影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值

林秋花 郭海珊 唐莉 隗伏冰

摘要：胎盤植入具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、高子宮切除率及孕產(chǎn)婦高死亡率等特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤植入發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的上升而呈上升趨勢。為了盡可能地延長孕周，提高胎兒存活率，降低此類孕產(chǎn)婦的子宮切除率，減少產(chǎn)時(shí)出血量，降低死亡率，改善妊娠結(jié)局，越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局或降低死亡率等方面的研究。本文則主要對(duì)影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值方面進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：胎盤植入;影像學(xué)檢查;B超;磁共振;診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R714.462;R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.019

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0058-03

Abstract：Placenta implantation has the characteristics of high bleeding risk， high hysterectomy rate and high maternal mortality. According to statistics， the incidence of placental implantation is increasing with the increase of cesarean section rate. In order to extend the gestational age as much as possible， improve the survival rate of the fetus， reduce the hysterectomy rate of such maternal women， reduce the amount of bleeding during birth， reduce the mortality rate， and improve the pregnancy outcome， more and more researchers are keen to improve such pregnancy. Maternal pregnancy outcomes or reduced mortality studies. This article focuses on the predictive value of imaging examination in the diagnosis of placental implantation.

Key words：Placenta implantation;Imaging examination;B-ultrasound;Magnetic resonance;Diagnostic value

胎盤植入（placenta implantation）是指胎盤絨毛穿過底蛻膜植入到子宮肌層或鄰近組織中，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、高子宮切除率及孕產(chǎn)婦高死亡率等特點(diǎn)。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的程度[1]，分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。其中，胎盤粘連是胎盤絨毛穿過底蛻膜直接黏附于子宮肌層;胎盤植入是胎盤絨毛不同程度地侵入子宮肌層;穿透性胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層并貫穿全層至漿膜層，重者可至膀胱、直腸等鄰近器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤植入發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的上升而呈上升趨勢[2]。越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局或降低死亡率等方面的研究。本文主要對(duì)影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值方面進(jìn)行闡述。

1超聲在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值

1.1胎盤植入的主要超聲檢查手段? 產(chǎn)前超聲檢查是胎盤植入的首要檢查手段，主要包括二維超聲、彩色多普勒超聲、三維能量多普勒超聲，其中前兩種為主要的檢查方法。而三維能量多普勒超聲是三維超聲與能量多普勒超聲相結(jié)合的一種新型檢查方法，可立體、直觀地顯示器官或組織整體的血流灌注，因此在評(píng)估病灶的血管分布形態(tài)、胎盤內(nèi)異常增生血管的走行特點(diǎn)和立體空間結(jié)構(gòu)與范圍等方面具有重要的意義。廖姍姍等[3]分析了三維能量多普勒超聲在測量胎盤植入組與無胎盤植入組孕婦的胎盤血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）和血管流量指數(shù)（VFI）關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)：①VI-高、FI-高、VFI-高等的發(fā)生例數(shù)更多出現(xiàn)在胎盤植入的孕婦中;②VI、FI、VFI的ROC界值能比較準(zhǔn)確地診斷胎盤植入，其準(zhǔn)確率高達(dá)93.7%。即三維能量多普勒超聲在定量評(píng)估孕婦子宮下段胎盤周圍血管的形態(tài)中更具優(yōu)勢，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷預(yù)測中更具價(jià)值。

1.2胎盤植入超聲影像特點(diǎn)? 胎盤植入超聲檢查目前公認(rèn)的主要影像學(xué)特點(diǎn)有：①胎盤后低回聲帶的缺失或不規(guī)則;②胎盤“腔隙”;③胎盤附著處子宮肌層的變薄;④子宮與膀胱之間的高回聲界面變薄或中斷;⑤胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外突出的包塊。研究表明[4]，特點(diǎn)①的特異度可達(dá)100%，即若胎盤后低回聲帶存在，則可以考慮排除胎盤植入[2]。Riteau AS等[5]研究認(rèn)為，特點(diǎn)②在各特點(diǎn)中敏感度最高，達(dá)88%。李勝利等[6]指出當(dāng)特點(diǎn)③的子宮肌層厚度≤1 mm為胎盤植入，此值診斷胎盤植入的敏感度為73%[4]。Pilloni E等[7]回顧性分析314例前置胎盤患者的超聲圖像得出，特點(diǎn)④的診斷敏感度為40.5%，特異度為97.8%，該征象一般在重度胎盤植入或穿透性胎盤植入中出現(xiàn)。在極少數(shù)病例中可出現(xiàn)特點(diǎn)⑤，可能與胎盤絨毛貫穿子宮肌層，子宮肌層相應(yīng)部位完整性被破壞所致。

1.3預(yù)測胎盤植入的超聲評(píng)分量表? 種軼文[8]等研究并初步制定了超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)程度的進(jìn)行量化評(píng)估，主要從以下幾方面評(píng)估：胎盤位置距離宮頸內(nèi)口的距離及厚度、胎盤后低回聲帶及膀胱線（ 即膀胱子宮漿膜面） 的連續(xù)性、胎盤陷窩存在與否及其形狀、胎盤基底部血流信號(hào)是否規(guī)則、宮頸形態(tài)是否完整及其宮頸周邊的血流情況。對(duì)上述評(píng)估項(xiàng)目，據(jù)其特點(diǎn)分別評(píng)0～2分，再根據(jù)剖宮產(chǎn)史次數(shù)再加0～2分。

根據(jù)以上胎盤植入的超聲影像學(xué)特征的相應(yīng)分值得出以下胎盤植入的預(yù)測類型：①評(píng)分<3分為胎盤粘連;②3≤評(píng)分<10分，考慮為胎盤植入，其中，評(píng)分<5分考慮為輕度胎盤植入，評(píng)分≥5分為重度胎盤植入;③評(píng)分≥10分考慮為穿透性胎盤植入。術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)隨該量表評(píng)分的升高而相應(yīng)增大，切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。故我們可依據(jù)得出的不同分值較準(zhǔn)確地評(píng)估胎盤植入的類型及兇險(xiǎn)程度，在充分的備血、備液及組織一支有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的情況下開展手術(shù)，降低母嬰死亡率及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4現(xiàn)階段超聲在診斷胎盤植入預(yù)測中的不足及展望? 目前尚無明確統(tǒng)一的胎盤植入超聲影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在一定的局限性[9]，受胎盤植入部位（前壁或后壁胎盤）、胎盤植入面積、是否有胎頭遮擋及孕周等影響，若同時(shí)合并有子宮破裂、胎盤早剝等急癥情況時(shí)胎盤植入往往被忽略，且胎盤植入的超聲診斷具有一定主觀性。在研究如何提高胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性方面，有學(xué)者[10]利用二維彩色多普勒超聲（2D-CDFI）及三維能量血管成像（3D-CPA）的圖像特征相結(jié)合分析發(fā)現(xiàn)，胎盤植入的診斷與臨床病理診斷符合率提高至96.6%，而單純的2D-CDFI 診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為65.5%，單純的3D-CPA 診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為79.3%。因此，超聲檢查在診斷產(chǎn)前胎盤植入中雖存在尚需改進(jìn)的地方，但仍是目前診斷胎盤植入首要的檢查手段，對(duì)產(chǎn)前密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情發(fā)展具有重要意義，臨床上可聯(lián)合二維超聲和三維超聲來提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性。

2 MRI在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值

2.1正常的子宮壁及胎盤的MRI表現(xiàn)? 正常的妊娠子宮壁由內(nèi)向外分為三層：子宮蛻膜層、肌層及漿膜層，在妊娠早、中期子宮肌層呈中等信號(hào)，而其余兩層呈短T2低信號(hào)影。子宮肌層隨孕周增大而拉長變薄，但信號(hào)并未出現(xiàn)明顯改變。正常胎盤亦包括三層結(jié)構(gòu)，由胎兒部分的羊膜、葉狀絨毛膜及母體部分的底蛻膜等構(gòu)成。妊娠12周胎盤完全形成，在T2WI上呈中間厚、邊緣薄的“梭形”較均勻高信號(hào)影，與子宮肌層界限清晰。隨孕周的增加，胎盤受胎盤分葉、鈣化斑點(diǎn)等胎盤成熟征象而出現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻。

2.2胎盤植入的主要產(chǎn)前MRI征象? 目前比較公認(rèn)的產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入的征象有以下幾點(diǎn)：①胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻：正常胎盤隨著孕周增加，出現(xiàn)分化愈加明顯的胎盤分葉間隔，這些分葉間隔在T2WI上呈現(xiàn)為低信號(hào)帶。而胎盤植入時(shí)胎盤內(nèi)血管增生異常、胎盤局部梗死機(jī)化、纖維蛋白絮積等亦呈現(xiàn)為不均勻低信號(hào)。相比正常孕晚期的胎盤內(nèi)的不均勻信號(hào)，胎盤植入時(shí)典型的低信號(hào)帶起自胎盤與子宮肌壁之間的結(jié)合面，向絨毛板隨機(jī)伸展，形態(tài)不一[11]。研究結(jié)果表明，T2WI上低信號(hào)帶及胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻?yàn)樵\斷胎盤植入的典型間接征象，且T2WI上胎盤內(nèi)低信號(hào)帶面積對(duì)提示胎盤植入深度呈正相關(guān)[12]。陳清生等[13]研究發(fā)現(xiàn)，此征象在診斷胎盤植入中的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87.7%。②子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷：正常子宮肌壁隨孕周增加被拉長變薄，甚至顯示不清[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，子宮肌層變薄及其結(jié)構(gòu)辨析不清在MRI檢測中具有最高的敏感度，達(dá)92.9%，但對(duì)診斷胎盤植入提示價(jià)值比較低，而子宮肌層不連續(xù)特異度最高，達(dá)100%，但敏感度較低。Alamo L等[16]認(rèn)為，子宮肌壁連續(xù)性的中斷在胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值較高，但是此征象的識(shí)別主要依賴于閱片者的經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性。③胎盤宮外延伸：胎盤宮外延伸征象的出現(xiàn)往往提示胎盤宮外浸潤至膀胱或其他盆腔臟器，有研究發(fā)現(xiàn)[15]出現(xiàn)該征象診斷胎盤植入的特異度及陽性預(yù)測值可達(dá)100%。另外，有研究表明，MRI較超聲在顯示胎盤宮外浸潤（如宮旁浸潤）方面更具優(yōu)勢[17]。④子宮局部膨隆：杜金超等[18]研究發(fā)現(xiàn)，子宮局部膨隆多位于子宮下段，表現(xiàn)為子宮因局部胎盤增厚而局灶性外突，在診斷胎盤植入中具有較高的特異度（約為85.19%）和較高的陽性預(yù)測值（達(dá)93.75%）。有學(xué)者認(rèn)為，子宮下段局部膨出是診斷胎盤植入的有價(jià)值征象[19]。

盡管以上各影像學(xué)特點(diǎn)具有較高的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值或陰性預(yù)測值，但獨(dú)立診斷價(jià)值有限，而將以上兩個(gè)或兩個(gè)以上征象聯(lián)合應(yīng)用可提高胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，最高可達(dá)100%，幾乎不會(huì)漏診，但可出現(xiàn)假陽性。

2.3 MRI診斷產(chǎn)前胎盤植入的安全性? 目前，尚沒有證據(jù)表明MRI檢查對(duì)于胎兒生長發(fā)育具有嚴(yán)重不利影響，但由于孕期前3個(gè)月為胚胎發(fā)育的敏感時(shí)期，除非終止妊娠者，否則盡量避免在妊娠前3個(gè)月進(jìn)行MRI檢查。另外，MRI對(duì)于孕20周以下的胎盤成像圖像欠清晰，診斷價(jià)值不高，故亦不推薦。有學(xué)者研究提示磁共振對(duì)比增強(qiáng)掃描能更準(zhǔn)確地對(duì)胎盤植入的診斷及分型進(jìn)行評(píng)估，從而更精準(zhǔn)地識(shí)別子宮肌層與胎盤界面[20]，但需要注射造影劑釓劑，目前針對(duì)釓劑對(duì)胎兒是否存在不利影響方面亦存在不同爭議，因此，孕婦應(yīng)盡可能避免注射釓劑。

3超聲與磁共振聯(lián)合應(yīng)用在診斷胎盤植入中的預(yù)測價(jià)值

一項(xiàng)Meta分析顯示[21]，超聲和MRI在對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值方面相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在顯示胎盤肌層浸潤方面，MRI更具敏感性，診斷準(zhǔn)確率比超聲高出25%。陳秋梅等[22]在一項(xiàng)回顧性分析研究中得出：①超聲檢查在診斷胎盤植入中的檢出符合率為83%，漏診率為12%;②MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率為87%，漏診率為9%;③而超聲聯(lián)合MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率96%，漏診率4%。故對(duì)于可疑的胎盤植入患者，采取超聲聯(lián)合MRI檢查，可降低胎盤植入的檢出漏診率，而提高相應(yīng)的檢出符合率。

4總結(jié)

現(xiàn)階段，超聲檢查仍是胎盤植入的主要診斷手段，具有費(fèi)用低、需時(shí)少及操作方便等優(yōu)點(diǎn);而磁共振檢查不受孕婦體位、體型等影響，對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)子宮后壁胎盤異常、胎盤浸潤子宮肌層的深度以及宮旁組織和膀胱受累程度等方面的評(píng)估更具敏感性。盡管目前影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中具有較高的預(yù)測價(jià)值，但仍存在一定的局限性，越來越多的學(xué)者著手于胎盤植入發(fā)病機(jī)制相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物的研究，越來越多的血清學(xué)標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，并已有部分血清學(xué)標(biāo)志物被應(yīng)用于聯(lián)合影像學(xué)檢查協(xié)同診斷胎盤植入，而且這些血清學(xué)標(biāo)志物還能在一定程度上反應(yīng)病情的進(jìn)展，為早期診斷和干預(yù)提供依據(jù)。因此，胎盤植入的診斷方式將更具選擇性，診斷準(zhǔn)確性將越來越高。

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收稿日期：2018-11-29;修回日期：2018-12-10

編輯/楊倩