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    剪切波彈性成像在2型糖尿病腓腸神經(jīng)病變中的應(yīng)用

    2019-03-21 01:33:20穆晶晶陳斌娟逯雪峰張曈王媛王引弟童明輝
    關(guān)鍵詞:腓腸硬度顯著性

    穆晶晶,陳斌娟,逯雪峰,張曈,王媛,王引弟,童明輝

    蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科,甘肅蘭州市730030

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥,其感覺(jué)障礙通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯,且多呈持續(xù)、不可逆性的發(fā)展,是致殘的重要原因[1]。腓腸神經(jīng)位于小腿后方中部,屬下肢末梢神經(jīng)。本文通過(guò)應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography,SWE)對(duì)2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)進(jìn)行評(píng)估,探討SWE在DPN的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2017年9月至12月因2型糖尿病就診并收住本院內(nèi)分泌科的患者119例,均符合2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除1型糖尿病、嚴(yán)重心腦血管病、腿部有手術(shù)或外傷史、下肢動(dòng)脈缺血、有嚴(yán)重感染及腰椎疾病。

    根據(jù)2013年DPN的診斷和治療共識(shí)[3],將患者分為兩組:DPN組61例,其中男性34例,女性27例,平均年齡(56.25±10.84)歲;非DPN組58例,其中男性29例,女性29例,平均年齡(55.79±10.81)歲。另選取同期門診健康體檢志愿者60例作為對(duì)照組,其中男性28例,女性32例,平均年齡(55.58±10.19)歲。三組年齡(F=0.062,P=0.94)、性別(χ2=1.02,P=0.605)無(wú)顯著性差異。DPN組糖尿病病程平均(12.25±3.38)年,明顯高于非DPN組(5.77±2.41)年(t=12.090,P < 0.01)。

    本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查。所有受試者均知情同意。

    1.2 方法

    采用AixPlorer型SWE超聲診斷儀(SUPERSONⅠCⅠMAGⅠNG公司),SL4-15線陣探頭,頻率4~15 MHz。患者俯臥位,探頭垂直輕放于小腿后部中下1/3處,橫切做二維超聲掃查,先尋找小隱靜脈并以其無(wú)回聲作為標(biāo)志,在其兩側(cè)尋找篩網(wǎng)狀略高回聲結(jié)構(gòu),即為腓腸神經(jīng);隨后上下掃查,觀察腓腸神經(jīng)起源、走向及回聲特點(diǎn),測(cè)量其寬徑、厚徑、周長(zhǎng)和截面積。將探頭旋轉(zhuǎn)90°沿長(zhǎng)軸掃查,于小腿中下1/3處固定探頭,切換至SWE模式,獲得理想圖像后凍結(jié),啟動(dòng)Q-BOX功能,測(cè)量感興趣區(qū)(region of interest,ROⅠ)內(nèi)神經(jīng)組織楊氏模量值(E)和剪切波速度(shear wave velocity,SWV)。ROⅠ設(shè)為直徑1 mm的圓形。

    所有參數(shù)均測(cè)量3次,取平均值,均由同一位從事肌骨超聲的高年資醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量,圖像和數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于超聲工作站。

    采用Medelec Synergy神經(jīng)誘發(fā)電位儀(英國(guó)牛津公司)行神經(jīng)電生理檢查。在恒溫、安靜條件下,囑患者放松,俯臥位,刺激電極刺激腓腸神經(jīng),檢測(cè)其感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期和振幅,由同一位神經(jīng)內(nèi)科電生理醫(yī)生做出診斷。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 23.0和MedCalc 92.1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(±s)表示,三組間計(jì)量資料采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以神經(jīng)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),繪制接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,兩者曲線下面積的比較采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

    2 結(jié)果

    腓腸神經(jīng)厚徑僅DPN組與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05),其他指標(biāo)三組間均有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    腓腸神經(jīng)SWE圖像顯示,DPN組表現(xiàn)為黃綠藍(lán)色夾雜,且分布不均勻;非DPN組表現(xiàn)為深藍(lán)色;對(duì)照組為均勻淺藍(lán)色。見(jiàn)圖1。

    表1 三組腓腸神經(jīng)測(cè)量值比較

    圖1 各組典型SWE圖像

    ROC曲線(圖2)顯示,E值取51.65 kPa時(shí),ROC曲線下面積為 0.925(95%CⅠ:0.878~0.972),診斷腓腸神經(jīng)DPN的敏感性86.9%,特異性89.7%;SWV取4.15 m/s時(shí),ROC曲線下面積為0.923(95%CⅠ:0.876~0.971),診斷腓腸神經(jīng)DPN的敏感性85.2%,特異性89.7%。兩者曲線下面積無(wú)顯著性差異(Z=0.556,P=0.579)。3討論

    DPN是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,晚期可出現(xiàn)肌萎縮、壞疽、潰瘍等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[4-5],以皮神經(jīng)受累最常見(jiàn)。DPN進(jìn)展多呈隱匿性,臨床癥狀出現(xiàn)往往晚于病理改變,許多DPN患者較長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)臨床癥狀。早期診斷和治療對(duì)延緩DPN進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。目前臨床以神經(jīng)電生理檢查作為診斷周圍神經(jīng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6],但存在成本高、有創(chuàng)且傷口難愈合等缺點(diǎn),缺乏形態(tài)學(xué)內(nèi)容。

    近年來(lái),高頻超聲以其直觀、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)已成為DPN患者早期篩查和診斷的方法[7-9]。本研究顯示,DPN患者腓腸神經(jīng)寬徑、截面積和周長(zhǎng)顯著增大,厚徑也較正常人增加,但與非DPN組患者無(wú)顯著性差異,可能與測(cè)量誤差有關(guān)。這一結(jié)果與Watanabe等[10-13]的研究結(jié)果相似。目前認(rèn)為,持久高血糖激發(fā)多元醇通路活性,大量山梨醇在細(xì)胞內(nèi)堆積,使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高,細(xì)胞水腫,導(dǎo)致神經(jīng)變粗[14-15]?;颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀之前可能已有周圍神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變。

    圖2 E值和SWV診斷DPN的ROC曲線

    彈性成像技術(shù)可以獲取組織的硬度,提高組織病理狀態(tài)的分辨力[16-17],彌補(bǔ)了高頻超聲的不足。與其他彈性成像技術(shù)相比,SWE不需要外部壓力壓縮組織,可直接得到組織SWV,再通過(guò)計(jì)算得到組織的E值,從而定量評(píng)估組織彈性[18]。組織內(nèi)SWV越快,E值越大,硬度越高[19-24]。

    在SWE圖像上,組織硬度越大,顏色越偏紅;硬度越小越偏藍(lán)。本研究顯示,DPN患者腓腸神經(jīng)圖像為不均勻黃綠藍(lán)色,非DPN組表現(xiàn)為深藍(lán)色,而正常人為均勻淺藍(lán)色。原因可能是神經(jīng)水腫使神經(jīng)束內(nèi)壓力增高,神經(jīng)彈性減低。

    本研究顯示,E值取51.65 kPa,SWV取4.15 m/s時(shí),兩者診斷效能相當(dāng)。SWE直接測(cè)量的是SWV,儀器顯示的E值通過(guò)換算而來(lái),更多專家認(rèn)為換算過(guò)程可能產(chǎn)生偏差,而直接用SWV更為可信。也有研究將SWV和E值相結(jié)合評(píng)估組織硬度[25]。但還需要更多研究證實(shí)。

    由于腓腸神經(jīng)較細(xì)且較表淺,在測(cè)量中不可避免會(huì)受到外力等因素影響[26];由于樣本量不夠大,且DPN組樣本分布不均勻,在一定程度上使超聲測(cè)值變化顯著。我們今后將加大樣本量,對(duì)不同病程和臨床分期的患者結(jié)合超聲影像和臨床分期進(jìn)行詳細(xì)分析。

    總之,SWE可用于評(píng)估腓腸神經(jīng)病變后的硬度,為臨床診斷2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)病變提供參考,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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