彩色多普勒能量圖檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局研究進(jìn)展

劉珍

摘要：子宮內(nèi)膜的容受性抑制是輔助生育技術(shù)方面的研究熱點(diǎn)。既往采用檢測(cè)雌激素、孕激素以及部分已知與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子來(lái)評(píng)價(jià)，但是這類檢測(cè)方式有創(chuàng)且耗時(shí)長(zhǎng)，評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局價(jià)值有限。彩色多普勒能量圖是一種高敏感度的彩色超聲，可高質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)器官組織血流灌注的彩色顯像。本次研究在分析子宮內(nèi)膜容受性的基礎(chǔ)上，對(duì)彩色多普勒能量圖檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為IVF-ET結(jié)局的改善提供一定參考。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒能量圖;子宮內(nèi)膜;IVF-ET

中圖分類號(hào)：R714.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.017

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0052-03

Abstract：The endurance inhibition of the endometrium is a research hotspot in assisted reproductive technology. Previously， estrogen， progesterone， and some factors known to be associated with endometrial receptivity were evaluated， but this type of detection was invasive and time consuming， and the value of IVF-ET outcome was limited. The color Doppler energy map is a high-sensitivity color ultrasound that can achieve high-quality color imaging of organ tissue blood perfusion. Based on the analysis of endometrial receptivity， this study reviewed the related studies on the evaluation of IVF-ET outcome in endometrial blood flow by color Doppler energy image， aiming to provide a certain improvement for IVF-ET outcome.

Key words：Color Doppler energy map;Endometrium;IVF-ET

自1978年IVF-ET技術(shù)的誕生，目前臨床上針對(duì)不孕癥患者開(kāi)展包括促排、采卵等多項(xiàng)技術(shù)，體外受精、胚胎培養(yǎng)等技術(shù)也有了非常大的進(jìn)展，但是目前臨床妊娠結(jié)局仍然無(wú)法達(dá)到理想目標(biāo)。這與子宮內(nèi)膜容受性的下降有很大關(guān)聯(lián)。在黃體中期，子宮內(nèi)膜有一段非常短的時(shí)間內(nèi)容許胚胎植入，這種特性被稱為子宮內(nèi)膜的容受性，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性與IVF-ET結(jié)局有顯著相關(guān)性[1]。通過(guò)超聲手段檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流可有效預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性。本文重點(diǎn)研究彩色多普勒能量圖檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局的效果，旨在為IVF-ET結(jié)局的改善提供一定參考。

1 子宮內(nèi)膜血流與妊娠的相關(guān)性

現(xiàn)有相關(guān)研究顯示，妊娠早期子宮蛻膜雌激素、胚胎胎盤(pán)面雌激素受體介導(dǎo)新生血管的形成是早期胚胎著床的必要前提[2]。對(duì)于種植窗期的子宮內(nèi)膜其血流情況與胚胎著床之間有著十分緊密的關(guān)系[3]。正常情況下，一個(gè)女性的子宮其血流灌注量會(huì)因生理期的變化而出現(xiàn)一個(gè)比較穩(wěn)定的周期性變化。這種變化在彩色多普勒超聲的檢查下，有著十分明顯的特征，即顯示率可達(dá)100%，這可以側(cè)面反映出一個(gè)女性是否有著良好的子宮血供[4]。在彩色多普勒下可清晰顯示其分布與走形[5]。通過(guò)進(jìn)行超聲圖像，可以發(fā)現(xiàn)子宮血管呈現(xiàn)出彩色血流束。如果一個(gè)女性因疾病影響導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力增高，則代表子宮血流出現(xiàn)影響，這種變化的存在會(huì)在很大程度上影響到子宮容受性，進(jìn)而影響到胚胎著床[6]。通過(guò)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性對(duì)于評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局有重要意義。

2 子宮內(nèi)膜血流的既往檢測(cè)方式

既往臨床上主要采取組織病理學(xué)檢查，另外就是進(jìn)行雌激素等實(shí)驗(yàn)室檢查，將其作為進(jìn)行IVF-ET結(jié)局評(píng)價(jià)的參考[7]。臨床還有研究顯示通過(guò)對(duì)一些已知的與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子進(jìn)行檢查來(lái)進(jìn)行IVF-ET結(jié)局的評(píng)價(jià)[8]。但是這類檢查屬于有創(chuàng)性操作，在接受檢查的階段需要放棄妊娠，屬于滯后性檢查，這種檢查方式對(duì)于已經(jīng)妊娠的女性而言想要進(jìn)行容受性評(píng)估基本無(wú)臨床意義。而超聲這種影像學(xué)檢測(cè)方式，目前臨床上應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，而且技術(shù)已經(jīng)十分成熟，加上超聲可重復(fù)性以及預(yù)測(cè)性特征，在該方面有廣泛應(yīng)用。

3 超聲技術(shù)用于子宮內(nèi)膜血流的檢測(cè)

超聲技術(shù)包括經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹超聲，其中對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度預(yù)計(jì)形態(tài)的檢測(cè)，目前以經(jīng)陰道超聲為主。但是利用超聲技術(shù)預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局方面在臨床上仍然存在較大爭(zhēng)議。目前并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)一的測(cè)量時(shí)機(jī)。臨床有研究發(fā)現(xiàn)注射HCG可誘導(dǎo)子宮動(dòng)脈阻抗升高達(dá)48 h[9]。而子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是關(guān)系到胚胎著床的兩個(gè)關(guān)鍵因素。對(duì)于超聲技術(shù)不斷更新、不斷發(fā)展的當(dāng)下，特別是三維超聲在臨床產(chǎn)科中的應(yīng)用，使得對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的研究進(jìn)入到一個(gè)全新的高度。利用三維超聲，可以對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜間質(zhì)血流等等實(shí)現(xiàn)綜合評(píng)價(jià)，甚至還能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜層收縮的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。面對(duì)這種情況，目前臨床上更加傾向于采用彩色多普勒能量圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

子宮動(dòng)脈或者內(nèi)膜下血管會(huì)因?yàn)檠鳡顟B(tài)的改變導(dǎo)致子宮血流灌注的改變。以往大多數(shù)是利用多普勒超聲進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。隨著彩色多普勒能量圖在臨床的應(yīng)用，可有效評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。

4 彩色多普勒能量圖檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流評(píng)價(jià)IVF-ET結(jié)局

4.1子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 現(xiàn)有研究認(rèn)為，在圍排卵期階段子宮內(nèi)膜厚度低于某值時(shí)幾乎無(wú)妊娠可能[11]。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在9～11 mm是最佳范圍[12]。而子宮內(nèi)膜的形態(tài)與IVF-ET結(jié)局之間是否有相關(guān)性臨床上也有不同意見(jiàn)。國(guó)外有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜形態(tài)與IVF-ET結(jié)局有關(guān)，但是也有認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性沒(méi)有太大意義，這種研究結(jié)果的提出可能是受到個(gè)體病因和治療方案不同的影響[13]。子宮內(nèi)膜只有達(dá)到一定厚度才適合胚胎著床。正常的月經(jīng)周期，卵泡不斷生長(zhǎng)，體內(nèi)雌激素水平上升，子宮內(nèi)膜上皮等都出現(xiàn)增生性變化，子宮內(nèi)膜厚度不斷增加。而黃體期，子宮內(nèi)膜會(huì)增厚，出現(xiàn)分泌反應(yīng)，因分泌期內(nèi)膜需要在增生期內(nèi)膜的基礎(chǔ)上發(fā)展，如果增生期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，必定會(huì)影響到內(nèi)膜的容受性，影響妊娠結(jié)局。對(duì)于超聲檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)，可以分為增生期、三線征、分泌期，利用彩色多普勒能量圖可了解形態(tài)變化以及內(nèi)膜厚度。實(shí)際上行，子宮內(nèi)膜的厚度對(duì)胚胎的著床十分重要。但是也有相關(guān)研究認(rèn)為對(duì)于局限于某一時(shí)間點(diǎn)的子宮內(nèi)膜厚度對(duì)于妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值并不明顯，而是應(yīng)該關(guān)注到整個(gè)超排卵周期中的子宮內(nèi)膜厚度情況，只有這種情況才能夠更好的預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

4.2子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 在彩色多普勒能量圖的呈現(xiàn)下，其血流分為內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜及肌層。子宮內(nèi)膜下的血流血管是營(yíng)養(yǎng)整個(gè)子宮內(nèi)膜的關(guān)鍵，通過(guò)彩色多普勒能量圖可以發(fā)現(xiàn)了解內(nèi)膜下血流的血流指數(shù)可對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有良好了解。而內(nèi)膜下血流以及內(nèi)膜基底層并不會(huì)因生理期的改變而出現(xiàn)。如果子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流的這種平衡被打破就會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性下降，影響到IVF-ET結(jié)局。

有研究使用搏動(dòng)指數(shù)（PI）間接評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性[14]。但是也有臨床研究認(rèn)為單純應(yīng)用子宮動(dòng)脈PI預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性有一定缺陷[15]。國(guó)外有研究納入PET周期患者于移植日分析內(nèi)膜下血流參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI血流指數(shù)無(wú)明顯差異[16]。有研究提示阻力指數(shù)（RI）值會(huì)伴隨子宮動(dòng)脈灌注量的增加而減小，不孕患者因服用激素類藥物可能會(huì)導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的變化與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系之間仍不明確[17]。血流速度是影響子宮內(nèi)膜容受性的一項(xiàng)因素，目前臨床也會(huì)使用子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流RI值進(jìn)行子宮內(nèi)膜容受性的預(yù)測(cè)。有研究顯示高RI可能會(huì)通過(guò)增加血管阻力降低子宮血流灌注量[18]。

一個(gè)健康女性其子宮動(dòng)脈、內(nèi)膜下血流會(huì)因雌激素發(fā)生變化而變化，收縮期峰值流速/舒張期末流速（S/D）值得下降，提示子宮血流灌注量增加。而黃體期階段因孕激素作用導(dǎo)致S/D值下降，這對(duì)于胚胎著床有一定積極意義。采用三維超聲可以較容易的定位測(cè)定區(qū)域和測(cè)定血流的速率，一般是在取卵日、胚胎移植時(shí)進(jìn)行測(cè)定，其中較高的血流指數(shù)一般提示妊娠結(jié)局不良。

4.3子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 血流速度是影響子宮內(nèi)膜容受性的一項(xiàng)因素[19]。而影響血流動(dòng)力學(xué)的因素包括遺傳、地理環(huán)境、精神狀態(tài)、食鹽攝入量。考慮到胚胎種植在子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的血流是否可在一定程度上代表其容受性。臨床有研究顯示，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間有一個(gè)特殊的結(jié)合區(qū)域，而該區(qū)域與子宮內(nèi)膜容受性有重要作用[20]。國(guó)外有研究顯示，在ET當(dāng)天監(jiān)測(cè)到子宮內(nèi)膜血流者其妊娠率、種植率分別為47.8%、24.25%，而沒(méi)有檢測(cè)到血流者僅為7.5%及3.5%[21]。國(guó)內(nèi)有相關(guān)研究同樣認(rèn)為子宮內(nèi)膜內(nèi)存在學(xué)留著其有良好的妊娠率及胚胎種植率，提示子宮內(nèi)膜內(nèi)血流分布與胚胎能否在子宮內(nèi)種植及繼續(xù)發(fā)育有密切相關(guān)性[22]。在彩色多普勒超聲檢查下，子宮肌層內(nèi)的血流色彩呈現(xiàn)出分布均勻的星點(diǎn)狀，在月經(jīng)期、卵泡早期、黃體晚期均呈現(xiàn)出稀疏星點(diǎn)狀。卵巢刺激周期子宮內(nèi)膜穿支血運(yùn)豐富的患者其妊娠率和種植率均較高，特別是豐富的子宮內(nèi)膜血流。對(duì)于肥胖患者因容易合并高雄激素血癥、胰島素抵抗等內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，其不孕的幾率也較高，如果能夠降低體重從而降低胰島素分泌的刺激，促使內(nèi)分泌代謝恢復(fù)正常，也能夠增加子宮內(nèi)膜血運(yùn)。從超聲檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，血流的相對(duì)速度可以通過(guò)反射回聲的頻移從而了解子宮內(nèi)膜血流參數(shù)情況。利用多普勒超聲，通過(guò)分析阻力指數(shù)、波動(dòng)指數(shù)、收縮期峰值流速/平均流速三個(gè)參數(shù)，可了解子宮內(nèi)膜血運(yùn)情況。

5 總結(jié)

對(duì)于不孕患者而言，IVF-ET是一項(xiàng)重要的輔助生育技術(shù)。子宮內(nèi)膜的厚度會(huì)隨著女性激素水平的改變而發(fā)生周期性改變，在卵泡期主要是受到雌激素影響，該階段子宮內(nèi)膜增厚。受到雌孕激素的作用，內(nèi)膜厚度會(huì)進(jìn)一步增加。但是單一以內(nèi)膜厚度或類型作為指標(biāo)預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局并不準(zhǔn)確，而是需要對(duì)子宮內(nèi)膜有一個(gè)動(dòng)態(tài)觀測(cè)。彩色多普勒能量圖能夠直觀的顯示子宮內(nèi)膜血流，對(duì)血流的性質(zhì)和流速有直觀顯示。比起既往采用的檢測(cè)手段而言，利用彩色多普勒能量圖檢測(cè)子宮內(nèi)膜無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，雖然目前并沒(méi)有統(tǒng)一且公認(rèn)的可預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的超聲指標(biāo)，但是借助彩色多普勒能量圖的優(yōu)勢(shì)對(duì)子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、動(dòng)脈血流、血流進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜從而為預(yù)測(cè)IVF-ET結(jié)局有一定臨床價(jià)值。這一點(diǎn)也提示想要改善IVF-ET結(jié)局，可以從改善子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流的灌注量方面提高IVF-ET的妊娠率，這對(duì)于提高IVF-ET妊娠率及種植率不僅有顯著臨床價(jià)值，同樣還具有潛在臨床應(yīng)用前景。

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收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-12-5

編輯/成森