微血管減壓與感覺根部分切斷治療三叉神經(jīng)痛效果評價

崔艷魁 程 鵬 劉玉川 齊衛(wèi)濤 邵明辰 王慶旭

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，焦作454003）

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)是一種常見的顱神經(jīng)疾病，多發(fā)于中老年人群，其中女性多于男性。其臨床癥狀多表現(xiàn)為單側面部三叉神經(jīng)支配區(qū)間斷陣發(fā)性劇烈疼痛，且具有反復發(fā)作的特點，極易對病人日常生活和工作構成極大的不良影響。由相關研究可知，國內三叉神經(jīng)痛發(fā)病率高達52.2/10萬。隨著人們生活和工作壓力的不斷增加，以及我國人口老齡化程度的日益加深，致使TN的發(fā)生率逐年增長。當前，臨床治療三叉神經(jīng)痛的方法多種多樣，比如藥物治療，但療效并不顯著，且極易復發(fā)。因此需要采取效果好、安全性高的治療方法，以此改善病人三叉神經(jīng)疼痛癥狀，避免疾病反復發(fā)作。而微血管減壓術和部分切斷術是近年來臨床上治療三叉神經(jīng)痛常用的兩種手術[1]。本研究選取90例三叉神經(jīng)痛病人，回顧性分析微血管減壓術和部分切斷術治療的效果，總結報告如下。

方 法

1.一般資料

本課題選取的90例三叉神經(jīng)痛病人均來自于本院，收治時間為2017年1月至2018年12月，按數(shù)字隨機表法分組，實驗組45例采取三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術治療：病程范圍7個月至6年，平均病程(3.24±1.07)年；其中20例男病人、25例女病人；年齡最小43歲、最大74歲，年齡均值(57.32±8.05)歲；疼痛位置：右側28例、左側17例，并排除三叉神經(jīng)第一支疼痛者。

對照組45例采取三叉神經(jīng)微血管減壓治療：病程范圍11個月至8年，平均病程(5.03±1.41)年；年齡區(qū)間38～71歲，年齡均值(55.68±7.95)歲；其中19例男病人、26例女病人；疼痛位置：右側30例、左側15例。

納入標準：經(jīng)臨床檢查符合三叉神經(jīng)痛診斷標準者；本院倫理委員會批準者；病人、家屬知曉手術方案，且自愿簽署手術同意書；均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；通過術前MRA或三叉神經(jīng)水成像結果顯示無血管壓迫三叉神經(jīng)痛者。排除術中存在責任血管者；心肝脾肺腎功能障礙者；血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和精神系統(tǒng)功能異常者；存在手術禁忌證者；存在藥物過敏反應者。兩組病人在疼痛位置、病程、年齡、性別等臨床資料方面不具有統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)。病人、家屬知曉手術治療方法，且自愿簽署手術同意書者；經(jīng)臨床影像學檢查、疼痛評分均符合三叉神經(jīng)痛診斷標準者；不存在藥物過敏反應者；無手術禁忌癥者；通過本院倫理委員會批準者；心肝脾肺腎等器官功能正常者[2]。

排除標準：顱腦組織存在器質性病變者；由其他原因引發(fā)的神經(jīng)性病理疼痛者；認知功能障礙者；精神系統(tǒng)功能異常者；血液系統(tǒng)存在嚴重疾病者；需要哺乳或妊娠者；近1周進行過其他手術治療者；顱腦存在惡性腫瘤疾病者；顱腦存在其他嚴重疾病者[3]。

2.方法

實驗組病人采取部分切斷治療，具體步驟：待病人全身麻醉后，需要幫助其調整至側臥姿勢，將乳突作為最高點，然后在患側耳后做手術切口（長度為3～4 cm），骨窗大小控制在3 cm×2.5 cm，將橫竇作為骨窗上限，將乙狀竇作為骨窗外限，之后逐層瓣狀切開病人硬腦膜，直至顱后窩外上部充分暴露，三叉神經(jīng)根全部顯露，再仔細檢查病人三叉神經(jīng)痛原因，確定未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根存在明確的血管壓迫狀況，清晰顯露出前下動脈、小腦上動脈、基底動脈后，則在距離橋腦0.5～1.0 cm位置，剪斷感覺根后外2/3的感覺神經(jīng)，并采用低能量雙極電凝對斷端進行灼燒。對照組病人采取微血管減壓術治療，主要手術過程：待病人全身麻醉后，需要幫助其調整至側臥姿勢，將乳突作為最高點，然后在患側耳后做手術切口（長度為3～4 cm），骨窗大小控制在3 cm×2.5 cm，將橫竇作為骨窗上限，將乙狀竇作為骨窗外限，之后逐層瓣狀切開病人硬腦膜，直至顱后窩外上部充分暴露，三叉神經(jīng)根全部顯露后，需要將小腦半球牽移至下內方，若觀察到有腦脊液放出后，則需要剝離巖靜脈，并將貼附在神經(jīng)根位置的蛛網(wǎng)膜逐漸剪開，把神經(jīng)根分離到腦橋處，針對動脈壓迫神經(jīng)根或血管異常走形情況，需要使用顯微剝離子游離動脈、神經(jīng)根，同時采用Teflon片隔開游離動脈與神經(jīng)根，針對靜脈壓迫情況，需要在游離后應用雙極電凝切斷，之后對硬腦膜進行縫合，逐層關閉顱腔。

3.評價標準

仔細觀察、記錄兩組病人手術指標，其中主要有手術時間、住院時間、術中出血量等，且需要統(tǒng)計兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括聽力降低、面部麻木、面癱、腦脊液漏、顱內血腫、發(fā)熱等；同時應用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)對兩組病人手術治療前及治療后1周的疼痛感進行評估，疼痛最高分為10分，最低分為0分（無痛），量表評分越高表示病人疼痛感越劇烈，應用VAS量表將病人的疼痛分為I級、II級、III級、IV級[4]；兩組病人手術效果評價標準：治療后，病人疼痛感消除，且不需要用藥輔助治療，即優(yōu)；治療后，病人存在輕微疼痛感，需要間斷口服卡馬西平輔助治療，疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，即良；治療后，病人存在中度疼痛感，需要大量口服卡馬西平輔助治療（每天口服量＞ 600 mg），疼痛發(fā)作次數(shù)有所減少，即可；治療后，病人存在重度疼痛感，口服卡馬西平也難以緩解，疼痛反復發(fā)作，即差。治療優(yōu)良率=優(yōu)概率+良概率[5]；另外，需要對術后病人進行為期1年的隨訪工作，統(tǒng)計兩組病人6個月、12個月的復發(fā)率[6]；兩組病人治療前后生活質量需要采用生活質量量表(SF-36)進行評估，其中包括生理職能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等內容，每項內容總分均100分，量表得分越高說明病人生活質量越高[7]。

4.統(tǒng)計學方法

結 果

1.兩組病人手術指標對比

實驗組病人手術時間、住院時間均明顯比對照組短，而術中出血量明顯比對照組少，兩組手術指標對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表1）。

2.兩組病人手術治療效果對比

實驗組病人手術治療優(yōu)良率為93.33%，其中優(yōu)26例、良16例、可2例、差1例，對照組病人手術治療優(yōu)良率為77.78%，其中優(yōu)15例、良21例、可7例、差3例，故實驗組病人手術治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05，見表2）。

3.兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

實驗組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，對照組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，故實驗組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05,見表3）。

4.兩組病人手術治療前后疼痛程度對比

手術治療前，實驗組和對照組病人VAS評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)；手術治療后，兩組病人VAS有所降低，且明顯低于手術治療前；而實驗組病人手術治療后的VAS也明顯低于對照組（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組病人手術指標對比(n = 45,±SD)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups (n = 45,±SD)

表1 兩組病人手術指標對比(n = 45,±SD)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups (n = 45,±SD)

分組Group手術時間(min)Operatione time (min)住院時間(d)Length of inpatient (d)術中出血量(ml)Intraoperative bleeding volume (ml)實驗組Experiment group 165.53±8.19 14.31±1.28 82.29±4.52對照組Control group 193.64±10.75 18.47±1.56 101.45±8.17 t 13.953 13.829 13.766 P 0 0 0

表2 兩組病人手術治療效果對比(n = 45, %)Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups (n = 45, %)

5.兩組病人復發(fā)情況對比

根據(jù)1年隨訪結果可知，實驗組病人6個月復發(fā)率為0%、12個月復發(fā)率為2.22%，對照組病人6個月復發(fā)率為8.89%、12個月復發(fā)率為15.56%，故實驗組病人6個月、12個月的復發(fā)率均明顯低于對照組（P＜ 0.05，見表5）。

6.兩組病人手術前后生活質量對比

術前，所有病人生理功能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等評分對比無差異（P＞ 0.05）；術后，上述指標的評分在兩組病人均有所提高，并且實驗組病人的評分明顯高于對照組病人（P＜ 0.05，見表6）。

討 論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的一種腦神經(jīng)疾病，其臨床癥狀多表現(xiàn)為一側面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內陣發(fā)性劇烈疼痛，且具有反復發(fā)作、發(fā)病率高的特點。有研究顯示，三叉神經(jīng)痛在國內的發(fā)病率高達52.2/10萬，其中女性多于男性，且隨著年齡增長，發(fā)病率會不斷提高。發(fā)病后病人刷牙、洗臉、說話、風吹、走路時均會出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛。病情嚴重時，病人經(jīng)常會疼痛難忍，進而產(chǎn)生悲觀、恐慌、不安等負性情緒以及巨大的精神心理壓力，最終對病人身心健康構成許多不利影響[8]。

近年來，隨著人們生活和工作壓力不斷增加，高血壓、高血脂、糖尿病等疾病發(fā)病率快速提高，我國人口老齡化程度日益加深，三叉神經(jīng)痛的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因和機制尚無明確定論，但多數(shù)學者和專家認為三叉神經(jīng)痛與血管壓迫有關。主要是由于年齡增長，血管壁彈性會逐漸減退，動脈血管會逐漸形成粥樣硬化，導致血管和周圍蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生粘連，且逐漸靠近神經(jīng)根，最終對神經(jīng)根形成持續(xù)機械壓迫，引發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘、短路，從而表現(xiàn)出一過性的劇烈疼痛。隨著血管壓迫時間不斷延長，病人神經(jīng)功能通常會出現(xiàn)一定的損傷，進而極易對病人正常神經(jīng)沖動傳導產(chǎn)生不利影響。同時血管對神經(jīng)的壓迫是一種可逆的神經(jīng)病理狀態(tài)，壓迫后，病人軸突會興奮，但不會干擾到病人軸突傳導[9]。

為了及時改善病人的三叉神經(jīng)痛癥狀，避免血管長期壓迫神經(jīng)，需要為病人提供安全性高、療效好的治療方法。藥物治療和手術治療是近幾年臨床治療三叉神經(jīng)痛常用的兩種手段?？R西平是藥物治療中常用的藥物，雖然該藥能快速鎮(zhèn)痛，緩解三叉神經(jīng)痛癥狀，但藥物使用后極易產(chǎn)生多種不良反應，且長時間服用藥物，病人極易對藥物產(chǎn)生依賴性，遠期療效并不顯著，極易反復發(fā)作[10]；甘油注射術、球囊壓迫術、射頻熱凝術、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術、三叉神經(jīng)剝落手術、微血管減壓術是手術治療三叉神經(jīng)痛常用的幾種手段，其中微血管減壓術是當前外科手術的首選方法，該手術不僅可以為病人提供全程、軸性減壓，同時術中可以探查病人神經(jīng)遠離腦干部分、腦干端到橋小腦角出口整個三叉神經(jīng)段，能避免責任血管遺漏，幫助主治醫(yī)生判斷神經(jīng)狀況，以便于后續(xù)神經(jīng)檢驗處理。通過微血管減壓術治療后，可及時緩解神經(jīng)壓迫癥狀，有助于保留病人三叉神經(jīng)生理功能。該手術具有切口小、骨窗面積小、并發(fā)癥少、預后恢復快、適用范圍廣等特點；病人術后復發(fā)率較低。另外術中可根據(jù)病人三叉神經(jīng)狀況、壓迫類型，選擇合適的墊片實行減壓[11]。但術中需要注意以下幾點：①三叉神經(jīng)根周圍粘連的蛛網(wǎng)膜剪斷時，需要使用銳性分離[12]；②探查三叉神經(jīng)期間，需要充分顯露顱內三叉神經(jīng)，且需要密切觀察病人顱內是否存在隱性腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫等情況，以此明確是否存在血管壓迫神經(jīng)根區(qū)域[13]；③術中根據(jù)病人責任血管、三叉神經(jīng)根探查結果，合理選擇墊片，墊片置入后需要注意動脈情況，防止動脈扭曲成角影響血流；④手術過程中，需要對巖靜脈進行充分游離，盡可能保留所有粗大引流靜脈，有效防止嚴重回流障礙；⑤橢圓形微骨孔骨窗面積小，硬膜破壞少，使用充足的骨蠟可及時防止術后腦脊液鼻漏；⑥待縫合硬膜后，需要應用人工硬腦膜修補覆蓋，同時對周圍間隙使用生物膠進行密封，以此避免腦脊液漏出；⑦術中，每層肌肉和皮膚均需嚴密縫合，以此預防腦脊液滲出[14]。

表3 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n = 45, %)Table 3 Comparisons of postoperative complications between the two groups (n = 45, %)

表4 兩組病人手術治療前后疼痛程度對比(n = 45,±SD, 分)Table 4 Comparison of pain degree between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

表4 兩組病人手術治療前后疼痛程度對比(n = 45,±SD, 分)Table 4 Comparison of pain degree between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

*P ＜ 0.05，與術前相比，compared with before surgery；#P ＜ 0.05，與對照組相比，compared with control group A.

術后Postoperative對照組Control group 7.19±1.10 3.97±0.87*實驗組Experiment group 7.24±1.04 2.15±0.62*#分組Group術前Preoperative

表5 兩組病人復發(fā)情況對比(n = 45, %)Table 5 Comparison of recurrence between the two groups (n = 45, %)

表6 兩組病人術前后生活質量對比 (n = 45,±SD, 分)Table 6 Comparison of life quality between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

表6 兩組病人術前后生活質量對比 (n = 45,±SD, 分)Table 6 Comparison of life quality between the two groups before and after surgery (n = 45,±SD, Score)

*P ＜ 0.05，與術前相比，compared with before surgery；#P ＜ 0.05，與對照組相比，compared with control group A.

對照組Control group生理職能Physiological function 術前Preoperative 60.86±2.43 60.91±2.40術后Postoperative 77.12±3.35*# 70.02±3.28精神健康Mental health 術前Preoperative 64.97±3.20 65.03±3.10術后Postoperative 80.82±5.13*# 73.24±3.29*社會功能Social function 術前Preoperative 62.45±3.37 62.50±3.30術后Postoperative 81.56±3.64*# 73.87±3.60情感功能Emotional function 術前Preoperative 61.57±2.53 61.64±2.47術后Postoperative 78.34±4.36*# 70.39±4.13軀體疼痛Somatic pain 術前Preoperative 62.36±3.31 62.43±3.25術后Postoperative 80.02±3.56*# 71.86±3.42生命活力Vitality 術前Preoperative 62.05±3.38 62.14±3.30術后Postoperative 80.31±3.07*# 71.52±3.20總體健康General health 術前Preoperative 61.72±3.45 61.81±3.36術后Postoperative 80.69±4.50*# 71.97±4.73生活功能Life function 術前Preoperative 63.79±3.10 63.84±3.08術后Postoperative 80.04±6.61*# 70.31±4.20分組Group實驗組Experiment group

面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛均是面神經(jīng)疾病，兩者存在許多相似之處。其中面肌痙攣存在延遲恢復情況，而三叉神經(jīng)痛極少出現(xiàn)延遲恢復情況。故針對少數(shù)術后仍然存在劇烈疼痛者，需要在7 d內進行感覺根切斷手術，這時病人切口未愈合，更加容易進行手術操作。若1年后再次進行手術治療，則由于術后粘連，病人再次手術的風險和難度會大大增加。若采用射頻治療，則病人治療后極易出現(xiàn)觸覺喪失情況，且痛性麻木發(fā)生率和復發(fā)率會大大提高。因此，當病人微血管減壓術后仍然存在劇烈疼痛，且無明顯延遲恢復情況，需要在1周內進行三叉神經(jīng)感覺根部分切除治療，以此盡可能保留病人三叉神經(jīng)根功能，避免嚴重并發(fā)癥[15]。

由實驗結果可知，術前所有病人生理功能、精神健康、社會功能、情感功能、軀體疼痛、生命活力、總體健康、生活功能等評分以及VAS評分對比無差異(P＞ 0.05)。術后，上述所有檢查指標在兩組病人均有所改善，且實驗組病人的評分明顯高于對照組。此外，實驗組病人的VAS、6個月復發(fā)率、12個月復發(fā)率、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組；手術時間、住院時間比常規(guī)組明顯縮短，術中出血量也比常規(guī)組少，治療優(yōu)良率明顯高于對照組病人(P＜ 0.05)。

綜上所述，感覺根部分切斷治療三叉神經(jīng)痛的效果比微血管減壓治療效果更加顯著。這種手術不僅具有切口小、骨窗面積小、并發(fā)癥少、預后恢復快、適用范圍廣、術中出血量少、手術時間短等特點，還可以降低病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率和復發(fā)率，可有效減輕病人疼痛感，對病人三叉神經(jīng)根功能和生活質量的提高具有積極促進作用，在三叉神經(jīng)痛的治療中具有較高的推廣和應用價值。