腹腔鏡與小切口開腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效比較

孫春光 (河南省濮陽縣人民醫(yī)院，河南 濮陽 457000)

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見急腹癥，具有臨床癥狀嚴(yán)重、病情反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［1］。我院近年來收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，臨床療效顯著，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料選擇我院2013 年1 月～2014 年6 月收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者48 例，根據(jù)入院先后順序分為兩組，每組24 例;試驗(yàn)組男女比例14∶10，年齡32 ～72 歲，平均年齡(47±8.35)歲;對(duì)照組男女比例13∶11，年齡37 ～75 歲，平均年齡(51±10.28)歲;患者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查，確診為急性結(jié)石性膽囊炎，兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:試驗(yàn)組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療:患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低位15 ～20°，根據(jù)“三孔法”原則，于患者腹壁肚臍、劍突下、右側(cè)肋緣下各開1cm 切口，將氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立12 ～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)CO2氣腹。接著置入腹腔鏡，探查患者腹腔內(nèi)情況，對(duì)腹腔內(nèi)粘連行鈍性分離，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈，用鈦夾夾閉動(dòng)脈近端，進(jìn)行電凝并切斷。解剖Calot 三角，根據(jù)Calot 三角解剖情況采用順行、逆行或是順逆相結(jié)合的方法進(jìn)行膽囊切除。針對(duì)Calot 三角解剖困難者，行膽囊大部分切除術(shù)治療，膽囊頸管進(jìn)行縫扎或生物蛋白膠封堵處理。所有患者均于術(shù)后進(jìn)行局部沖洗，如有嚴(yán)重的滲血或滲液現(xiàn)象，還需肝下放置引流管，并予以抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)支持治療，同時(shí)給予必要的護(hù)理，保持引流管通暢。

對(duì)照組患者采用小切口開腹膽囊切除術(shù)治療:指導(dǎo)患者取仰臥位，行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選右上腹經(jīng)腹直肌切口或腹直肌旁切口或右肋緣下斜切口(切口長約5 ～8 cm)，切開腹壁各層進(jìn)腹，用大“S”拉鉤將肝方葉上牽，用壓腸板將十二指腸球部及結(jié)腸肝曲下牽，充分暴露術(shù)野，在膽囊壺腹部鉗夾牽引，根據(jù)情況對(duì)患者采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合切除術(shù)，常規(guī)切除膽囊組織，檢查有無滲血、膽瘺，膽囊管、膽囊動(dòng)脈結(jié)扎可靠后關(guān)閉腹腔。若患者腹腔污染比較嚴(yán)重，術(shù)中還應(yīng)該于肝下葉放置引流管引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，加強(qiáng)切口護(hù)理［2］。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較:對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行分析比較，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，如表1 所示。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 手(術(shù)mi時(shí)n)間 術(shù)中(出ml血)量術(shù)后時(shí)肛間門(h排)氣 住院(d時(shí))間試驗(yàn)組24 39.8±8.57 35.5±8.07 22.8±7.84 4.6±1.63對(duì)照組24 78.2±11.42 62.4±10.12 48.1±11.34 8.2±2.95

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.17%(膽總管結(jié)石1 例)，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率16.67%(感染2 例、膽道損傷1例，膽總管結(jié)石1 例)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的起病多是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)結(jié)石致使膽囊管阻塞，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染，從而引起急性炎性反應(yīng)。急性結(jié)石性膽囊炎根據(jù)病變特點(diǎn)不同可分析三種，僅在膽囊黏膜層發(fā)生水腫、充血或炎性反應(yīng)稱之為急性單純性膽囊炎;炎癥波及膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面有膿性纖維素性滲出，則稱之為急性化膿性膽囊炎;若膽囊積膿極度膨脹、造成膽囊壁缺血和壞疽，則稱之為急性壞疽性膽囊炎。急性結(jié)石性膽囊炎患者，若臨床癥狀較輕，可先選擇非手術(shù)療法來控制炎癥，待明確病情病因后，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療，若臨床癥狀嚴(yán)重，發(fā)病較急，則需立即行手術(shù)治療［3］。

我院近年來收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者，主要選擇小切口開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。小切口開腹膽囊切除術(shù)作為傳統(tǒng)開腹手術(shù)的改進(jìn)版，具有開腹較小、術(shù)野暴露充分、操作安全可靠等諸多特點(diǎn)，因此在各醫(yī)院急性結(jié)石性膽囊炎的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本院通過長期實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，小切口開腹膽囊切除術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些弊端。該手術(shù)畢竟屬于侵入性操作，在患者腹部開5 ～8 cm 切口，術(shù)后恢復(fù)較慢，稍有不當(dāng)，便會(huì)導(dǎo)致切口感染，影響治療效果。

基于上述特點(diǎn)，具有微創(chuàng)理念的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性結(jié)石性膽囊炎治療中的應(yīng)用也越來越普遍。腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口開腹膽囊切除術(shù)相比，前者只需開3 ～4 個(gè)1 cm 小孔便可進(jìn)行手術(shù)，由于創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)也快，進(jìn)一步減少了住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡技術(shù)是通過建立氣腹，置入腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，醫(yī)師在腹腔鏡下能夠清楚地探查患者病變情況，為膽囊切除的安全性、正確性奠定了基礎(chǔ)。尤其是近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，即便是病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜的急性結(jié)石性膽囊炎患者，均能夠應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療。但為了進(jìn)一步確保手術(shù)效果，促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性，建議臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，需在術(shù)前及時(shí)完善相關(guān)檢查，排除腹腔鏡禁忌證，手術(shù)醫(yī)師也必須選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)操作熟練、熟悉膽囊周圍解剖關(guān)系者，同時(shí)在術(shù)后加強(qiáng)患者的各方面護(hù)理觀察，才能提高腹腔鏡治療的效果，確保手術(shù)安全，提高患者生活質(zhì)量［4－5］。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小、臨床療效顯著、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 趙 波.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎效果及安全性探討［J］.中外醫(yī)療，2013，32(23):69.

［2］ 徐長青，葉 麗.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎60例［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(29):121.

［3］ 王潤波.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果觀察［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4(2):260.

［4］ 楊學(xué)斌.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)895 例體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(18):100.

［5］ 徐 平，曹 衛(wèi).急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的療效觀察［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):595.