發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像全身骨掃描聯(lián)合靶/非靶比值在骨轉(zhuǎn)移瘤中的診斷價(jià)值▲

楊 志 柴 華 李 寧 楊鴻宇 廖光星 陸靜佳 李黨生 肖國有

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021,電子郵箱：309016731@qq.com)

發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission computed tomography,ECT)全身骨掃描(whole body bone scintigraphy,WBS)是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤最常用的影像學(xué)方法。WBS可比X線、CT檢查早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶[1]，但其顯像劑99mTc-亞甲基二膦酸鹽 (methylenediphosphonate,MDP)并不是腫瘤特異性顯像劑，創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、骨質(zhì)疏松及感染等均可導(dǎo)致99mTc-MDP局部濃聚，產(chǎn)生假陽性，特異度較差，對單發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷尤其困難。同時(shí)病灶的濃聚程度與注射藥物的濃度及采集時(shí)間密切相關(guān)，并且軟組織本底攝取的增加也會(huì)影響判斷，因此僅憑肉眼判斷99mTc-MDP濃聚程度有一定的視覺差異，而靶/非靶比值(T/NT)為骨顯像半定量分析方法，可將病灶骨勾畫為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，并將其對側(cè)相應(yīng)部位或其他穩(wěn)定攝取99mTc-MDP的部位進(jìn)行放射性計(jì)數(shù)比[2]，因此病灶的T/NT可較好地彌補(bǔ)WBS的缺陷。本文探討全身骨ECT顯像聯(lián)合病灶的T/NT在診斷骨轉(zhuǎn)移瘤中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年12月至2017年6月在我院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為單一惡性腫瘤的151例患者(170處病灶)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行99mTc-MDP全身骨ECT顯像，有1處或1處以上放射性濃聚灶，且有較完整的臨床就診記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨ECT顯像正?；驍z取減低者；(2)腫瘤伴多發(fā)臟器或軟組織轉(zhuǎn)移影響骨顯像圖像觀察者；(3)患有糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎病及其他代謝性骨病。其中肺癌42例，乳腺癌37例，前列腺癌45例，骨肉瘤5例，其他部位腫瘤22例。共分析170處骨骼放射性濃聚病灶(如肋骨或椎體有多處轉(zhuǎn)移灶，則取多發(fā)病灶平均值計(jì)為1處計(jì)算T/NT)。根據(jù)病理活檢或CT、MRI多種放射學(xué)方法及隨訪復(fù)查CT、MRI及血清腫瘤標(biāo)志物等作為確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，并由2名具有副高及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷，當(dāng)二者判斷有分歧時(shí)，則由全科室6名醫(yī)師討論后得出最終結(jié)論。

1.2 成像及處理方法 常規(guī)采集全身骨ECT圖像，顯像儀器為Discovery VH型單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀(美國GE公司)，探頭配置低能通用型準(zhǔn)直器。99mTc-MDP的制備：MDP藥盒購自江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠(國藥準(zhǔn)字:H10973005)，鉬-锝發(fā)生器(99mMo-99mTc)購自北京原子高科有限公司(國藥準(zhǔn)字:H10960232)，99mTc-MDP放化純度不低于95%?；颊邿o須特殊準(zhǔn)備，手背靜脈或肘靜脈注射99mTc-MDP 20m Ci 3～6 h后進(jìn)行顯像，其間多飲水，排空小便。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀掃描條件：采集矩陣：256×1 024，能峰：140 keV，窗寬：20%，放大倍數(shù)：1.0，床速：15 cm/min。應(yīng)用GE公司后處理軟件系統(tǒng)勾畫病灶ROI及大腿軟組織1 cm2左右區(qū)域，均測量2次，軟件自動(dòng)計(jì)算兩處平均放射性計(jì)數(shù)的比值，即T/NT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線比較各方法對骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值。ROC曲線下面積越大，診斷價(jià)值越高，曲線下面積在0.5～0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低,在>0.7～0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等,在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各種病變及不同部位骨轉(zhuǎn)移瘤的T/NT比較 151例患者中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移73例(48.3%)；170處病灶中，有炎性病變或骨質(zhì)增生病灶(良性病變)82處，T/NT為(6.71±2.67)；骨轉(zhuǎn)移病灶73處，T/NT為(12.36±7.99)。炎性病變或骨質(zhì)增生病灶的T/NT低于骨轉(zhuǎn)移灶(t=-6.031，P<0.001)。術(shù)后3個(gè)月以上采集患者骨顯像圖像，排除手術(shù)損傷早期修復(fù)過程或感染引起的放射性核素的攝取，發(fā)現(xiàn)術(shù)后改變病灶10處，T/NT為(10.19±3.51)；原發(fā)骨肉瘤5處，T/NT為(30.74±8.37)。術(shù)后改變病灶的T/NT高于炎性病變或骨質(zhì)增生的T/NT(t=3.757，P<0.001)；而術(shù)后改變病灶的T/NT與骨轉(zhuǎn)移病灶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.841，P=0.403)；原發(fā)骨肉瘤的T/NT均高于炎性病變或骨質(zhì)增生病灶、骨轉(zhuǎn)移病灶、術(shù)后改變病灶的T/NT(t=24.025、18.382、20.543，均P<0.001)。

73處骨轉(zhuǎn)移病灶中，位于肋骨27處(37.0%)，T/NT為7.75(6.04，10.23)；盆骨18處(24.6%)，T /NT為12.20(8.90，2.20)；脊柱14處(19.2%)，T/NT為14.35(11.45，17.84)；其他(顱骨、胸骨、肩胛骨、四肢)14處(19.2%)。肋骨、盆骨及脊柱轉(zhuǎn)移灶的T/NT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=17.972，P<0.001)。其中肋骨轉(zhuǎn)移灶的T/NT低于盆骨及脊柱(Z=-3.182，P=0.002；Z=-3.822，P<0.001)，而盆骨與脊柱的轉(zhuǎn)移灶T/NT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.684，P=0.512)。

2.2 WBS、T/NT及其聯(lián)合診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線分析 WBS、T/NT及其聯(lián)合繪制診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線下面積、敏感度、特異度見表1，ROC曲線見圖1。

表1 3種方法診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 3種方法診斷骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討 論

骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于肺癌、乳腺癌及前列腺癌等腫瘤患者，其中肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為30%～36%[4]，乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為30%～85%[5]。腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后的中位生存時(shí)間為25.2個(gè)月到6年[5]。因此，利用WBS診斷腫瘤的早期骨轉(zhuǎn)移對治療決策的選擇有重要意義。本研究中的患者以肺癌、乳腺癌及前列腺癌為主，骨轉(zhuǎn)移總體發(fā)生率48.3%；170處不同部位放射性濃聚灶經(jīng)臨床、其他影像學(xué)及病理證實(shí)可分成炎性病變或骨質(zhì)增生(82處)、骨轉(zhuǎn)移病灶(73處)、術(shù)后改變病灶(10處)及原發(fā)骨肉瘤(5處)。原發(fā)骨肉瘤根據(jù)X片、CT或MRI檢查可確診，骨骼的術(shù)后改變亦有明確病史，只有單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移病灶與以炎性病變或骨質(zhì)增生為主的骨良性病變難以鑒別。本研究結(jié)果顯示，炎性病變或骨質(zhì)增生的T/NT低于骨轉(zhuǎn)移灶及術(shù)后改變病灶(均P<0.05)，其原因可能是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移尤其是以成骨性為主的轉(zhuǎn)移灶，其血流及代謝十分旺盛，骨T/NT較高，而良性病變尤其是炎性病變，僅少部分炎細(xì)胞浸潤和成骨細(xì)胞增殖，其攝取的99mTc-MDP以輕度增高為主。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后改變病灶與骨轉(zhuǎn)移病灶的T/NT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于手術(shù)后的骨骼在修復(fù)過程中的血流及代謝旺盛，僅利用T/NT不能區(qū)別骨轉(zhuǎn)移灶與術(shù)后改變。原發(fā)性骨腫瘤以骨肉瘤和尤文肉瘤為主，本研究中5處骨肉瘤的T/NT均高于其他病變(均P>0.05)，考慮原因?yàn)楣侨饬鲇写罅康难茉錾蛿U(kuò)張，血供十分豐富，骨代謝也十分旺盛，所以其攝取顯像劑較多，T/NT較高。骨是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位之一，約有80%死于惡性腫瘤的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中約有50%為脊柱轉(zhuǎn)移[6]，肺癌、乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移多發(fā)于脊柱、肋骨、骨盆[7]。本研究中，肋骨轉(zhuǎn)移灶的T/NT低于盆骨及脊椎骨(均P<0.05)，而盆骨與脊椎的轉(zhuǎn)移灶T/NT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能仍與血供密切相關(guān)：脊椎動(dòng)脈血供較為豐富，所以脊椎骨轉(zhuǎn)移病變攝取顯像劑較多，T/NT較高，而肋骨血供較差，其T/NT較低，但仍有可能為轉(zhuǎn)移瘤，這提示肋骨病變時(shí)即使輕度攝取顯像劑，但根據(jù)病灶位置、形態(tài)等依然要考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。

99mTc-MDP進(jìn)入骨骼后，與骨骼的羥基磷灰石晶體發(fā)生化學(xué)吸附和離子交換，可反映骨組織的代謝情況，血流越豐富、代謝越旺盛，攝取的99mTc-MDP越多，因此通過骨骼血流變化及成骨細(xì)胞的活躍程度來判斷骨轉(zhuǎn)移濃聚灶，其敏感性和特異性都較高。張永平等[8]研究的80例骨轉(zhuǎn)移患者中，骨顯像檢查陽性70例，陽性率為87.5%。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，WBS診斷骨轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.864，其敏感性為84.9%，與Hurley等[9]報(bào)告的結(jié)果相近，稍低于Rao等[4]報(bào)告的結(jié)果。還有研究顯示，18F-NaF正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像 (positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)對骨轉(zhuǎn)移的敏感性達(dá)94.5%，明顯高于WBS[10]。雖然PET/CT檢查時(shí)應(yīng)用的是18F-NaF等對骨病變較為敏感的、對骨轉(zhuǎn)移灶有更高檢出率的顯像劑，但是PET/CT只有高水平的三甲醫(yī)院才能配備，并且顯像劑也十分昂貴，不適合開展于大部分醫(yī)院。本研究結(jié)果顯示，單純T/NT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的曲線下面積為0.793，但敏感性僅為60.3%，而聯(lián)合WBS及T/NT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的曲線下面積為0.917，敏感性達(dá)93.2%。這提示W(wǎng)BS聯(lián)合T/NT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能較高，而且T/NT用儀器自帶軟件即可計(jì)算，操作簡單，適用于沒有購置PET/CT的基層醫(yī)院。

綜上所述，WBS聯(lián)合T/NT可以提高骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能。但由于本研究是回顧性分析，存在選擇偏倚。此外，本研究樣本量不夠大，而且只有部分骨轉(zhuǎn)移經(jīng)過病理證實(shí)，而很大一部分是通過其他影像學(xué)方法及隨訪來證實(shí)的，這也在一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此在今后的研究中，在加大樣本量且避免選擇偏倚的同時(shí)，盡量對骨病變行病理檢查證實(shí)。