改良腹膜透析置管對(duì)嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后BUN、SCr的影響

崔 琳

（大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

嬰幼兒先天性心病體外循環(huán)手術(shù)后比成人易并發(fā)腎功能不全，若不及時(shí)進(jìn)行處理，直接影響患兒預(yù)后，增加病死率。由于嬰幼兒器官代償功能差，血管通路建立困難，采用血液透析治療有著局限性，臨床提倡使用腹膜透析治療[1]。我院近4年應(yīng)用改良腹膜透析置管取得較好療效。因此，為了分析先心病術(shù)后患兒采用改良腹膜透析置管術(shù)對(duì)BUN、SCr的影響，特選取我院收治的40例先心病術(shù)后患兒作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2014年1月至2017年12月的40例先心病術(shù)后合并腎功能不全患兒做為此次研究對(duì)象?；純杭覍倮斫獠⒑炇鹪撗芯恐贫ǖ闹橥鈺?，自愿參與本次研究，獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意，無腹膜透析禁忌證。依據(jù)置管方法分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組：20例，男性患兒11例，女性患兒9例；年齡7 d～4.5歲，平均年齡（1.34±0.45）歲；體質(zhì)量3.52～15 kg，平均體質(zhì)量（10.12±1.45）kg；其中室間隔缺損5例、完全型肺靜脈異位引流3例、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例、B-T分流術(shù)3例、全腔肺吻合術(shù)3例、主動(dòng)脈弓縮窄3例。觀察組：20例，男性患兒10例，女性患兒10例；年齡7 d～4.5歲，平均年齡（1.45±0.24）歲；體質(zhì)量3.6～16 kg，平均體質(zhì)量（10.34±1.23）kg；其中室間隔缺損5例、完全型肺靜脈異位引流2例、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例、B-T分流術(shù)3例、全腔肺吻合術(shù)3例、主動(dòng)脈弓縮窄4例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、先天性心臟病類型上經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患兒均符合應(yīng)用腹透指征：心臟術(shù)后使用利尿劑情況下，連續(xù)3 h尿量＜1 mL/（kg·h）。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)，取髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為切口，左右側(cè)均可，逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，切開后鞘、腹膜。腹膜透析管置于盆腔最低位，荷包縫合固定透析管，逐層縫合關(guān)腹。觀察組：改良置管方法，取髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為穿刺點(diǎn)，套管針刺入腹膜，拔出針芯，留下套管，置入導(dǎo)絲。選用8F中心靜脈單腔導(dǎo)管為腹膜透析管，沿導(dǎo)絲置入腹腔，縫合固定導(dǎo)管。選用4.25%的腹膜透析液（百特公司），10～15 mL/kg通過三通開關(guān)注入腹腔，1～4 h為1個(gè)腹透周期（入液20～30 min，保留20～60 min，放液20～60 min），記錄每個(gè)腹透周期的入量出量及超濾量。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度，每4～6 h測(cè)血?dú)夥治?，了解電解質(zhì)血糖及乳酸情況。腹膜透析前和治療后3 d測(cè)腎功能記錄肌酐和尿素氮數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并比較分析兩組血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血（清）肌酐（serum creatinine，SCr）水平及其并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0分析，并發(fā)癥發(fā)生率采用百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；年齡、BUN、體質(zhì)量、SCr采用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，比較兩組的臨床資料及其臨床結(jié)果，若兩組差異P＜0.05時(shí)，表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例腹膜透析應(yīng)用2～5 d，當(dāng)尿量增多、水腫減輕、循環(huán)穩(wěn)定、心功能改善后，停用腹透。所有病例均治愈存活，出院時(shí)復(fù)查腎功能正常，無腹膜炎、腸穿孔、膀胱損傷等腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 兩組患兒BUN、SCr水平比較：透析前兩組患兒BUN、SCr水平經(jīng)對(duì)比，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；透析后，兩組患兒BUN、SCr水平均得到改善（P＜0.05），且兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較：對(duì)照組有1例（5%）引流不暢，觀察組有2例（10.00%）引流不暢，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過改變體位、調(diào)整透析管位置、肝素鹽水沖洗、更換腹膜透析管的方式可以改善引流不暢。

3 討 論

表1 兩組患兒BUN、SCr水平比較（±s）

表1 兩組患兒BUN、SCr水平比較（±s）

組別 例數(shù) 透析前后 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)對(duì)照組 20 透析前 12.23±7.45 124.12±50.12透析后3 d 5.67±2.45 67.89±43.21觀察組 20 透析前 11.68±7.03 123.45±45.56透析后3 d 6.01±2.23 69.67±42.23 t - - 3.234 5.672 P - - 0.102 0.212

腹膜是人體內(nèi)最大的半透膜，采用腹膜透析通過滲透及擴(kuò)散作用實(shí)現(xiàn)相互交換，達(dá)到透析治療的目的。通過腹膜透析，可排出患兒體內(nèi)多余水分及其代謝廢物，降低乳酸酸中毒，從而減輕心臟容量負(fù)荷，并減少正性肌力藥物用量，最終促進(jìn)心功能的恢復(fù)。體外循環(huán)心臟手術(shù)后早期心功能尚未恢復(fù)正常，對(duì)循環(huán)容量變化耐受差，血液透析同時(shí)需肝素抗凝，易引起術(shù)后出血，因此腹膜透析為小兒心臟術(shù)后并發(fā)腎功能不全的首選治療方法[2]。

傳統(tǒng)腹透管大多在手術(shù)室放置，優(yōu)點(diǎn)為位置固定牢靠，保留時(shí)間長(zhǎng)，管徑粗，不易堵管，透析效果好。缺點(diǎn)為需逐層切開皮膚肌肉，創(chuàng)傷大，瘢痕明顯，易發(fā)生感染、腹壁疝。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管替代傳統(tǒng)腹膜透析管，放置時(shí)無需腹部切口，可在床邊穿刺完成，創(chuàng)傷小，僅留有針眼痕跡。此項(xiàng)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，低年資醫(yī)師可獨(dú)立完成，適合推廣。臨床應(yīng)用上，靜脈導(dǎo)管腹透效果與傳統(tǒng)透析管相當(dāng)[3]，本組研究中術(shù)后兩種方法均可降低肌酐及尿素氮，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本次研究中，改良置管引流不暢例數(shù)較傳統(tǒng)管略多，考慮與導(dǎo)管漂浮，大網(wǎng)膜包裹有關(guān)。通過變換位置，沖洗，擠壓導(dǎo)管可改善。因心臟術(shù)后患者腎功能不全多為繼發(fā)性，隨著心功能好轉(zhuǎn)，腎臟灌注增加，尿量隨之增多，腹膜透析多為短期應(yīng)用，堵管發(fā)生率低[4]。

小兒各器官發(fā)育不成熟，代償能力差，心臟術(shù)后發(fā)生腎功能不全以早發(fā)現(xiàn)早處理為原則，尿量減少可積極應(yīng)用腹透，排出體內(nèi)多余水分，減輕循環(huán)負(fù)荷，不必等待血肌酐升高。如處理不及時(shí)，發(fā)生多臟器功能不全時(shí)再應(yīng)用腹透，治療難度大，病死率高。有文獻(xiàn)提出高?；純侯A(yù)防性腹膜透析有利于維持術(shù)后早期液體負(fù)平衡，減少機(jī)械通氣時(shí)間，減輕炎性反應(yīng)[5]。

腹膜透析治療后兩組的腎功能水平無顯著差異，表明兩種腹膜透析置管方法均可改善小兒先心病術(shù)后急性腎功能不全。改良后腹膜透析置管術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，適用于監(jiān)護(hù)室床邊置管，穿刺口小，對(duì)患兒損傷小，安全有效，適合臨床推廣應(yīng)用。