醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質(zhì)量的影響

潘廣輝 王金枝 何瓊

[摘要]目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質(zhì)量的影響。方法 選取2016年5～12月我中心及建設(shè)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各40例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理，比較兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)和生命質(zhì)量評分。結(jié)果 兩組患者實(shí)施后的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）高于實(shí)施前，二氧化碳分壓（PaCO2）及pH低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者實(shí)施后的1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC的比值（FEV1%）、峰值呼氣流速（PEF）、以及FEV1/FVC高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組實(shí)施后的各肺功能指標(biāo)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量總均分（TMS）及各維度得分低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量總均分（TMS）及各維度得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理在慢性阻塞性肺疾病高齡患者中應(yīng)用，能有效改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，提高患者的生命質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理;慢性阻塞性肺疾病;高齡患者;生命質(zhì)量

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0215-05

我國城市人口十大死因中呼吸疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）占13.89%，居第4位;農(nóng)村占22.04%，居第1位。全國每年因COPD死亡者達(dá)100萬例。COPD是美國成人住院的主要原因之一[1]。近年來，我國香港和亞洲其他地區(qū)COPD住院率呈現(xiàn)出升高趨勢，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，探討COPD患者的有效護(hù)理管理模式對于提高生命質(zhì)量具有積極意義。家庭醫(yī)生制度在歐美國家級地區(qū)已開始實(shí)施，我市也逐漸開始試行，開展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)和模式，將以前“死檔案”變?yōu)椤盎顧n案”，逐漸改變社區(qū)醫(yī)生診療觀念，提高社區(qū)醫(yī)生的健康觀念，為患者提供更高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式。為探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質(zhì)量的影響，本研究選取在我中心及建設(shè)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年5～12月接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5～12月我中心及建設(shè)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各40例。對照組中，男22例，女18例;年齡70～90歲，平均（85.45±6.36）歲;病程3～17年，平均（10.52±3.64）年。研究組中，男23例，女17例;年齡70～90歲，平均（86.86±6.56）歲;病程3～16年，平均（11.56±3.75）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部入選病例都符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2];均符合中重度標(biāo)準(zhǔn)，其中中度標(biāo)準(zhǔn)為FEV1實(shí)測值/預(yù)計(jì)值<50%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）在40%～60%;重度標(biāo)準(zhǔn)為FEV1實(shí)測值/預(yù)計(jì)值<40%，F(xiàn)EV1/FVC<40%;患者均知曉本研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不積極配合治療者;意識障礙、模糊者;患有惡性腫瘤者;存在精神障礙者;難以耐受面罩者;心、肺、肝等重要臟器功能衰竭者;上呼吸道梗阻者;終末期呼吸衰竭者等。

1.3方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，如在住院期間嚴(yán)密觀察病情、心理護(hù)理等;研究組在對照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理，具體模式內(nèi)容如下。①遴選專家：三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員及服務(wù)工作者共30人。②專家座談：以個(gè)人訪談、集中座談、專家輪流咨詢等形式，調(diào)查患者對家庭醫(yī)生工作室服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查。③建立完整、全面的患者健康檔案：信息涵蓋患者一般資料、體重、身高、有無煙酒嗜好、生活方式、自我管理能力及患者治療依從性等[3]。④一體化管理內(nèi)容：a.制定個(gè)體診療計(jì)劃。根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組制定的《COPD診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國胸科協(xié)會的定義，明確診斷為COPD的患者，對來我中心及建設(shè)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治的慢性阻塞性肺疾病由研究組的專科醫(yī)師（廣東省第二中醫(yī)院呼吸科）對入選病例進(jìn)行詳細(xì)問診和相關(guān)檢查以明確診斷進(jìn)行診治管理，建立慢性阻塞性肺疾病檔案，進(jìn)行疾病評估、生活質(zhì)量評估，制定個(gè)體診療計(jì)劃，促進(jìn)規(guī)范和系統(tǒng)的治療等[4]。b.家庭照顧指導(dǎo)。指導(dǎo)研究組患者家屬了解COPD治療的要點(diǎn)。向患者家屬宣教COPD的相關(guān)知識，包括COPD的病因、誘發(fā)因素、預(yù)防及治療，識別并發(fā)癥的先兆，以提高對COPD的認(rèn)識程度;講解心理、情緒對COPD的影響，對家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，減少家屬的應(yīng)激、焦慮情緒，并給予患者關(guān)心、理解和支持;改變患者的不良生活習(xí)慣，使患者及家屬了解戒除煙、酒對COPD治療的重要性，以及堅(jiān)持服藥、吸入15 h/d以上的低流量氧氣對治療的意義;強(qiáng)調(diào)家屬指導(dǎo)和監(jiān)督患者在疾病的緩解期堅(jiān)持進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉。c.體位護(hù)理。在急性發(fā)作期，老年COPD患者會有呼吸困難等情況出現(xiàn)，可讓患者采用半坐位，并且將軟枕放置于患者的足底以及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下，這樣可支撐患者足部以及頭部，讓其產(chǎn)生舒適感，使呼吸困難等癥狀得以緩解。d.晨間護(hù)理以及夜間護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者家屬要重視開展患者的如廁護(hù)理和排便護(hù)理、翻身拍背護(hù)理和用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理和會陰護(hù)理以及口腔護(hù)理等晨間護(hù)理、夜間護(hù)理的工作，與此同時(shí)要按照患者個(gè)性化需求展開安全護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，使患者個(gè)性化的需求得以滿足[5]。同時(shí)要協(xié)助患者進(jìn)行自我護(hù)理。e.睡眠護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造舒適、安靜和整潔的居住環(huán)境，避免外界因素影響患者的睡眠。在睡覺之前，要叮囑患者飲用少量溫牛奶，用溫水泡腳，這樣可保障睡眠質(zhì)量。f.功能鍛煉。結(jié)合患者病情恢復(fù)的情況制定功能鍛煉的方案，并遵循循序漸進(jìn)的原則協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉。如當(dāng)患者穩(wěn)定病情后展開呼吸鍛煉，包括縮唇呼吸和膈肌呼吸以及腹肌呼吸鍛煉，10～15 min/次，一天兩次，當(dāng)患者病情有所好轉(zhuǎn)后，協(xié)助患者展開五禽戲和散步、慢跑和太極拳等全身運(yùn)動(dòng)的鍛煉。⑤管理架構(gòu)。廣東省第二中醫(yī)院負(fù)責(zé)患者診治，緩解期轉(zhuǎn)回社區(qū)持續(xù)治療及防控。廣東省第二中醫(yī)院?？漆t(yī)師定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診、社區(qū)義診和疑難問題解答、專題講座等，健康教育主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師、護(hù)士承擔(dān)[6]。⑥患者隨訪。電話隨訪，穩(wěn)定期的患者每個(gè)月隨訪1次，家庭隨訪3個(gè)月1次。⑦每個(gè)月組織系列活動(dòng)。包括功能鍛煉、團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)分享等。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)和生命質(zhì)量評分。①血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡氧分壓（PaO2）及pH[7]。②肺功能指標(biāo)包括采用肺功能檢測儀測定兩組肺功能的FEV1、FEV1/FVC的比值（FEV1%）、峰值呼氣流速（PEF）、FCV以及FEV1/FVC[8]。③生命質(zhì)量：采用蔡映云等[9]設(shè)計(jì)的符合我國國情和文化特色的COPD生命質(zhì)量測量表進(jìn)行評估，此表共35項(xiàng)，分屬4個(gè)因子，即日常生活能力（F1）13項(xiàng)，社會活動(dòng)狀況（F2）7項(xiàng)，抑郁心理癥狀（F3）8項(xiàng)，焦慮心理癥狀（F4）7項(xiàng)，計(jì)算生命質(zhì)量總均分（TMS）（總分除以項(xiàng)目數(shù)）[10]。每項(xiàng)按4級評分，根據(jù)質(zhì)量高低依次分為1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示生命質(zhì)量越低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

實(shí)施前，兩組患者的PaO2、PaCO2和pH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者實(shí)施后的PaO2高于實(shí)施前，PaCO2及pH低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

實(shí)施前兩組患者的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者實(shí)施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組實(shí)施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生命質(zhì)量評分的比較

兩組患者實(shí)施前的生命質(zhì)量TMS及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量TMS及各維度得分低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量TMS及各維度得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著老齡化趨勢的逐漸顯現(xiàn)，促使COPD的患病率愈來愈高[6]，給患者家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。急性加重期COPD患者的病情嚴(yán)重，病死率高，使肺功能進(jìn)一步惡化;同時(shí)COPD患者病程長，自身免疫功能及防御功能逐漸減弱，會誘發(fā)諸多并發(fā)癥[11]。另外，COPD患者存在比較高的迷走神經(jīng)張力，使得黏膜持續(xù)處于高分泌狀態(tài)，導(dǎo)致支氣管發(fā)生痙攣，支氣管末端釋放出的乙酰膽堿將呼吸道平滑肌、腺體上的M受體激活，支氣管收縮，造成患者生命質(zhì)量嚴(yán)重下降[12]。

隨著醫(yī)學(xué)模式地轉(zhuǎn)變，健康觀也已發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理主要應(yīng)用于高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、關(guān)節(jié)炎地防治等方面，滿足社區(qū)居民的健康需求，提高人民群眾的健康水平，防病于未然[13]。傳統(tǒng)的單純關(guān)注病情嚴(yán)重程度、臨床療效評估、肺功能等軀體功能測評方法和指標(biāo)體系已不能表達(dá)健康的全部內(nèi)涵。本研究為COPD高齡患者提供全新的綜合防治措施，也對今后的COPD高齡患者的預(yù)防工作提供科學(xué)的指導(dǎo)意見。本研究的完成將填補(bǔ)國內(nèi)外在COPD高齡患者進(jìn)行綜合防治領(lǐng)域的科研空白。構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，能夠提高患者就診效果，其優(yōu)勢主要有以下幾點(diǎn)。①通過家庭醫(yī)生工作室可強(qiáng)化醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任心與明確分工，有利于與簽約者保持長期合作關(guān)系，同時(shí)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。②將家庭醫(yī)生工作室作為載體，通過與患者簽約并逐步過渡至與患者家庭簽約、甚至與患者親朋好友簽約，能夠提示工作室的簽約量。③通過家庭醫(yī)生工作室能夠提示患者就診的效率，通過科學(xué)化手段實(shí)現(xiàn)“預(yù)約就診、預(yù)約優(yōu)先”等模式，提高患者的滿意度[14]。④積極構(gòu)建家庭醫(yī)生工作室，有助于提高健康管理的精細(xì)化程度，能夠根據(jù)患者的具體健康情況展開精細(xì)化的分層管理，使每名簽約的患者均能享受全方位的診療服務(wù)。與此同時(shí)，還有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建全科、?？漆t(yī)生協(xié)同服務(wù)模式，鼓勵(lì)全科醫(yī)生直接轉(zhuǎn)診?？圃\療，或者定期到上級醫(yī)院培訓(xùn)，最后直接參與家庭醫(yī)生工作室的工作[15]。另外，對患者進(jìn)行訪視，每次訪視時(shí)間為15 min，主要目的在于對患者的用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了解，對其反饋的信息進(jìn)行聽取，及時(shí)解答患者提出的各種疑問。主要對患者近期用藥情況和康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行了解，給予患者鼓勵(lì)，及時(shí)解答患者用藥過程中出現(xiàn)的疑惑，積極給予其指導(dǎo)與監(jiān)督，提高患者的肢體功能及日常生活能力[16]。對研究組COPD高齡患者的實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)中心家庭一體化管理模式進(jìn)行干預(yù)，即通過對COPD高齡患者在醫(yī)院、家庭和社區(qū)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行管理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者實(shí)施后的PaO2高于實(shí)施前，PaCO2及pH低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者實(shí)施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組實(shí)施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量TMS及各維度得分低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者實(shí)施后的生命質(zhì)量TMS及各維度得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理在COPD高齡患者中應(yīng)用，能夠有效改善患者的肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，提高患者的生命質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-07-09? 本文編輯：劉克明）