三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策研究

孫良仁

[摘要] 三甲醫(yī)院作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高等級(jí)，醫(yī)療服務(wù)和管理、醫(yī)療技術(shù)水平和效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全均屬于最頂級(jí)。因三甲醫(yī)院的種種優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院每日接收大量患者，這些患者來自各地，不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷、進(jìn)入醫(yī)院不同方式等，醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)不同，增大了醫(yī)保管理難度，事實(shí)依據(jù)取證困難、處罰困難，醫(yī)?？刂菩孰y以保障，醫(yī)保難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理等。對(duì)此，文章探討了三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的難點(diǎn)，并針對(duì)性提出對(duì)策，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 三甲醫(yī)院;醫(yī)保管理;難點(diǎn);對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（c）-0191-03

[Abstract] The top three hospitals in China are the highest level of medical institutions in China. Medical services and management， medical technology level and efficiency， medical quality and safety are among the highest. Due to the advantages of the top three hospitals， the hospital receives a large number of patients every day. These patients come from different places， different areas of the medical insurance reimbursement， different ways of entering the hospital， etc. The medical insurance reimbursement is different， which increases the difficulty of medical insurance management. The facts are difficult to obtain evidence and punish. It is difficult to guarantee the efficiency of medical insurance control， and it is difficult to achieve standardized management of medical insurance. In this regard， the article explores the difficulties in the medical insurance management of the top three hospitals and proposes countermeasures for reference.

[Key words] Top three hospitals; Medical insurance management; Difficulties; Countermeasures

醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，是一個(gè)區(qū)域甚至國家經(jīng)濟(jì)是否發(fā)達(dá)、醫(yī)療制度完善與否的重要標(biāo)志[1]。近幾年，我國老齡化越發(fā)明顯，醫(yī)療報(bào)銷的支付能力面臨壓力較大，而參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的增多，人們對(duì)醫(yī)療保障提出更高要求，為三甲醫(yī)院醫(yī)保管理帶來一定不利影響[2]。對(duì)此，掌握三甲醫(yī)院在醫(yī)保管理中的難點(diǎn)并解決，增強(qiáng)三甲醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具有重要意義。

1 ?醫(yī)療保險(xiǎn)管理的簡單概述

醫(yī)療保險(xiǎn)管理，主要是指經(jīng)過一定程序，選擇一定方式與手段，計(jì)劃、協(xié)調(diào)、組織、控制、監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的過程。計(jì)劃，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)職能，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定，作為預(yù)見性決策，能夠補(bǔ)足各項(xiàng)變化導(dǎo)致的問題，有助于各項(xiàng)管理活動(dòng)的開展與目標(biāo)的思想。協(xié)調(diào)，主要是指為實(shí)現(xiàn)計(jì)劃目標(biāo)而對(duì)各個(gè)管理活動(dòng)進(jìn)行協(xié)調(diào)，引導(dǎo)各部門、環(huán)節(jié)與工作人員相互協(xié)作，最終完成任務(wù)。組織，主要是指計(jì)劃制定后，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，發(fā)揮人力、物力、財(cái)力的作用，設(shè)計(jì)并維持的職務(wù)結(jié)構(gòu)?？刂婆c監(jiān)督，主要是指在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，根據(jù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)完成情況等對(duì)執(zhí)行過程進(jìn)行控制與監(jiān)督，及時(shí)糾正偏差，保障計(jì)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。

2 ?三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)

2.1 ?醫(yī)保機(jī)構(gòu)定點(diǎn)制度困難

定點(diǎn)管理是我國醫(yī)院醫(yī)保主要管理方式，即患者在就醫(yī)時(shí)，只能在部分醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷。該種情況下，患者在就醫(yī)時(shí)，雖然能夠自主挑選醫(yī)保定點(diǎn)的三甲醫(yī)院，卻無法就近治療，部分三甲醫(yī)院人滿為患，并出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差、服務(wù)質(zhì)量差、無法滿足患者合理需求的現(xiàn)象。而在部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中，為推動(dòng)自身迅速發(fā)展，在眾多三甲醫(yī)院中脫穎而出，吸引更多患者，直接將醫(yī)保資金的籌集數(shù)額和員工工資掛鉤，使得醫(yī)務(wù)人員趨于利益而非服務(wù)，影響了患者治療，患者無效住院時(shí)間延長，各項(xiàng)可有可無的檢查項(xiàng)目增多，小病大養(yǎng)情況普遍，浪費(fèi)醫(yī)療資源額同時(shí)，增大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

2.2 ?醫(yī)院擴(kuò)張性消費(fèi)問題

通常來講，三甲醫(yī)院所接收的患者都是大病患者，在患者參與醫(yī)療救治中，常出現(xiàn)醫(yī)保金透支現(xiàn)象，該情況產(chǎn)生的主要原因在于：信息不對(duì)稱，患者對(duì)自身醫(yī)療消費(fèi)的要求存在誤解。而該種誤解多是因如下原因?qū)е拢孩僭悍娇赡艽嬖谝蠡颊邊⑴c各項(xiàng)不合理的檢查，加上用藥和治療，患者醫(yī)療消費(fèi)急劇增長，而患者醫(yī)?；鸩⒉欢啵沟没颊哚t(yī)保資金出現(xiàn)透支。②進(jìn)口特效藥價(jià)格高昂，卻能夠有效緩解患者疾病，在用藥期間，醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步增長。加之，一次性醫(yī)療材料大量使用，增大了醫(yī)療費(fèi)用。③患者醫(yī)療常識(shí)不足，對(duì)治療渴望較為迫切，對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)情況需求、醫(yī)保政策認(rèn)知不明確，患者常在醫(yī)療過程中提出不合理醫(yī)療要求，醫(yī)療費(fèi)用明顯增長?？梢哉f，醫(yī)院擴(kuò)張性消費(fèi)，是三甲醫(yī)院普遍存在的問題，醫(yī)保管理難度顯著增長。

2.3 ?缺乏實(shí)時(shí)有效監(jiān)督與控制

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平日新月異，高精尖的醫(yī)療設(shè)備、昂貴的藥品和醫(yī)用材料、高新治療技術(shù)不斷用于臨床醫(yī)療服務(wù)。高精尖的醫(yī)療設(shè)備、昂貴的藥品和醫(yī)用材料、高新治療技術(shù)往往意味著醫(yī)療費(fèi)用支出的同步增長。貴重藥品、高新診療技術(shù)往往伴隨著醫(yī)療花費(fèi)的升高，直接增加醫(yī)療成本。由于醫(yī)療需求的“趨高性”，新的醫(yī)療技術(shù)刺激人們?nèi)カ@得更高的醫(yī)療服務(wù)，愿意為新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品增加醫(yī)療支出。并且，三甲醫(yī)院規(guī)模較大，患者較多、流動(dòng)性強(qiáng)，管理部門很難對(duì)這些問題實(shí)時(shí)有效監(jiān)督與控制，增大了醫(yī)保管理的困難度[5]。

2.4 ?規(guī)范化管理監(jiān)督困難

近幾年，我國越發(fā)重視醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，并制定的諸多政策，以期解決患者看病難、看病貴問題。雖然，醫(yī)保的落實(shí)，極大解決了患者看病難題;但是，至今為止，醫(yī)保制度仍不完善，部分區(qū)域制定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，提高了醫(yī)保管理的力度，但是，總體來講，醫(yī)保制度仍需要進(jìn)一步改革。如此，直接導(dǎo)致諸多三甲醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)效性不佳，管理監(jiān)督欠缺規(guī)范性，稽查團(tuán)隊(duì)力量不足，而各大醫(yī)院的復(fù)雜性，增大了權(quán)威性綜合判斷的難度。對(duì)此，三甲醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保制度，規(guī)范管理監(jiān)督，以此提高醫(yī)保管理水平。

3 ?三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對(duì)策

3.1 ?構(gòu)建醫(yī)保管理體系

三甲醫(yī)院想要提高醫(yī)保管理水平，應(yīng)構(gòu)建完善的醫(yī)保管理體系。對(duì)此，三甲醫(yī)院可根據(jù)以下幾方面設(shè)計(jì)：首先，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建獨(dú)立的保險(xiǎn)管理部門，根據(jù)醫(yī)院自身規(guī)模由各個(gè)科室抽調(diào)針對(duì)性人才，分別從事數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、項(xiàng)目維護(hù)、臨床監(jiān)督、醫(yī)保結(jié)算等作業(yè)，提高醫(yī)保管理的規(guī)范性[6]。其次，完善相應(yīng)規(guī)章制度，醫(yī)保辦理手續(xù)與流程、醫(yī)保糾紛的解決方式、醫(yī)院管理部門審核醫(yī)療費(fèi)用的流程、對(duì)臨床科室的醫(yī)保監(jiān)督等都應(yīng)制定規(guī)范的醫(yī)保管理制度，提高醫(yī)保管理的規(guī)范性與全面性。最后，協(xié)調(diào)各個(gè)科室，使各科室間相互配合，共同完成目標(biāo)，保障醫(yī)保管理水平。

3.2 ?提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性與自律性

醫(yī)保管理制度在實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員必須具有較高的自覺性與自律性，方能在醫(yī)療過程中保障其的規(guī)范、真實(shí)與高效。對(duì)此，三甲醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，通過下述醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院全部科室定期、不定期抽查，檢查科室患者參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、患者有效證件等，一旦出現(xiàn)冒名入院情形，應(yīng)嚴(yán)格處置相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)，在監(jiān)督調(diào)查中，應(yīng)查詢參?；颊卟∏?，對(duì)比患者各項(xiàng)指標(biāo)和入院規(guī)定指證，保障患者住院的合理性，檢查醫(yī)院科室放寬入院、分解入院的情形。另外，加強(qiáng)患者病歷資料、住院管理情況等的調(diào)查，核查工作人員收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定用藥情況，有效監(jiān)控醫(yī)院亂開藥、亂收費(fèi)現(xiàn)象，改善醫(yī)保管理困難問題。

3.3 ?構(gòu)建醫(yī)保一站式服務(wù)體系

為迎合參?；颊咝枨?，維護(hù)參?；颊叩睦妫苊忉t(yī)?；鸬睦速M(fèi)，三甲醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建一站式服務(wù)體系，為患者提供全面服務(wù)，提高患者對(duì)醫(yī)保的認(rèn)知，避免盲目依賴醫(yī)生的現(xiàn)象。

①應(yīng)明確一站式服務(wù)的具體內(nèi)容。當(dāng)三甲醫(yī)院面對(duì)服務(wù)患者，應(yīng)首先了解患者需求，針對(duì)性地開展服務(wù)。在服務(wù)過程中，應(yīng)力求最高效率、最優(yōu)服務(wù)、最貼近患者需求的方式服務(wù)于客戶，簡化工作流程，提高工作質(zhì)量，解決患者問題。

②應(yīng)落實(shí)咨詢服務(wù)電話項(xiàng)目。諸多患者對(duì)醫(yī)保賠付不了解，常出現(xiàn)辦理醫(yī)保漏證件現(xiàn)象，需要多次往返住院樓與醫(yī)保辦理地點(diǎn)，為患者帶來不便。對(duì)此，醫(yī)院了設(shè)置咨詢服務(wù)電話項(xiàng)目，時(shí)刻為參保人解答問題，提高醫(yī)保辦理效率[7]。

③落實(shí)一本就醫(yī)手冊(cè)項(xiàng)目，三甲醫(yī)院患者較多，面對(duì)大量業(yè)務(wù)，醫(yī)護(hù)力量明顯不足，此時(shí)，為患者發(fā)放就醫(yī)手冊(cè)，能夠有效減輕醫(yī)療人員的負(fù)擔(dān)，為患者提供幫助。

④落實(shí)一個(gè)醫(yī)保社區(qū)服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目，因?yàn)?，醫(yī)保管理信息的系統(tǒng)終端只達(dá)到區(qū)級(jí)，參保對(duì)象在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，困難度較大。對(duì)此，將醫(yī)保管理信息系統(tǒng)向社區(qū)延伸，使社區(qū)群眾能夠就近辦理業(yè)務(wù)，便利群眾的同時(shí)，減輕醫(yī)院工作難度，提高醫(yī)保管理效率。

⑤落實(shí)一個(gè)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)站項(xiàng)目。醫(yī)院想要建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，應(yīng)全面利用信息時(shí)代背景，構(gòu)建網(wǎng)上咨詢平臺(tái)，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)保的了解，降低醫(yī)保管理的困難度。

3.4 ?完善醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)，重視醫(yī)保宣傳指導(dǎo)

三甲醫(yī)院作為我國等級(jí)最高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，患者較多，對(duì)醫(yī)保服務(wù)提出更高需求。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保管理，制定醫(yī)保管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)保宣傳指導(dǎo)工作，解決醫(yī)保管理中的難點(diǎn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)完善中，醫(yī)院應(yīng)由宣傳指導(dǎo)著手，為下階段的醫(yī)保管理開展奠定基礎(chǔ)。首先，三甲醫(yī)院應(yīng)依照國家政策，根據(jù)同等級(jí)醫(yī)院先進(jìn)運(yùn)作模式，以醫(yī)院實(shí)況改進(jìn)醫(yī)保管理流程，為醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的外部環(huán)境。其次，設(shè)置醫(yī)保管理的監(jiān)督崗位，嚴(yán)謹(jǐn)監(jiān)督與管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高醫(yī)保管理實(shí)效性。而在宣傳過程中，應(yīng)有內(nèi)部醫(yī)護(hù)工作者、參?；颊吖餐麄?，醫(yī)護(hù)人員宣傳工作的重心應(yīng)放在制度解釋與政策執(zhí)行方面，要求全體人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定。參?；颊叩男麄?，將工作重點(diǎn)放在投訴渠道、工作流程解釋方面，提高參?；颊邔?duì)醫(yī)保管理的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，三甲醫(yī)院可利用公示板將醫(yī)保管理內(nèi)容設(shè)置在醫(yī)院門診大廳、餐廳、停車場等位置，保障參?；颊邔?duì)醫(yī)保內(nèi)容的了解，為醫(yī)保的有效管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[8]。

4 ?總結(jié)

相比于其他級(jí)別的醫(yī)院，三甲醫(yī)院中大病患者較多，患者花費(fèi)的診療金較多，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用頻繁，增大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度。而醫(yī)保管理的難點(diǎn)，不僅影響了三甲醫(yī)院整體工作水平，還阻礙了醫(yī)院發(fā)展。對(duì)此，構(gòu)建醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性與自律性，構(gòu)建醫(yī)保一站式服務(wù)體系完善醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)，重視醫(yī)保宣傳指導(dǎo)。全面提高醫(yī)保管理工作水平，提高三甲醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力，為患者提供滿意服務(wù)。

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（收稿日期：2019-09-25）