品管圈在降低手工操作免疫組化染色重復(fù)率的研究

陳楊

[摘要] 目的 通過品管圈活動對手工操作免疫組化進行干預(yù)降低染色重復(fù)率，提高染色質(zhì)量。方法 免疫組化染色工作從2019年1月開始實施品管圈活動干預(yù)，以2018年7—12月底作為實施前的研究數(shù)據(jù)，以2019年1—6月底作為實施后的研究數(shù)據(jù)，對比實施前、實施后的重復(fù)率。結(jié)果 通過實施品管圈活動之后，與實施前對比，重復(fù)率下降，實施前后的數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.785，P=0.016）。結(jié)論 品管圈管理可有效減少手工操作免疫組化染色過程中的重復(fù)率，避免試劑浪費，縮短報告時長。

[關(guān)鍵詞] 手工操作;免疫組化染色;品管圈;重復(fù)率

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0050-03

[Abstract] Objective To intervene manual immunohistochemistry through quality control circle activities to reduce staining repetition rate and improve staining quality. Methods Immunohistochemical staining work began to implement QC circle activity intervention from January 2019， with July-December 2018 as the pre-implementation research data， and January -June 2019 as the post-implementation， study the data and compare the repetition rates before and after implementation. Results After the implementation of QC circle activities， compared with the pre-implementation， the repetition rate decreased， and the data comparison before and after the implementation was significantly different（χ2=5.785， P=0.016）. Conclusion The quality control circle management can effectively reduce the repetition rate in the manual immunohistochemical staining process， avoid waste of reagents， and shorten the reporting time.

[Key words] Manual operation; Immunohistovhemistry; Quality control circle; Repetition rate

隨著臨床逐漸深入醫(yī)療改革，對于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量管理等工作提出的要求較高，所以，尋求一種科學(xué)、有效的質(zhì)量管理方法是必然的發(fā)展趨勢[1]。品管圈（QCC）主要是指處于相同工作關(guān)聯(lián)區(qū)域或者相同的工作人員通過自發(fā)自動的方式開展品質(zhì)質(zhì)量活動管理工作，不僅能夠促進醫(yī)務(wù)人員工作興趣明顯激發(fā)，還可促使工作人員的創(chuàng)造性思維能力有效發(fā)揮，促使醫(yī)務(wù)人員解決問題、尋找問題的能力明顯提升。臨床病理診斷工作中免疫組化染色技術(shù)占據(jù)著非常重要的位置?，F(xiàn)在病理科中主要分全自動免疫組化機染色和手工操作染色。其中手工免疫組化染色操作步驟繁瑣，影響因素大，容易造成結(jié)果的不準確性。將品管圈活動用于手工免疫組化染色工作中，通過品管圈來完成質(zhì)量控制工作，可減少手工操作免疫組化染色的重復(fù)率，提高免疫組化染色效果[2]。根據(jù)科室實際情況，該文對手工免疫組化染色2019年1—6月底應(yīng)用品管圈活動的進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

比較2018年7—12月底和2019年1—6月底品管圈成立前后兩個時間段，手工操作免疫組化染色重復(fù)情況。其中2018年7—12月底共完成免疫組化6 580項次，2019年1—6月底共完成7 440項次。

1.2 ?方法

1.2.1 建立QCC小組 ?由科主任牽頭，組建品管圈，共4人，醫(yī)生2名、技術(shù)員2名。圈長一名由技術(shù)組長擔任。

1.2.2 計劃制定 ?醫(yī)生小組成員主要負責(zé)對免疫組化染色結(jié)果進行判讀，提出疑問和需要重復(fù)的片子。技術(shù)小組成員主要負責(zé)制定手工免疫組化染色標準操作手冊，并嚴格按照其執(zhí)行，統(tǒng)計染色重復(fù)片子，分析原因，討論改進措施。小組成員每個月需要開展2次討論會議，重點總結(jié)該月工作實施情況，分析染色失敗原因，制定切實可行的整改措施，通過PDCA循環(huán)為持續(xù)改進質(zhì)量提供保障。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 ?統(tǒng)計2018年7—12月底期間，手工操作免疫組化染色項數(shù)，重復(fù)例數(shù)及原因。

1.2.4 重復(fù)原因分析 ?（1）技術(shù)人員問題：未嚴格按照sop操作。

（2）試劑問題：①沒有根據(jù)抗體說明書存放試劑，影響試劑效價;②試劑過期;③人為拿錯試劑;④試劑生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的未知錯誤。

（3）實驗室環(huán)境問題：實驗室內(nèi)合理的溫濕度是確保實驗獲得成功的重要因素之一，過高過低的室內(nèi)溫度對抗體與抗原結(jié)合都會產(chǎn)生一定的影響

（4）組織問題：①由于組織離體之后不能及時送檢，或者大標本未切開固定過夜、固定量不規(guī)范、固定時間不規(guī)范、固定液濃度不規(guī)范等因素，造成不能全面滲透固定液引起切片質(zhì)量不佳或者蠟塊質(zhì)量不佳等問題。②少量皮膚組織、骨組織等造成組織掉片。

1.2.5 制定措施 ?（1）免疫組化操作人員應(yīng)熟悉sop文件，加強責(zé)任心，細心耐心，培訓(xùn)合格上崗。

（2）①建立免疫組化試劑入庫制度，登記每批試劑批號，生產(chǎn)日期，有效期。②統(tǒng)計試劑使用情況，及時更新試劑庫存，減少試劑過期情況。③每天登記保存試劑的冰箱溫濕度情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。④和試劑廠商建立長期反饋合作關(guān)系。

（3）對于科室脫水包埋、固定等流程給予全面規(guī)范，重視外院送檢蠟塊以及玻片的把關(guān)工作，確保組織有效性。

（4）陽性，陰性對照的建立，需要陽性，陰性對照添加在每批實驗中。技術(shù)員會簡單的染色效果判讀及重視和診斷醫(yī)師的溝通交流工作，及時反饋染色效果。

1.3 ?統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實施前后的各項數(shù)據(jù)作分析統(tǒng)計，通過率（%）表示計數(shù)數(shù)據(jù)，進行χ2檢驗，通過均數(shù)±標準差表示計量數(shù)據(jù)，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

該科室免疫組化染色未開展QCC之前，重復(fù)率為0.86%;實施QCC之后，重復(fù)率為0.11%，實施后的重復(fù)率明顯低于實施前（P<0.05），見表1。

3 ?討論

免疫組化染色技術(shù)是一門較復(fù)雜的綜合性技術(shù)，有時間長、步驟多等特征?，F(xiàn)在絕大部分的醫(yī)院都已經(jīng)在應(yīng)用全自動免疫組化染色機開展工作，且能夠發(fā)揮工作效率高、規(guī)范性、操作標準等基本特征[3]。但是大部分中小型醫(yī)院在開展免疫組化染色時沒有較多的標本，加上具有成本高、儀器價格貴等缺陷，仍然不能全面推廣全自動免疫組化染色機的應(yīng)用，目前是通過手工操作免疫組化染色工作，在實際操作期間常會由于環(huán)境溫濕度、切片沖洗、試劑滴加、抗原修復(fù)、個人手法差異等多方面的原因造成人為實驗工作產(chǎn)生的結(jié)果誤差，對染色結(jié)果的穩(wěn)定性以及準確性產(chǎn)生一定的影響。為了獲得可靠性、準確性高的免疫組化染色結(jié)果，在手工操作免疫組化染色工作中必須完善質(zhì)量控制工作，制定標準操作規(guī)范，工作人員培訓(xùn)考核合格后方能操作[4]。

手工操作免疫組化染色具有以下特征：①抗原修復(fù)：手工染色法在脫蠟后，根據(jù)抗體的不同選擇檸檬酸高壓修復(fù)或者EDTA修復(fù)法，檸檬酸高壓修復(fù)時間短，但是部分抗體在修復(fù)后抗原決定簇暴露不充分，有假陰性的可能，EDTA煮沸法，時間長，但會造成部分抗體背景染色過高;所以必須根據(jù)抗體說明書選擇不同的修復(fù)方法。②抗體孵育：通過手工染色法實施抗體孵育工作時能夠縮短總實驗時間。③顯色過程：手工染色能夠根據(jù)實際情況立即將顯色工作結(jié)束，防止因為長時間顯色而引起非特異背景著色的情況。④試劑用量：手術(shù)染色法主要是采用人工的方式完成抗體滴加的情況，可以根據(jù)組織塊大小合理的添加，防止出現(xiàn)浪費試劑的情況，從而達到降低成本的目的。⑤環(huán)保以及生物安全：手工染色法在實際的顯色工作中工作人員可能會與有害物質(zhì)DAB產(chǎn)生一定的接觸，使用時必須謹慎小心，使用后的DAB也必須按照廢液處理統(tǒng)一回收。⑥使用時間以及制片數(shù)量：通過分析具體的情況開展手工染色法，且能靈活的控制每次的切片量，小到幾十張，大到幾百張均能實現(xiàn)，具有極小的局限性。一般在2.5 h內(nèi)能夠完成60張切片流程，制片的數(shù)量越多，會在一定程度上延長時間。⑦制作成本：每張手工染色法獲得的制片費用大概在每張20～30元左右。⑧工作量：手工染色操作免疫組化染色具有相對復(fù)雜的步驟，具有較大的工作量。⑨影響原因：由于手工染色法需要開展較多的人工操作步驟，會有多方面的因素產(chǎn)生影響，工作人員不但需要具有良好的責(zé)任心，能熟練的操作，還需要了解實驗原理，對抗體定位的特征有一定的了解，不同抗體是細胞膜表達，細胞核表達，還是細胞漿表達都要熟記于心，同時染色完畢后需要通過顯微鏡對染色結(jié)果準確與否進行初步判斷。⑩其他因素：利用手工染色法進行染色操作，脫蠟修復(fù)時容易發(fā)生脫片的情況，所以在對于防脫載玻片方面有著較高的質(zhì)量要求，對于切片質(zhì)量也存在較高的要求，部分脫鈣組織，色素沉著組織，需要特殊處理，防止脫片和干擾判讀。

若免疫組化染色質(zhì)量不佳，影響病理診斷醫(yī)生判讀則必須要重新染色，這不僅會導(dǎo)致成本以及工作量的明顯增加，還會導(dǎo)致報告發(fā)出的時間明顯延遲，對患者治療的時機產(chǎn)生延誤，嚴重的會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛問題。所以，提升手工免疫組化染色質(zhì)量是非常重要的一項內(nèi)容。最早是國外企業(yè)應(yīng)用品管圈進行管理，最近幾年，開始在醫(yī)院管理工作中全面推廣。該科室通過在該次手工操作免疫組化染色工作中應(yīng)用QCC活動，不但能將手工染色工作中存在的問題給予明確，且采取針對性的措施進行干預(yù)，可促進免疫標本染色的重復(fù)率明顯降低。在實施QCC活動前，該科室手工染色重復(fù)病例數(shù)為57例，分別為技術(shù)人員問題30例，試劑引起20例，環(huán)境原因2例，組織原因5例，重復(fù)率為0.86%;實施QCC活動之后，該科室手工染色重復(fù)病例數(shù)為8例，分別為技術(shù)人員問題5例，試劑引起2例，組織原因1例，重復(fù)率為0.11%;實施前后的重復(fù)率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。王璇等[5]指出，通過實施品管圈干預(yù)之后，免疫組化優(yōu)片率由原來的83.45%提高到92.90%;脫穎等[6]也指出，通過應(yīng)用品管圈活動，失敗率從5.54%降低到了2.33%，與該組結(jié)果基本一致。由此得知，通過在手工操作免疫組化染色中應(yīng)用品管圈活動，可確保全員在團隊活動中全面參與，相互結(jié)合人性管理以及科學(xué)管理。品管圈活動開展之后，應(yīng)該要求相關(guān)人員對操作工作中引起結(jié)果錯誤的因素進行分析，并設(shè)計針對性的整改對策。另外，采用定期討論的方式，促使問題解決、問題分析的能力也明顯提升。

該科室手工操作免疫組化染色實施QCC活動期間，總結(jié)出以下方面的內(nèi)容：（1）固定：應(yīng)該明確充分固定以及固定液是否會對免疫組化染色產(chǎn)生直接的影響，一般建議通過10%緩沖中性甲醛固定液給予固定處理，防止以95%濃度的酒精來完成，若標本較大，需要在切開固定時間>24 h之后方可取材，不應(yīng)選擇少于5倍的固定液[7]。（2）抗原修復(fù)：手工操作免疫組化染色工作中抗原修復(fù)占據(jù)非常重要的位置，通過分析產(chǎn)品的需求完成針對性的修復(fù)。常見高壓鍋修復(fù)法，通過高壓鍋能夠完成EDTA以及檸檬酸等修復(fù)工作，使修復(fù)時間、試劑得到有效節(jié)省。在利用高壓鍋時避免鍋中修復(fù)液體裝載過多，檸檬酸高壓修復(fù)，高壓鍋壓緊后保持上汽狀態(tài)2 min。EDTA修復(fù)，當鍋內(nèi)修復(fù)液開始沸騰后，將組織架放入高壓鍋內(nèi)，換成小功率繼續(xù)加熱鍋內(nèi)液體繼續(xù)煮沸狀態(tài)下20 min。在每次用完修復(fù)液之后應(yīng)該給予更換處理。（3）顯色時間：顯色反應(yīng)時間與溫度、組織、抗體等因素存在一定的關(guān)系，需要在及時觀察顯色程度，若出現(xiàn)合理顯色需要馬上停止，防止出現(xiàn)顯色過度以及顯色不足的情況[8]。（4）其他注意要點：①重視阻水筆的選擇工作，其不但能夠避免抗體出現(xiàn)外溢的情況，還能夠防止組織邊緣處于干燥狀態(tài)下出現(xiàn)非特異性染色情況;②盡可能選擇免疫組化專用的粘附玻片開展染色工作，在遇到高壓、高溫時不會出現(xiàn)掉片的情況;③為了促使結(jié)果正確率得到保障，每批次的切片需要完成空白對照、陰性對照、陽性對照等設(shè)置工作，且重視自身對照的設(shè)置;④應(yīng)全面完成沖洗工作，防止出現(xiàn)背景染色的情況，檸檬酸液，EDTA液，PBS液應(yīng)該每日使用時現(xiàn)配現(xiàn)用，現(xiàn)都是商品化試劑，使用方便;⑤相對于室內(nèi)溫度孵育60 min來說，4℃冰箱內(nèi)過夜有著相對充足的反應(yīng)時間，能夠獲得更好的效果。若發(fā)生部分抗體染色程度較深的情況，應(yīng)該使用再稀釋即用型抗體，確保著色溫度能夠達到合理的狀態(tài)內(nèi)[9]。

綜上所述，手工操作免疫組化染色工作中應(yīng)用品管圈活動能夠獲得較為理想的效果，不僅能加強團隊合作意識，還可提升整體素質(zhì)。但開展品管圈活動也是具有持續(xù)性、科學(xué)性、挑戰(zhàn)性等特征，仍然需要相關(guān)人員持續(xù)努力。

[參考文獻]

[1] ?成克倫.改良手工免疫組化在病理診斷中的應(yīng)用[J].中國校醫(yī)，2017，31（2）：158-159.

[2] ?高麗麗，劉春樣，朱長樂，等.多組織羊膜卷蠟塊在免疫組化染色陽性對照中的應(yīng)用[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2018， 34（9）：108-109.

[3] ?居培，余紅民.兩種常用的免疫組化染色方法對NOS染色效果的比較[J].生物技術(shù)世界，2016（4）：7-8.

[4] ?張洪蘭，張昶，陳昊.全自動與手工免疫組化法在檢測5種惡性腫瘤Her-2表達中的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2016， 23（10）：796-797.

[5] ?王璇，魏雪，章如松，等.品管圈在提高免疫組化制片優(yōu)片率中的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2019，26（8）：542-543.

[6] ?脫穎，蔡炳，何瓊，等.品管圈活動在自動免疫組織化學(xué)儀進行原位雜交中的應(yīng)用[J].中國組織化學(xué)與細胞化學(xué)雜志，2018，27（5）：471-475.

[7] ?付萍，方三高，林俐，等.全自動免疫組化與手工染色標記胸腺瘤TdT表達的對比觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（22）：3547-3550.

[8] ?熱米拉·阿不都克力木，葛春鳴.免疫組化檢查在病理診斷中的應(yīng)用及其意義[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（5）：909，912.

[9] ?李麗莉，白東亭.免疫組化診斷試劑性能分析研究中質(zhì)量控制關(guān)鍵問題探討[J].中國生物制品學(xué)雜志，2017，30（9）：993-998.

（收稿日期：2019-09-25）