腔內(nèi)修復(fù)與保守治療Stanford B型主動脈夾層的療效比較*

姜海軍，霍靜，趙博，李瀟，楊植，陳磊，尹晶，徐繁

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.血管普外科，2.全科醫(yī)學(xué)科，3.輸血科，4.放射科，5.腫瘤內(nèi)科，河北 承德 067000）

Stanford B 型主動脈夾層患者 30 d 病死率為10%～70%[1]。對伴并發(fā)癥患者推薦早期開展外科干預(yù)[2-3]，但無并發(fā)癥者的治療方案仍存在較大爭議。國外多建議首選保守治療[4]，國內(nèi)研究[5-6]往往不予區(qū)分是否伴并發(fā)癥，均以腔內(nèi)修復(fù)治療為主。近期亦有國內(nèi)分析[7]提示應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行個體化治療，但證據(jù)級別低。本研究擬前瞻性分析腔內(nèi)修復(fù)與保守治療無并發(fā)癥的B型主動脈夾層的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療的72例Stanford B型主動脈夾層患者為研究對象，開展前瞻性隨機對照研究。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，按入院先后順序?qū)⒒颊唠S機均分為腔內(nèi)修復(fù)組合保守治療組。腔內(nèi)修復(fù)組36例。其中，男性28例，女性8例；年齡34～81歲，平均（52.81±8.17）歲；發(fā)病至入院時間3～27 d，平均（17.14±3.15）d，其中＜14 d者12例；伴高血壓者29例，伴動脈粥樣硬化者12例，伴糖尿病者15例。保守治療組36例。其中，男性26例，女性10例；年齡35～82歲，平均（53.50±9.27）歲；發(fā)病至入院時間 4 ～ 26 d，平均（17.53±3.14）d，其中 ＜14 d 者14例；伴高血壓者28例，伴動脈粥樣硬化者13例，伴糖尿病者17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)64排螺旋電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）確診為 Stanford B 型主動脈夾層。②未伴有下肢缺血、腎功能衰竭、內(nèi)臟缺血、主動脈破裂等并發(fā)癥。③符合NIENABER等[8]提出的腔內(nèi)治療指征：近端撕裂口與左側(cè)骨下動脈開口距離＞1.0～1.5 cm；主動脈夾層動脈瘤最大直徑＞5.5 cm；存在持續(xù)開放的原始內(nèi)膜撕裂口；存在假腔進(jìn)行性擴張；反復(fù)發(fā)作性疼痛；至少一側(cè)腎動脈及腸系膜上靜脈由真腔供血；至少一側(cè)髂股動脈無夾層分離，且該側(cè)動脈無嚴(yán)重狹窄或扭曲等。④隨訪依從性良好。⑤對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Stanford A型主動脈夾層外科術(shù)后出現(xiàn)的Stanford B型主動脈夾層患者。②Stanford B型主動脈夾層術(shù)后復(fù)發(fā)，需再次治療的患者。③溝通及認(rèn)知功能障礙患者。④伴精神癥狀患者。⑤未經(jīng)控制的糖尿病、惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 腔內(nèi)治療組 均應(yīng)用 Talent支架胸主動脈覆膜支架（美國Medtronic公司）治療，支架直徑30～42 mm，長度60～160 mm。圍術(shù)期控制血壓、心率，術(shù)后早期應(yīng)用硝酸甘油靜脈泵入，逐步過渡至口服藥物，以控制血壓。在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）監(jiān)視下開展手術(shù) ：①局部麻醉下，經(jīng)左肱動脈插入導(dǎo)管，至主動脈弓，進(jìn)行降主動脈造影，標(biāo)出左鎖骨下動脈開口、夾層破裂口位置等解剖學(xué)參數(shù)。②選擇左側(cè)或右側(cè)股動脈作為介入路徑，送入5 F導(dǎo)管至主動脈弓并造影證實導(dǎo)管在真腔，更換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入支架性人工血管推送器至恰當(dāng)位置，降低血壓至90 mmHg以下，逐漸退出導(dǎo)管鞘，釋放移植物，使支架自然張開固定于主動脈壁，本組內(nèi)7例患者同時接受球囊擴張。③復(fù)查造影，確認(rèn)無移位、內(nèi)漏或移植物扭曲等事件后，逐步結(jié)束手術(shù)。④術(shù)后1周內(nèi)接受Ⅰ級護(hù)理，1周后復(fù)查主動脈CT血管造影，酌情出院，嚴(yán)格隨訪。36例患者中，12例左鎖骨下動脈或主動脈弓部受累，接受開窗或煙囪術(shù)，該部分患者術(shù)后應(yīng)用阿司匹林抗血小板，持續(xù)3個月。

1.3.2 保守治療組 患者入重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測血壓、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)，保持絕對臥床，接受藥物治療。早期均應(yīng)用烏拉地爾、硝酸甘油等降壓靜脈泵入，使心率下降至患病前或稍低于患病前水平，血壓下降至比患病前血壓低20～30 mmHg。待病情穩(wěn)定后，尤其是9例伴有腹脹、腹痛，在胃腸功能恢復(fù)后，逐漸加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等口服降壓藥物，及β-受體阻滯劑等降口服心率藥物。在應(yīng)用血管擴張劑之前需先控制心率，避免直接擴張血管導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮而增加左室射血速度。對19例疼痛患者，積極應(yīng)用嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其中3例接受人工冬眠療法。所有患者在心電監(jiān)護(hù)下保守治療1～2周，血壓、心率均平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)，臨床癥狀完全緩解，復(fù)查主動脈CT血管造影，顯示主動脈夾層穩(wěn)定無進(jìn)展，轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)控制血壓、心率，酌情出院，嚴(yán)格隨訪。

1.3.3 觀察指標(biāo) ①近期預(yù)后 ：院內(nèi)死亡情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。②采用門診隨訪、電話隨訪、住院復(fù)查相結(jié)合的方案對出院患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，隨訪起始時間為轉(zhuǎn)出本院當(dāng)日，截止時間2017年12月，出院后1、3、6個月、1年及以后的每年均復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容為患者的存活情況、有無疾病相關(guān)并發(fā)癥、血壓控制情況及影像學(xué)檢查結(jié)果。其中疾病相關(guān)并發(fā)癥僅考慮需再次外科或介入治療干預(yù)及嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥，如腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)少中量內(nèi)漏，但未導(dǎo)致假腔增大，處理措施僅為隨訪觀察，不納為疾病相關(guān)并發(fā)癥。③于隨訪末期（2017年10～12月）復(fù)查CT血管造影（美國GE公司），檢查并統(tǒng)計主動脈近中段假腔血栓化患者占比，并與治療前比較，觀察真腔就假腔直徑變化情況。其中假腔血栓化包括完全血栓化和部分血栓化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨立樣本和配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，生存率采用Kaplan-Meier法，比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)癥狀改善效果比較

腔內(nèi)治療組36例患者植入動脈支架36枚，均成功釋放，其中35例（97.22%）術(shù)后癥狀均明顯緩解，1例（2.78%）患者于術(shù)后第8天死亡，死亡原因為腦梗死。保守治療組中27例（75.00%）癥狀明顯緩解，待病情穩(wěn)定后出院；5例（13.89%）患者癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，選擇回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療；4例（11.11%）患者院內(nèi)因夾層破裂死亡，死亡時間分別為入院第1、4和10天。腔內(nèi)治療組院內(nèi)癥狀明顯緩解并出院者與保守治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.432，P=0.000），腔內(nèi)治療組多于保守治療組。兩組院內(nèi)病死率采用Fisher確切概率法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.357）。

2.2 腔內(nèi)治療組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

除死亡患者發(fā)生腦梗死外，尚有1例術(shù)后夾層逆行進(jìn)展者、1例急性腎功能不全者、3例一過性精神障礙者，其中夾層逆行進(jìn)展者接受Wheat術(shù)后康復(fù)，急性腎功能不全者對癥治療后好轉(zhuǎn)，一過性精神障礙者強化觀察且未予特殊干預(yù)。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

排除保守治療組4例及腔內(nèi)治療組1例院內(nèi)死亡患者，其余患者均接受持續(xù)隨訪，截至2017年12月，隨訪時間1～29個月，中位時間22個月。腔內(nèi)治療組累積生存率與保守治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.405，P=0.121）（見附圖）。其中腔內(nèi)治療組1、2年累積存活率分別為97.1%和90.7%；保守治療組1、2年累積存活率分別為81.3%和78.1%。保守治療組累積死亡7例，其中4例為院內(nèi)病情未有效控制，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療者，該4例中，3例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間死亡，死亡時間為隨訪第2、3、7周，死因考慮為夾層破裂，余1例當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，但病歷提示存在腎功能不全，最后于隨訪第16周死于腎衰竭；另外3例為本次治療好轉(zhuǎn)出院患者，其中2例死因考慮為夾層破裂，死于出院第10、14周，余1例死因為腦梗死，死于出院第26周。腔內(nèi)治療組累積死亡3例，死亡時間分別為隨訪第3、74和84周，2例考慮為夾層破裂，1例死因為腎功能衰竭，本例患者院內(nèi)即出現(xiàn)急性腎功能不全。

2.4 兩組隨訪期間疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

附圖 兩組累積生存率曲線圖

除前述死亡患者所表現(xiàn)出的并發(fā)癥外，腔內(nèi)治療組中發(fā)生疾病相關(guān)并發(fā)癥2例，1例于隨訪第17周發(fā)生逆行性A型主動脈夾層，接受再次干預(yù)，行升主動脈+主動脈弓人工血管置換，術(shù)后恢復(fù)良好；1例內(nèi)漏增多導(dǎo)致胸主動脈近心端假腔呈瘤樣擴張，于隨訪第51周接受二次腔內(nèi)治療后內(nèi)漏消失。保守治療組中發(fā)生疾病相關(guān)并發(fā)癥3例：1例隨訪第7周開始，表現(xiàn)出雙下肢無力，皮膚感覺正常，考慮為肋間動脈栓塞脊髓缺血，僅予抗栓塞治療并持續(xù)隨訪；2例慢性腎功能不全，截至隨訪末期均已開始透析治療。包括致死的并發(fā)癥在內(nèi)，排除院內(nèi)死亡，隨訪期間，腔內(nèi)治療組35例患者共出現(xiàn)5例并發(fā)癥，占14.29%；保守治療組32例患者共出現(xiàn)10例并發(fā)癥，占31.25%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.769，P=0.096）。

2.5 兩組血管病理變化情況比較

腔內(nèi)治療組血栓形成率與保守治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腔內(nèi)治療高于保守治療組；兩組治療前及治療后真腔最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腔內(nèi)治療組隨訪末期假腔最大直徑與保守治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腔內(nèi)治療組低于保守治療組，同時兩組治療后真腔直徑較治療前均明顯升高，假腔直徑較治療前均明顯減少，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組血管病理變化情況比較

3 討論

針對Stanford B型主動脈夾層的國內(nèi)近期報道多將腔內(nèi)修復(fù)治療作為主要治療方案：馬祥云等[9]對57例B型患者開展腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，手術(shù)成功率100%，院內(nèi)及隨訪期間僅1例死亡；付志明等[10]納入20例B型患者，術(shù)中僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥，隨訪1年未見死亡患者。本研究腔內(nèi)治療組共36例患者，1例術(shù)后近期死亡，3例隨訪期間死亡。患者預(yù)后亦較好。其治療原理[11]是利用人工支架封堵內(nèi)膜撕裂口并擴張真腔，從而使假腔閉塞來治療疾病，術(shù)中僅需要處理最主要的上段撕裂口，而遠(yuǎn)端破口由于主要流入通道被封閉且真腔擴張、假腔縮小，可逐漸形成血栓以自然封堵。本研究腔內(nèi)治療組中90.63%患者假腔內(nèi)血栓形成，且真腔最大直徑明顯增加，假腔最大直徑明顯減少，與陶然等[12]報道一致，提示封堵上段主要撕裂口有助于促進(jìn)血管重塑，從而有效改善患者預(yù)后。

但腔內(nèi)治療屬于侵入性操作、植入物也可能導(dǎo)致額外的并發(fā)癥[13]，這均可能增加患者中遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險，因此對不伴并發(fā)癥的Stanford B型患者，是否確有必要開展腔內(nèi)治療，仍有必要深入探究。對該類疾病，預(yù)后不良的直接原因可能包括[14]：①發(fā)生繼發(fā)的主動脈外膜破裂，血液穿透外膜，導(dǎo)致致命性損傷；②腎臟、腸系膜血管及下肢末梢缺血，導(dǎo)致腎功能衰竭、內(nèi)臟缺血等致病性并發(fā)癥。而如果未發(fā)生腎衰竭等并發(fā)癥，則提示患者血供可能相對健康，其繼發(fā)性的主動脈外膜破裂風(fēng)險也相對較低，對該類患者，通過保守治療控制血壓以減少血液進(jìn)入假腔概率，有助于延遲夾層的進(jìn)一步撕裂并減少繼發(fā)性破裂風(fēng)險，這有助于減輕疾病損傷，以改善患者預(yù)后。本研究保守治療組中，在院內(nèi)癥狀得到有效改善而出院的27例患者，隨訪期間僅死亡3例，GROMMES等[15]報道的中遠(yuǎn)期病死率為15.4%，均提示對不伴并發(fā)癥的患者，開展保守治療，療效相對可靠，與國外報道[16-17]結(jié)果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)治療組院內(nèi)近期預(yù)后更好，癥狀緩解出院患者明顯更多，說明該治療方案能夠迅速改善患者臨床。病死率稍低于保守治療組，也提示該治療方案有助于提升患者預(yù)后。且保守治療組患者，如果院內(nèi)未能有效控制癥狀，在院外死亡風(fēng)險極高，5例轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療者，4例均死亡，進(jìn)一步提示，腔內(nèi)治療能夠迅速改善患者臨床癥狀，從而減少近期死亡風(fēng)險，與既往報道[18-19]結(jié)論相符。由此可見，對未伴有并發(fā)癥的Stanford B型患者，優(yōu)先通過保守治療控制癥狀，在臨床癥狀無法改善時再接受腔內(nèi)治療，可能更具臨床應(yīng)用價值，與近期研究[20]結(jié)論相符。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，對未伴有并發(fā)癥的Stanford B型患者，院內(nèi)治療期間采用腔內(nèi)修復(fù)治療能夠更有效地改善臨床癥狀。而無論采用保守或腔內(nèi)治療方案，只要能在院內(nèi)控制臨床癥狀并成功出院，其中遠(yuǎn)期預(yù)后是相似的。提示可能需根據(jù)患者實際情況選擇治療方案。