肝硬化合并門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

趙華瑩 李運(yùn)澤 韋天靈 龍穎 莫雙陽

摘要：目的? 探討肝硬化并發(fā)門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。方法? 選取我院2013年1月～2018年1月確診的肝硬化患者69例，其中經(jīng)腹部CT或腹部超聲診斷為門靜脈血栓患者24例設(shè)為血栓組，未發(fā)生血栓患者45例設(shè)為對(duì)照組。回顧性分析肝硬化門靜脈血栓患者與肝硬化非血栓患者的年齡、性別、肝硬化病因;比較兩組患者的D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、肌酐（Cr）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血氨濃度、門靜脈內(nèi)徑寬度（MVP）、脾臟厚度、脾切除史、有無合并食管胃底靜脈曲張出血及腹腔積液。結(jié)果? 兩組性別、年齡、肝硬化病因、腹腔積液并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血栓組腹部超聲或螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示：門靜脈主干血栓22例（91.67%）（1例合并腸系膜上靜脈血栓，6例合并左/右門靜脈分支，1例合并左/右門靜脈分支及腸系膜上靜脈血栓），單純位于左/右門靜脈分支2例（8.33%）;兩組患者中D-二聚體、AST、ALT、ALB、PTA、PLT差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Logistic回歸模型分析顯示，D-二聚體、門靜脈內(nèi)徑寬度、Hb是肝硬化門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? 肝硬化患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者D-二聚體、血紅蛋白、門靜脈內(nèi)徑寬度的監(jiān)測(cè)，有助于患者疾病早期診斷和治療。

關(guān)鍵詞：肝硬化;門靜脈血栓;D-二聚體;門靜脈內(nèi)徑寬度;血紅蛋白

中圖分類號(hào)：R575.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.026

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0086-04

Abstract：Objective? To investigate the risk factors of patients with cirrhosis complicated by portal venous thrombosis.Methods? 69 patients with liver cirrhosis diagnosed in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected， among which，24 patients with portal vein thrombosis diagnosed by abdominal CT or abdominal ultrasound were divided into the thrombosis group，and 45 patients without thrombosis were divided into? the control group.The age， sex and etiology of cirrhotic portal vein thrombosis and non-thrombotic cirrhosis were analyzed retrospectively.The D-dimer，White blood cell count （WBC），hemoglobin （Hb），platelets （PLT），creatinine? （Cr），prothrombin time （PT），activated partial thrombin time （APTT），fibrinogen （Fib），serum total bilirubin （TBIL），direct bili-rubin （DBIL），albumin （ALB），alanine aminotransferase （ALT），aspartate aminotransferase （AST）， gamma-glutamyltransferase （GGT），blood ammonia concentration，history of splenectomy，portal vein width （MPV），Thickness of spleen，esophageal vaficeal bleeding，ascites were compared between two groups.Results? There were no significant difference in sex，age，causes of cirrhosis between thrombosis group and control group（P>0.05）.The complications of esophageal variceal bleeding in the two groups were significantly different （P<0.05）.Abdominal ultrasound or spiral CT enhanced scan showed 22 cases （91.67%） of portal vein thrombosis in thrombus group（1 case with superior mesenteric vein thrombosis， 6 cases with left / right portal vein branch， 1 case with left / right portal vein branch and 1 case with superior mesenteric vein thrombosis）.2 cases were located in left / right portal vein branch （8.33%）.There was significant difference in D-dimer and AST，ALT，ALB，PTA，PLT between the two groups （P<0.05）.Logistic regression analysis showed that D-dimer， diameter width of portal vein and Hb were independent risk factors of portal vein thrombosis in liver cirrhosis （P<0.05）.Conclusion? The monitoring of D-dimer， hemoglobin and portal vein diameter should be strengthened in patients with liver cirrhosis， which is helpful to the early diagnosis and treatment of patients with liver cirrhosis.

Key words：Liver cirrhosis;Portal venous thrombosis;D-dimer;Portal vein width;Hemoglobin

門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指發(fā)生在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓，是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，其在一般人群中的患病率約為1%[1]，在肝硬化患者中的發(fā)生率約為7%～28%[2-5]。肝硬化合并PVT可加重門靜脈高壓癥，導(dǎo)致曲張靜脈出血、難治性腹水，嚴(yán)重者可危及生命。預(yù)防PVT的形成，早期診斷和及時(shí)治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。故本研究通過回顧性研究的方法分析肝硬化PVT的臨床資料，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防、診斷、治療肝硬化PVT形成高?；颊咛峁┳C據(jù)，幫助延緩整個(gè)肝硬化的病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取柳州市人民醫(yī)院2013年1月～2018年1月確診的肝硬化患者69例，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。所有肝硬化患者的診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》的標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除布加綜合征、肝臟惡性腫瘤及其他惡性腫瘤、肝移植、非肝臟疾病并發(fā)的PVT及服用抗凝或抗血小板藥物的病例。將肝硬化合并門靜脈血栓患者24例設(shè)為血栓組，肝硬化非靜脈血栓患者45例設(shè)為對(duì)照組。

1.2方法? 采用回顧性調(diào)查法，記錄患者年齡、性別、肝硬化病因;是否有脾切除史，有無合并食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液;比較兩組患者的D-二聚體、WBC、Hb、PLT、Cr、PT、APTT、Fib、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、血氨濃度、MVP、脾臟厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 所有采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型，最終得出與肝硬化患者PVT發(fā)生相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較? ?血栓組年齡33～65歲，對(duì)照組年齡25～96歲。兩組性別、年齡、肝硬化病因、腹腔積液并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。血栓組腹部超聲或螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示：門靜脈主干血栓22例（91.67%）（1例合并腸系膜上靜脈血栓，6例合并左/右門靜脈分支，1例合并左/右門靜脈分支及腸系膜上靜脈血栓），單純位于左/右門靜脈分支2例（8.33%）。

2.2肝硬化并發(fā)靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析? 結(jié)果顯示，兩組患者D-二聚體、AST、ALT、ALB、PTA、PLT指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 PVT危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析? 將所有單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：在排除分類變量后，D-二聚體、門靜脈內(nèi)徑、Hb是肝硬化合并靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3討論

門靜脈血栓是指由于各種原因所致的門靜脈和（或）其分支血栓的形成。PVT可使肝硬化患者肝功能惡化、凝血功能紊亂、門靜脈壓力增高、臨床癥狀和并發(fā)癥增多。肝硬化患者發(fā)生PVT的病因尚不完全明確，可能與患者存在肝功能受損、先天和后天性易栓因素、肝癌、高凝狀態(tài)、全身血流動(dòng)力學(xué)改變、 手術(shù)等有關(guān)，PVT的形成是由多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果[2，7]。

D-二聚體是纖維蛋白降解過程中產(chǎn)生的復(fù)合物，其水平的增高表明體內(nèi)纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[8]。目前，測(cè)定血液中的D-二聚體主要應(yīng)用于彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和臨床靜脈血栓疾病如深靜脈血栓形成和肺栓塞的排除性診斷[9，10]。在本研究中，非條件Logistic回歸模型顯示D-二聚體濃度增高是肝硬化PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與近年的研究結(jié)果一致[11-13]。

目前認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)改變是肝硬化患者形成 PVT 的主要因素，肝內(nèi)假小葉形成，致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力升高，血流速度降低。Zocco MA等[2]研究表明，血流速度是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)門靜脈血流速度<15 cm/s時(shí)，門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究中Logistic回歸分析顯示，門靜脈寬度為肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。門靜脈寬度越寬，門靜脈血流越緩慢并易形成渦流，促使血栓形成;但也有可能是因?yàn)檠ㄗ枞虿糠肿枞T靜脈后造成門靜脈相對(duì)狹窄，血流淤滯導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步增高，門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑相應(yīng)增寬，血流速度降低。因本研究為回顧性研究，盡管結(jié)果顯示門靜脈寬度為肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但無法明確門靜脈內(nèi)徑增寬及PVT的先后發(fā)生順序。

本研究還提示血紅蛋白是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血栓組的血紅蛋白濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這主要是肝硬化患者在PVT形成后加重了門脈高壓的程度，導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血，從而引起血紅蛋白下降。本組研究結(jié)果顯示食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生率血栓組為50%，而對(duì)照組僅為15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)。此外本研究中食管胃底靜脈曲張破裂出血患者都使用止血藥物、輸注血漿及凝血因子等治療，亦可增加PVT形成的機(jī)率。

有研究結(jié)果表明[14]，脾切除術(shù)是肝硬化PPVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。影響脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的因素主要包括凝血功能障礙、血流阻滯和血管壁損傷[15]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Mata分析[14]顯示脾臟及門靜脈特征性指標(biāo)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的變化是肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素，與患者性別、年齡、肝功能、血小板數(shù)量、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體、手術(shù)時(shí)間等無直接相關(guān)性。然而在本研究中，脾切除史與肝硬化PVT發(fā)生無直接相關(guān)性，但因本研究納入的病例數(shù)較少，導(dǎo)致結(jié)果存在偏差可能。

綜述所述，D-二聚體、門靜脈內(nèi)徑寬度、血紅蛋白是肝硬化合并門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肝硬化患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)D-二聚體、門靜脈內(nèi)徑及血紅蛋白的監(jiān)測(cè)，警惕肝硬化門靜脈血栓的發(fā)生，使患者得到早期診斷和治療，提高其生存質(zhì)量，改善預(yù)后并延長(zhǎng)生命。

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收稿日期：2018-10-25;修回日期：2018-11-14

編輯/肖婷婷