腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的研究進(jìn)展*

王 亮，張國(guó)璽,鄒曉峰

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級(jí)碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000)

微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)。在過(guò)去的20余年里，外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)歷了翻天覆地的變化。自1991年Clayman[1]報(bào)道了世界上首例腹腔鏡腎切除手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用，就在同年Winfield[2]首次報(bào)道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)(Laparoscopic ureteral reimplantation，LUR)。此后該項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展、完善，已有取代開(kāi)放手術(shù)而成為新的金標(biāo)準(zhǔn)之勢(shì)[3-5]。

1 腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的現(xiàn)狀

LUR主要用于治療輸尿管出口梗阻性疾病[6]和反流性疾病[7]。輸尿管出口梗阻由多種原因引起，多為單純先天性輸尿管膀胱開(kāi)口狹窄、巨輸尿管癥、重復(fù)腎輸尿管畸形、輸尿管開(kāi)口異位、輸尿管末端囊腫，也可因輸尿管炎癥、損傷、扭曲、異位血管壓迫等所致。目前輸尿管膀胱再植術(shù)的手術(shù)方式主要有開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，其在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。1991年Winfield等[3]首次報(bào)道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)。此后，該項(xiàng)技術(shù)在臨床中不斷得到了發(fā)展和完善，其術(shù)式也得到了不斷改進(jìn)和創(chuàng)新[8-10]。隨著單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的出現(xiàn)和發(fā)展，該技術(shù)也被應(yīng)用于輸尿管膀胱再植術(shù)中[11]。另外，在擁有外科機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的中心，也陸續(xù)報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)[12-13]。

1.1腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的入路目前，LUR常采用膀胱內(nèi)途徑和膀胱外途徑。其中，膀胱外途徑是目前輸尿管膀胱再植運(yùn)用最廣泛的一種術(shù)式。1991年，Winfield等[2]首次報(bào)道腹腔鏡膀胱外途徑完成輸尿管膀胱再植，在患側(cè)輸精管或子宮圓韌帶前內(nèi)方打開(kāi)腹膜，找到跨過(guò)髂外動(dòng)脈的輸尿管，向下游離至輸尿管膀胱交界部切斷輸尿管進(jìn)行裁剪，再行輸尿管膀胱吻合。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新了多種輸尿管再植術(shù)式，如Lich-Gregoir術(shù)[8]、乳頭法[9]、插入法[10]等。

在膀胱內(nèi)途徑的應(yīng)用方面，Cartwright等[14]在1996年報(bào)道了使用內(nèi)窺鏡技術(shù)在膀胱內(nèi)治療輸尿管返流，2006年Kutikov等[15]完成了腹腔鏡經(jīng)膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)，術(shù)中采用電鉤游離患側(cè)輸尿管，切除病變段輸尿管后行輸尿管膀胱吻合。2016年Choi等[16]報(bào)道了用Politanoe-Leadbetter技術(shù)完成腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)。

1.2腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)工作通道的建立LUR工作通道的建立方式較多，大多數(shù)需要在腹壁建立3～4個(gè)操作通道。李智星等[17]行腹腔鏡乳頭法輸尿管膀胱再植術(shù)時(shí)，分別于臍下緣，臍與患側(cè)髂前上棘連線中外1/3、2/3處，及臍與健側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)處置入4個(gè)工作套管；馮振華等[18]實(shí)施輸尿管鏡輔助腹腔鏡插入式輸尿管膀胱再植術(shù)時(shí)，選擇臍下緣，患側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)，以及恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)置入3個(gè)工作套管。Sakamoto等[19]實(shí)施Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)時(shí)，需要在同側(cè)腹直肌的外側(cè)緣、臍和恥骨聯(lián)合中線上及髂前上脊前置入3個(gè)工作套管。Choi等[16]行腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)時(shí)，在恥骨上2 cm處置入1個(gè)工作套管，然后在膀胱鏡引導(dǎo)下沿著擴(kuò)張膀胱下側(cè)壁兩側(cè)棘突間皮膚褶皺分別置入2個(gè)工作套管。上述傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)工作套管較多，增加了出血、腹腔臟器損傷、切口疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了術(shù)后美容效果。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，LESS技術(shù)在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展，在泌尿外科各類手術(shù)的普及[20-22]。2010年韓利金等[23]報(bào)道了一種經(jīng)臍LESS輸尿管膀胱再植手術(shù)，此種術(shù)式只需在臍周置入一個(gè)多通道工作套管，腹腔鏡和操作器械均經(jīng)該套管置入。2012年Roslan等[24]報(bào)道了膀胱內(nèi)單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，在恥骨上2 cm處縱行切開(kāi)3 cm的皮膚切口進(jìn)入膀胱，置入一個(gè)多通道套管完成手術(shù)。上述單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)需要在腹部切開(kāi)長(zhǎng)約3～4 cm切口放置工作套管，大大降低了美容效果；另外，腹腔鏡和操作器械均經(jīng)同一工作套管置入，增加了操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述單孔腹腔鏡技術(shù)面臨的以上窘境，我們于2010年7月自主創(chuàng)新了SA-LESS[25]，并施行了SA-LESS插入式輸尿管膀胱再植[10]，即在臍緣置入2個(gè)工作套管和患側(cè)恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋區(qū)置入1個(gè)工作套管完成手術(shù)。該方法既凸顯了LESS的美容優(yōu)勢(shì)，又大大減少了器械和腹腔鏡之間的碰撞，顯著降低了手術(shù)難度。

1.3腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)的吻合方式LUR的吻合的方式有多樣，最常用的是黏膜下隧道法，即Lich-Gregoir術(shù)[8]，膀胱側(cè)后壁做約3～4 cm的切口，切開(kāi)膀胱漿肌層至膀胱黏膜下層，向兩側(cè)潛行分離暴露膀胱黏膜，形成長(zhǎng)約3～4 cm隧道凹槽，距輸尿管末端約3 cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層。行輸尿管黏膜對(duì)膀胱黏膜吻合并膀胱肌層包埋，抗反流效果肯定，成功率較高。

乳頭法[26]將輸尿管末端縱行劈開(kāi)，外翻成2 cm長(zhǎng)乳頭，將輸尿管末端乳頭和雙J管遠(yuǎn)端一起經(jīng)膀胱壁切口完全置入膀胱內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)抗反流，該法無(wú)需分離黏膜下隧道，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后吻合口再狹窄發(fā)生少。2005年Tatlisen等[27]首先報(bào)道了該方法，他們將輸尿管末端縱行劈開(kāi)2 cm，外翻后形成約2～3 cm乳頭，直接插入膀胱2.0～2.5 cm，行膀胱壁全層與乳頭下緣外膜縫合。此后，研究者[17,28]將此法與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，取得了良好效果。其抗反流原理為隨著膀胱內(nèi)儲(chǔ)存尿液容量的增加，膀胱內(nèi)的壓力隨之升高，輸尿管末端乳頭因壓力作用自行閉合，阻止尿液反流。另外，輸尿管末端乳頭化可有效減少開(kāi)口粘連以及再狹窄的發(fā)生率。

漂浮法，也叫插入法，即將輸尿管末端長(zhǎng)段游離性置入膀胱，利用膀胱充盈時(shí)內(nèi)壓增加，“漂浮”的輸尿管壁受力不均而起到關(guān)閉管腔的作用，阻止了膀胱內(nèi)尿液的反流。2006年董建平等[29]報(bào)道了開(kāi)放插入式輸尿管膀胱再植術(shù)，治療輸尿管下段梗阻性疾病，并取得了良好的效果。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者[10,30-31]報(bào)道了腹腔鏡插入式輸尿管膀胱再植術(shù)，患側(cè)輸尿管游離至膀胱后，切斷輸尿管，剪除病變輸尿管，置入雙J管，在膀胱后頂壁切開(kāi)膀胱將輸尿管插入行輸尿管膀胱吻合，此方法簡(jiǎn)單易行，而且抗反流效果確切，長(zhǎng)期效果穩(wěn)定。

LUR術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)是縫合，縫合針數(shù)過(guò)多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率增高?？p合針數(shù)過(guò)少，吻合口易發(fā)生漏尿，術(shù)后容易出現(xiàn)感染情況。張楠等[31]實(shí)施了16例腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，采用6針縫合法，可有效縮短縫合時(shí)間，縫合效果確切。王曉寧等[10]實(shí)施SA-LESS插入式輸尿管膀胱再植術(shù)21例，采用倒刺線連續(xù)縫合法，傳統(tǒng)可吸收線間斷縫合法相比，縫合過(guò)程無(wú)需打結(jié)，簡(jiǎn)化了操作，顯著降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。

2 圍手術(shù)期評(píng)價(jià)

Soulier等[32]回顧2007年8月至2016年5月行Lich-Gregoir技術(shù)的腹腔鏡膀胱外輸尿管再植術(shù)的患者117例，42例雙側(cè)，75例單側(cè)，單側(cè)再植入的平均手術(shù)時(shí)間為(96±37.7) min，雙側(cè)再植入的平均手術(shù)時(shí)間為(128±46.1) min，平均出血量為(96±12) mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為(25.3±6.3) h。Zhong等[33]回顧了2007年1月至2013年7月22例行腹腔鏡膀胱外乳頭法輸尿管再植的患者，手術(shù)時(shí)間為122.8～220.8 min，出血量為17.5～65.0 mL，術(shù)后住院時(shí)間為(4.1±1.8) d。王曉寧等[10]回顧了2012年1月至2014年9月行腹腔鏡膀胱外插入式輸尿管膀胱再植術(shù)的21例患者，平均手術(shù)時(shí)間為(73.63±8.09) min，平均出血量為(40.00±34.05) mL。

Choi等[16]回顧2012年6月至2013年10月期間實(shí)施的10例Politanoe-Leadbetter技術(shù)的腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)，單側(cè)再植平均時(shí)間為92.5 min，雙側(cè)再植平均時(shí)間為133.3 min，術(shù)中出血量少，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.0 d(3～9 d)。Li等[6]回顧2009年7月至2015年5月期間實(shí)施的16例經(jīng)腹腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為98 min(85～135 min)，平均術(shù)中出血量為42 mL(30～60 mL)，術(shù)后平均住院天數(shù)4.3 d(4～6 d)。

總體來(lái)說(shuō)，LUR的各種術(shù)式的出血量無(wú)明顯差異，但是因各種術(shù)式的手術(shù)過(guò)程和難易程度不一樣，手術(shù)時(shí)間的各有長(zhǎng)短；各種術(shù)式的LUR都能安全順利的完成。

3 并發(fā)癥及療效

3.1術(shù)后并發(fā)癥輸尿管膀胱再植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有尿路感染、發(fā)熱、血尿、腸梗阻、輸尿管漏等。

傅點(diǎn)等[34]回顧8例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)尿路感染、發(fā)熱、輸尿管漏等并發(fā)癥。Soulier等[32]回顧117例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后2例發(fā)生泌尿道感染。Castillo等[35]回顧42例腹腔鏡粘膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、尿路感染、血尿等并發(fā)癥。

Zhong等[33]回顧其實(shí)施的22例乳頭法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后2例90天內(nèi)發(fā)生尿路感染，采用Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[36]，其分級(jí)為2級(jí)，未發(fā)生血尿、尿瘺等并發(fā)癥。He等[9]回顧了10例乳頭法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。韓利金等[23]回顧了9例經(jīng)臍單孔腹腔鏡乳頭式輸尿管膀胱再植病例，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

王曉寧等[10]回顧其所實(shí)施的26例插入法輸尿管膀胱再植術(shù)，患者術(shù)后未發(fā)生發(fā)熱、泌尿系感染、尿漏等并發(fā)癥。馮振華等[18]回顧19例插入法輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

Kutikov等[15]回顧32例腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有4例患者出現(xiàn)輸尿管漏，2例出現(xiàn)吻合口狹窄，無(wú)發(fā)熱、血尿及尿路感染等并發(fā)癥。Choi等[16]回顧其實(shí)施10例膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)未出現(xiàn)并發(fā)癥。

各種術(shù)式的LUR在國(guó)內(nèi)外各個(gè)中心經(jīng)過(guò)技術(shù)不斷改進(jìn)和手術(shù)熟練度的加強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3.2術(shù)后療效LUR的方法有多種多樣，但是其術(shù)后療效是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其主要是解決輸尿管下段梗阻和返流性疾病，術(shù)后會(huì)不會(huì)再狹窄和返流是重要的評(píng)判指標(biāo)。盡管輸尿管再植是治療輸尿管出口疾病的主要手段，但是輸尿管再植術(shù)后容易并發(fā)輸尿管返流。有報(bào)道[37]表明：常規(guī)檢查輸尿管再植術(shù)后患者，膀胱輸尿管返流的發(fā)生率波動(dòng)于1%～ 86%，無(wú)癥狀膀胱輸尿管返流的發(fā)生是常見(jiàn)的，且膀胱輸尿管返流的發(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。膀胱輸尿管返流最主要的危害是反復(fù)尿路感染、腎盂腎炎，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，晚期形成腎纖維化，出現(xiàn)高血壓，嚴(yán)重者影響腎功能。

Li等[6]對(duì)71例接受了腹腔鏡經(jīng)腹膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)隨訪6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)4例患者出現(xiàn)再狹窄。其認(rèn)為術(shù)后再狹窄的原因由于游離輸尿管時(shí)導(dǎo)致輸尿管血供的過(guò)度損傷。在膀胱外技術(shù)中，遠(yuǎn)端輸尿管被順行解剖，如果輸尿管的狹窄部分位于末端區(qū)段內(nèi)，則可能無(wú)意中對(duì)輸尿管過(guò)度解剖。在最近一次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)在重建輸尿管手術(shù)中，早期報(bào)道的成功可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)閺?fù)發(fā)性狹窄通常在手術(shù)1年后[38]。

Weneroth等[39]報(bào)告黏膜下隧道法輸尿管膀胱吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生狹窄率為2.0%～8.8%。Soulier等[32]隨訪其使用黏膜下隧道法治療輸尿管返流的患者，平均隨訪時(shí)間59.3個(gè)月，98.3%的患者未在出現(xiàn)因返流引起的尿路感染。傅點(diǎn)等[34]報(bào)道了其對(duì)29例患者進(jìn)行黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，平均隨訪(12.22±6.66)個(gè)月，患腎GFR及腎積水均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

Zhong等[33]對(duì)其所實(shí)施的22例腹腔鏡乳頭法輸尿管膀胱再植術(shù)進(jìn)行隨訪，術(shù)后平均隨訪63.4個(gè)月，2例患者出現(xiàn)了輕度膀胱輸尿管返流，但是無(wú)癥狀且腎功能無(wú)受損。He等[9]對(duì)其實(shí)施的10例乳頭法輸尿管再植術(shù)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，9例患者沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管狹窄及返流癥狀，1例患者出現(xiàn)沒(méi)有癥狀的輕度膀胱輸尿管返流。

馮振華等[18]對(duì)其所行的19例插入式輸尿管再植術(shù)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其狹窄復(fù)發(fā)率為5.3%，余病例腎積水明顯改善。王曉寧等[10]采用直接“插入法”輸尿管膀胱再植術(shù)，插入膀胱段輸尿管經(jīng)膀胱粘膜爬行覆蓋后，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)；靜脈尿路造影未見(jiàn)吻合口狹窄，膀胱造影未見(jiàn)尿液反流，達(dá)到了乳頭式插入法的效果，且操作簡(jiǎn)單。

Kutikov等[15]長(zhǎng)期隨訪其所實(shí)施的腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植的患者，除了2例出現(xiàn)吻合口狹窄的患者，其余患者患腎積水均減輕，膀胱造影未發(fā)現(xiàn)返流。Choi等[16]隨訪10例行腹腔鏡膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)的患者，中位隨訪時(shí)間8.9個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)膀胱輸尿管返流及再狹窄發(fā)生。

各種術(shù)式LUR都有其優(yōu)劣勢(shì)，但總體而言，各種術(shù)式都能有效的解決輸尿管出口梗阻和返流性疾病，改善腎積水、避免返流、緩解癥狀及保護(hù)患側(cè)腎功能；術(shù)后長(zhǎng)期效果穩(wěn)定。

綜上所述, 腹腔鏡治療輸尿管末端梗阻及返流性疾病的方式多種多樣，各種術(shù)式手術(shù)時(shí)間因手術(shù)過(guò)程及難易程度不一樣，各有長(zhǎng)短；總體術(shù)中出血量少；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；術(shù)后效果好、長(zhǎng)期穩(wěn)定。膀胱外途徑的LUR因其操作空間大，相對(duì)于膀胱內(nèi)途徑操作簡(jiǎn)單，目前應(yīng)用最廣泛。隨著技術(shù)更新和操作方法的不斷改進(jìn)，腹腔鏡在輸尿管末端梗阻和返流性疾病的治療將變得更加安全有效。