不透X線標記物法結(jié)腸傳輸試驗在慢性便秘分型中的應(yīng)用

毛燕寧 唐少波 黃鋼丁

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：WKYMM2010@163.com)

近年來，由于社會老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變、精神心理因素和藥物等對疾病的影響，慢性便秘的發(fā)病率越來越高，影響人們的生活質(zhì)量[1-4]。便秘是一種常見的慢性功能性胃腸病，主要分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘及混合型便秘[5-6]。便秘的診斷方法較多，經(jīng)典的方法包括結(jié)腸慢傳輸試驗、排糞造影等，其中前者用于診斷慢傳輸型便秘，后者用于診斷排便障礙型便秘，此外還有盆底磁共振、直腸超聲檢查等。但便秘的分型及鑒別診斷往往需要聯(lián)合多個檢查方法，檢查費用較高，且流程復(fù)雜。不透X線標記物法結(jié)腸傳輸試驗[6]是最簡便易行且對患者創(chuàng)傷最小的方法，該方法不僅可以診斷慢傳輸型便秘，還可以根據(jù)運輸指數(shù)對慢性便秘進行分型。但目前關(guān)于不透X線標記物法結(jié)腸傳輸試驗的檢查方法及結(jié)果判定尚無統(tǒng)一標準[7-9]。本研究使用在國內(nèi)正式上市的Sitizmark?胃腸動力標記物進行結(jié)腸傳輸試驗，進一步探討不透X線標記物法結(jié)腸傳輸試驗在慢性便秘分型的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年10月在我科就診的48例慢性便秘患者作為觀察組。納入標準：均符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[10]，即至少滿足以下標準中的兩項或兩項以上：(1)1周內(nèi)有超過25%的排便時間感排便費力，排干球糞或硬糞，排便不盡感，肛門直腸有梗阻或堵塞感，需用人工手法幫助排便，每周自發(fā)排便少于3次，未使用瀉藥患者稀便少見，尚不夠診斷腸易激綜合征，診斷前癥狀出現(xiàn)時間≥6個月，最近3個月內(nèi)每個月有癥狀發(fā)作天數(shù)≥3 d；(2)詳細詢問病史及實驗室檢查，排除全身性疾病及藥物對胃腸道功能的影響；(3)檢查前行電子結(jié)腸鏡及大便常規(guī)檢查排除腸道器質(zhì)性疾病。排除標準：(1)3個月內(nèi)行電子胃腸鏡檢查提示有器質(zhì)性病變者；(2)有嚴重的心腦血管疾病、腎功能不全等內(nèi)科疾病者；(3)有嚴重精神方面疾病導(dǎo)致醫(yī)從性不佳者；(4)需長期服用瀉藥助便，不能停藥者；(5)妊娠及哺乳期婦女。其中男12例、女36例，年齡18～60(51.6±5.0)歲。另取20例同期在我院行健康體檢的健康志愿者作為對照組，納入標準：健康中國人；近半年平均排便次數(shù)不少于3次/周，最多不超過3次/d，糞便性狀正常；無腹部手術(shù)史；既往無胃腸道疾病史；近半年無消化道癥狀；無嚴重全身器質(zhì)性疾病，包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、精神障礙等可能影響胃腸道運動功能的疾病；近2周內(nèi)未服用過可能影響胃腸道運動或分泌的藥物。排除孕婦、哺乳期婦女或計劃懷孕者，育齡期女性應(yīng)在月經(jīng)中期入組。其中男性8例，女性12例，年齡18～58(48.6±4.2)歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準實施，所有研究對象均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 標記物：Sitizmark?胃腸動力標記物膠囊購自北京鏡源博通醫(yī)療器械有限公司(生產(chǎn)批號：1085808110)，每個膠囊包含24個可以從消化道中看見的不透射線標記物。要求受試者在進食時或飯后吞服膠囊，不能空腹吞服。

1.2.2 腹部平片結(jié)腸分區(qū)：X線片上各結(jié)腸節(jié)段的分區(qū)采用骨性標記[11]。從所有胸椎棘突至第5腰椎棘突作連線(腹中線)，再以第5腰椎棘突為中心點，向右下畫出骨盆右側(cè)入口邊緣的切線，向左畫出至左髂前上棘的切線。腹中線右側(cè)為右半結(jié)腸區(qū)(R區(qū))，左側(cè)為左半結(jié)腸區(qū)(L區(qū))，兩切線以下為直腸乙狀結(jié)腸區(qū)(RS區(qū))。

1.2.3 觀察指標：兩組研究對象均于上午9時進食早餐后吞服標記物膠囊1顆，于吞服后24 h、48 h、72 h、96 h(或觀察到標記物完全排出時停止攝片)各拍攝腹部(包括骶尾部)平片1張。(1)記錄各時間段的標記物殘留個數(shù)及腹部平片結(jié)腸各分區(qū)標記物的殘留個數(shù)。標記物排出率>80%為結(jié)腸傳輸正常，排出率≤80%為結(jié)腸傳輸異常。(2)根據(jù)結(jié)腸分區(qū)分別記錄右半結(jié)腸區(qū)、左半結(jié)腸區(qū)及直腸乙狀結(jié)腸區(qū)殘留標記物的個數(shù)，計算運輸指數(shù)，根據(jù)運輸指數(shù)對慢性便秘進行分型(運輸指數(shù)>0.5為排便障礙型便秘，運輸指數(shù)<0.5為慢傳輸型便秘，運輸指數(shù)=0.5為混合型便秘)，分析于服用標記物后72 h與其余各時間點應(yīng)用運輸指數(shù)對觀察組患者進行分型的一致性。運輸指數(shù)=SRm/(RCm+LCm+SRm)，其中SRm為直腸乙狀結(jié)腸標記物數(shù)，RCm為右半結(jié)腸標記物數(shù)，LCm為左半結(jié)腸標記物數(shù)。(3)觀察組患者完成結(jié)腸傳輸試驗后均行肛門直腸測壓，記錄測壓結(jié)果，比較服用標記物后72 h運輸指數(shù)與肛門直腸測壓對排便障礙型便秘的檢出率。肛門直腸測壓的結(jié)果判定：正常人群在模擬排便時表現(xiàn)為腹壓升高，肛門壓降低；排便障礙型便秘的患者表現(xiàn)為腹壓和肛門壓均升高；混合型便秘的患者表現(xiàn)為腹壓降低，肛門壓升高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗；采用Kappa進行一致性分析，Kappa值>0.6表示一致性較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組結(jié)腸傳輸情況及慢性便秘分型 對照組中，服用標記物后24 h，10例提示為慢傳輸型便秘，4例提示為排便障礙型便秘；48 h和72 h時所有研究對象結(jié)腸傳輸均正常，其中48 h攝片時僅有5例的標記物全部排空，其余15例有少量標記物殘留，72 h時僅3例有標記物殘留，結(jié)腸標記物排除率均>80%，故未行96 h腹部平片檢查。觀察組中，服用標記物后24 h，31例提示為慢傳輸型便秘，11例提示為排便障礙型便秘；48 h、72 h及96 h均有結(jié)腸傳輸異常病例。見表1。

表1 兩組服用標記物后各時間點的結(jié)腸傳輸情況及慢性便秘分型(n)

注：“—”為未行腹部平片檢查。

2.2 不同時間點運輸指數(shù)對觀察組患者分型的一致性 服用標記物后24 h運輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性差(Kappa值=0.384，P=0.091)；服用標記物后48 h運輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性較好(Kappa值=0.661，P=0.022)；服用標記物后96 h運輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性差(Kappa值=0.145，P<0.001)。

2.3 觀察組服用標記物后72 h運輸指數(shù)與肛門直腸測壓對排便障礙型便秘的檢出率 觀察組服用標記物后72 h，肛門直腸測壓診斷排便障礙型便秘29例，結(jié)腸傳輸正常19例，無混合型便秘患者。肛門直腸測壓對排便障礙型便秘的檢出率為60.4%，高于運輸指數(shù)的25.0%(χ2=12.303,P<0.001)，而肛門直腸測壓、運輸指數(shù)對排便障礙型便秘和混合型便秘的總檢出率分別為60.4%、56.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.94,P=0.750)。

3 討 論

結(jié)腸運動功能障礙是慢性便秘的主要病因。不同動力障礙類型慢性便秘的治療方法不盡相同，簡便、有效地診斷慢性便秘并對其進行分型是臨床有效治療的基礎(chǔ)，可避免慢性便秘患者濫用和(或)長期使用瀉藥[12]。

目前診斷慢性便秘及對便秘進行分型的方法較多，其中不透X線標記物法結(jié)腸傳輸試驗最簡便易行，且便于患者治療后復(fù)查。目前國內(nèi)臨床上較為公認的是將72 h結(jié)腸殘留標記物<20%評定為結(jié)腸傳輸功能正常[7]。對于結(jié)腸傳輸試驗診斷慢性便秘的觀察時間，部分學(xué)者以服用標記物后48 h標記物排出率≤80%為診斷標準，也有學(xué)者以服用后72 h標志物排出率≤80%為診斷標準，但目前尚未見有關(guān)這兩個時間點診斷一致性的研究。有研究顯示我國健康人群的全結(jié)腸傳輸時間為(20.31±11.00)h[13]，也有學(xué)者認為48 h不透X線標記物結(jié)腸傳輸試驗對判斷有無慢傳輸型便秘具有重要意義[9]。本研究結(jié)果顯示，健康對照組中，服用標記物后48 h時全部健康志愿者的結(jié)腸排出率均>80%，部分志愿者結(jié)腸內(nèi)僅殘留1～2枚標記物，72 h時僅有少部分志愿者的標記物未完全排出，腸道內(nèi)標記物殘留均<20%。這提示健康人在48 h內(nèi)可以將腸道內(nèi)大部分的排泄物排出體外。本研究在保證有效診斷的前提下，進一步縮短結(jié)腸傳輸試驗的時間，分析服用標記物后24 h、48 h、96 h與72 h的運輸指數(shù)對慢性便秘進行分型的一致性，結(jié)果顯示，觀察組患者服用標記物后24 h及96 h運輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性均差，而服用標記物后48 h與服用后72 h的分型結(jié)果一致性較好。因此，可將結(jié)腸傳輸試驗時間縮短至48 h，這對減輕患者的痛苦有一定的臨床意義。而服用標記物后24 h及96 h這兩個時間點的檢查結(jié)果可信度較差。

肛門直腸測壓通過通道壓力傳感器裝置將肛管直腸腔內(nèi)的壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號，從而對肛管直腸腔內(nèi)的壓力變化進行測定，再經(jīng)計算機處理后分析肛管、直腸功能及其變化。肛門直腸測壓是檢測排便功能的常用方法，在臨床上普遍用于慢性便秘的診斷，特別是功能性排便障礙的診斷，但測壓時的體位及檢測指令對測壓的結(jié)果具有影響[14]。本研究結(jié)果顯示，肛門直腸測壓對排便障礙型便秘的檢出率高于服用標記物后72 h運輸指數(shù)(P<0.05)，而兩者對排便障礙型便秘和混合型便秘的總檢出率比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肛門直腸測壓可以正確地完成對肛管直腸腔壓力的測定，但無法觀察全大腸的整體運動情況，診斷混合型便秘?zé)o優(yōu)勢。本研究中，肛門直腸測壓的結(jié)果均提示為排便時肛門反向收縮，故考慮肛門直腸測壓中已將混合型便秘與排便障礙型便秘統(tǒng)一診斷為排便障礙型便秘。對于排便障礙型便秘病例，肛門直腸測壓顯示為矛盾性收縮，而本研究中，診斷為排便障礙型便秘的2例患者，在服用標記物后72 h不透X線結(jié)腸傳輸試驗結(jié)果均為正常，結(jié)合病史不排除為傳輸正常型慢性便秘，考慮系因體位或檢測指令導(dǎo)致肛門直腸測壓顯示假性矛盾性收縮可能性大。因此，不透X線標記物法的結(jié)腸傳輸試驗在服用標記物后72 h對排便障礙型便秘及混合型便秘的診斷價值優(yōu)于肛門直腸測壓。

綜上所述，不透X線標記物法的結(jié)腸傳輸試驗診斷慢性便秘簡便易行，副作用少，服用標記物后48 h的診斷情況與72 h一致性較高，可以縮短檢查時間以便患者更易接受。在診斷排便障礙型便秘上，結(jié)腸傳輸試驗的過程更接近生理狀態(tài)，可減少患者因不適感或?qū)z查指令理解偏差所造成的假陽性結(jié)果。但因本研究數(shù)據(jù)較少，所獲結(jié)論仍有待大規(guī)模、多中心的研究進一步驗證。