者57例，其中因家屬在治療后拒絕繼續(xù)應(yīng)用甘露醇被剔除1例，最終納入研究56例，男35例，女21例，年齡40～86歲，平均為(64.37±16.84)歲，殼核出血41歲，不同腦葉出血15例，入院收縮壓平均為(177.82±31.09)mmHg，舒張壓平均為(107.92±15.25)mmHg，出血量估算平均為(26.10±4.76)ml，入院NIHSS評分平均為(21.13±5.82)。兩組患者的基線資料(性別、年齡、出血部位、入院血壓、出血量以及NIHSS評分)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已經(jīng)申請我院倫理委員會批示并批準(zhǔn)通過，所有患者和家屬對本次的研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為高血壓性腦出血；出血量估算小于30 ml；經(jīng)腦CT確診；對本次實驗知情并簽署同意書；診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會組織的第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議《各類腦血管病診斷要點》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度意識障礙；小腦、腦干部位出血；凝血功能障礙；合并嚴(yán)重的器官功能不全；急性腦疝；入院時間距發(fā)病時間超過6 h；合并嚴(yán)重精神癥狀。

1.3 方法

所有患者在入院后均行常規(guī)治療，并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。觀察組患者在入院即給予20%濃度甘露醇以半常規(guī)量(125 ml)經(jīng)靜脈在30～60 min內(nèi)滴注完，1次/6 h。對照組患者在發(fā)病6 h內(nèi)不應(yīng)用甘露醇脫水，使用20 ml呋塞米+10 ml生理鹽水靜脈推注，在距發(fā)病6 h后以20%濃度甘露醇以半常規(guī)量(125 ml)經(jīng)靜脈在30～60 min內(nèi)滴注完，1次/6 h。嚴(yán)密觀察患者病情，若出現(xiàn)癥狀、體征加重，則復(fù)查腦CT；若未出現(xiàn)加重，則在24 h內(nèi)復(fù)查腦CT，并在2周后對患者進(jìn)行NIHSS評分。

1.4 觀察指標(biāo)

①出血量估算：根據(jù)CT檢查結(jié)果，采用多田公式，若估算血腫體積增加超過33%則可認(rèn)為血腫擴(kuò)大。②NIHSS評分：評定標(biāo)準(zhǔn)參考“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”[4]。③臨床效果評定：臨床療效評定參照“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”[4]，評定結(jié)果分級包括基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化以及死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血腫擴(kuò)大率

兩組患者進(jìn)行甘露醇治療24 h后，觀察組血腫擴(kuò)大13例(23.64%)，對照組血腫擴(kuò)大5例(8.92%)，觀察組血腫擴(kuò)大發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.417,P<0.05)。

2.2 NIHSS評分

入院前以及治療2周后兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在治療2周后與治療前比較NIHSS評分均明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較

2.3 臨床效果評定

觀察組臨床療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.529，P>0.05)，見表2。

表2 兩組的臨床療效對比

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)知識的不斷更新，人們對于腦出血的認(rèn)知也在逐漸變化[5]。早期有學(xué)者認(rèn)為腦出血僅是20～30 min的一個過程，而目前多數(shù)學(xué)者接受腦出血是一個持續(xù)性的病理變化，持續(xù)的時間在6～24 h[6]。若腦出血未及時治療，患者死亡及致殘的風(fēng)險將大大增加。

有研究證實，腦出血患者，早期腦部出血部位就會出現(xiàn)水腫，而水腫的時間及程度與腦出血的出血量及出血范圍相關(guān)，及時有效的脫水將有利于患者的預(yù)后[7]。臨床上多選用甘露醇進(jìn)行脫水降顱壓，其具有作用可靠、起效快等特點，防止患者因腦水腫出現(xiàn)的高顱壓和腦疝。有觀點認(rèn)為，過早的應(yīng)用甘露醇行脫水降顱壓，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重病情，甚至危及生命[8-9]。

本次研究選取高血壓性腦出血患者，以發(fā)病6 h為界限，研究發(fā)病6 h內(nèi)以及發(fā)病6 h后應(yīng)用甘露醇的效果及影響。結(jié)果顯示，在發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇會增加血腫擴(kuò)大發(fā)生率，分析其原因可能為：①血管改變：甘露醇進(jìn)入血液循環(huán)后，患者的循環(huán)血容量增多，血液粘度降低，進(jìn)一步導(dǎo)致紅細(xì)胞之間的聚集效應(yīng)降低，導(dǎo)致血管損傷內(nèi)膜的血栓形成變緩慢，降低止血能力。②血壓改變：甘露醇入血液后，循環(huán)血量迅速上升，進(jìn)而血壓波動，先升高后降低，而血壓升高導(dǎo)致血腫增大。③腦組織的脫水改變：甘露醇在進(jìn)行脫水時，腦組織水腫程度降低，從而血腫和腦組織之間的壓力差降低，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。對NIHSS評分，是否早期應(yīng)用甘露醇無明顯差異，說明早期使用甘露醇可能對于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能無明顯效果。兩組的治療有效率比較，無明顯差異性，也說明了早期使用甘露醇降顱壓治療并不能提高患者治療的臨床效果。本次研究結(jié)果與苗青等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期腦出血應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓會增加血腫擴(kuò)大的發(fā)生幾率，同時也未提高患者治療的有效率，對于患者腦出血后的神經(jīng)功能恢復(fù)無積極作用，因此，在治療中，不推薦早期應(yīng)用甘露醇治療。