腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石中膽管一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床效果觀察

劉暉 吳青松 趙家鋒 張小龍 楚春香

韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院肝膽外科（韶關(guān) 512025）

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)疾病，常并發(fā)膽道梗阻、膽道感染、肝功能損害、膽源性急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，其治療以外科手術(shù)為主［1］。傳統(tǒng)手術(shù)以開(kāi)腹為主，近幾年隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)成為首選的手術(shù)治療方法［2］。但無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，膽總管切開(kāi)取石術(shù)后，膽管行一期縫合還是T管引流，臨床上仍有較大的爭(zhēng)議［3］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為T管引流有利于降低膽道內(nèi)壓力、控制膽道感染，但是T管引流易導(dǎo)致膽汁大量丟失，引起胃腸功能失調(diào)以及電解質(zhì)紊亂［4］。為此，本次研究選取92例患有膽總管結(jié)石并排除了其他疾病的患者，分為兩組進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，分別進(jìn)行取石后膽管一期縫合或放置T管引流，記錄兩種不同處理后的相關(guān)指標(biāo)并予對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院2016年3月—2017年3月術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石的患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①術(shù)前行上腹部CT或MRCP明確診斷膽總管結(jié)石；②膽總管下端通暢無(wú)狹窄，無(wú)括約肌病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往膽道手術(shù)史；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；③合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合癥；④合并心肝腎等器官功能障礙者；⑤有手術(shù)禁忌等患者。采用隨機(jī)法分為膽管一期縫合術(shù)組和T管引流術(shù)組，各46例。其中一期縫合術(shù)組男25例，女21例，平均（60.11±10.66）歲；T管引流術(shù)組男27例，女19例，平均（60.34±11.53）歲。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，仰臥位，氣管插管全麻，制造氣腹，采用“四孔法”放置Trocar后進(jìn)腹探查，明確腹盆腔無(wú)異常后，暴露膽囊三角，充分進(jìn)行膽囊三角的解剖，游離膽囊管，暴露膽總管前壁，Hem-o-lock夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈后予以切斷。鏡下切開(kāi)膽總管前壁，引流膽汁并取出結(jié)石，沖洗干凈后用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管是否有結(jié)石殘留，并予取出，膽道鏡下直視明確乳頭開(kāi)閉正常。切除膽囊。膽管一期縫合術(shù)組患者予5-0可吸收線行膽管一期連續(xù)縫合；T管引流術(shù)組則在置入T管后予4-0可吸收線行間斷縫合，兩組均在winslow孔常規(guī)放置腹腔引流管。經(jīng)劍突下切孔取出膽囊及結(jié)石，沖洗腹腔干凈，腹腔引流管經(jīng)右腋前線切孔引出，T管經(jīng)右鎖骨中線切孔引出，吸盡積液及殘氣后，縫合切孔，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均行常規(guī)預(yù)防感染、護(hù)肝利膽及補(bǔ)液對(duì)癥治療，保持T管及腹腔引流管通暢。T管引流術(shù)組患者第10天行常規(guī)T管造影，第11天嘗試夾閉T管，根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)情況選擇于術(shù)后14天及以上時(shí)間拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

一期縫合術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均治療費(fèi)用均少于T管引流術(shù)組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)中出血量比較無(wú)差異（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

一期縫合術(shù)組（n=46）T管引流術(shù)組（n=46）tP手術(shù)時(shí)間/min 110.15±38.54 132.11±31.13 3.01＜0.001術(shù)中出血量/mL 27.58±25.66 26.65±22.17 0.19 0.85胃腸道恢復(fù)時(shí)間/d 2.63±0.36 3.53±0.68 7.93＜0.001平均住院天數(shù)/d 13.19±2.23 14.75±3.24 2.69 0.01平均費(fèi)用/元20054±926.38 21169±1255.65 4.85＜0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

一期縫合術(shù)組的患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%低于T管引流術(shù)組的23.91%（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)疾病，亦是常見(jiàn)急腹癥的病因之一，其往往導(dǎo)致上腹部的劇烈疼痛，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、肝功能損害、膽源性急性胰腺炎，甚至敗血癥等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。膽總管結(jié)石分為兩類：原發(fā)性膽總管結(jié)石，多為棕色膽色素類結(jié)石，常因膽道的感染、梗阻、節(jié)段性擴(kuò)張、異物等導(dǎo)致；繼發(fā)性結(jié)石多因膽囊結(jié)石排入膽管內(nèi)并停留于此處導(dǎo)致。目前臨床治療膽總管結(jié)石以腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石并T管引流術(shù)為主，但T管引流術(shù)會(huì)對(duì)胃腸功能的恢復(fù)造成影響，延緩肛門排氣排便，T管引流會(huì)造成膽汁的大量丟失從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，延長(zhǎng)了患者的恢復(fù)時(shí)間［6］。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，故其在臨床上逐漸取代了開(kāi)腹手術(shù)，但在術(shù)中行一期縫合膽總管或放置T管行膽道引流的問(wèn)題上仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，一期縫合術(shù)組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及減輕病人手術(shù)負(fù)擔(dān)上均明顯優(yōu)于T管引流術(shù)組。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，一期縫合術(shù)組明顯的縮短了手術(shù)時(shí)間、避免了膽汁的大量丟失，進(jìn)而維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短了患者的住院時(shí)間，緩解經(jīng)濟(jì)壓力，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。通過(guò)本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，一期縫合組胃腸功能恢復(fù)較早，可能是T管引流會(huì)延緩胃腸功能的恢復(fù)甚至導(dǎo)致胃腸功能紊亂，且膽總管一期縫合避免了放置T管等操作所需的手術(shù)時(shí)間，另外一期縫合避免了T管對(duì)管道牽拉所帶來(lái)的疼痛刺激患者影響患者的恢復(fù)?；颊叱鲈汉螅S訪1年，3個(gè)月復(fù)查一次肝功能、腹部B超，必要時(shí)行MRCP。一期縫合術(shù)組2例膽漏均發(fā)生于術(shù)后3天內(nèi)，患者經(jīng)充分引流后可痊愈；T管引流術(shù)組患者3例膽漏則發(fā)生于術(shù)后拔除T管后，經(jīng)原位放置引流管充分引流后痊愈。有研究表明［7］，采用一期縫合，術(shù)后發(fā)生的膽漏可能與術(shù)后Oddi括約肌發(fā)生水腫，以至于縫合針距增大和膽總管內(nèi)壓力升高有關(guān)，因此，術(shù)中操作應(yīng)盡量謹(jǐn)慎，力度盡量輕柔，減輕對(duì)十二指腸乳頭和Oddi括約肌的刺激，可予較細(xì)的5-0可吸收線連續(xù)縫合兩次，避免膽漏的發(fā)生。T管引流后發(fā)生的膽漏，其主要原因是T管周圍的竇道尚未完整形成，拔管時(shí)間需根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及體質(zhì)差異個(gè)體化決定，將不可避免的延長(zhǎng)T管保留時(shí)間，增加患者痛苦。經(jīng)分析，膽管一期縫合造成術(shù)后并發(fā)癥多由于術(shù)中操作不規(guī)范導(dǎo)致，故術(shù)者要在縫合的過(guò)程中盡量仔細(xì)輕柔，避免損傷膽管壁導(dǎo)致黏膜水腫，再者要配合先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和腔鏡操作設(shè)備使手術(shù)創(chuàng)傷更小保障手術(shù)的有效進(jìn)行，以上可起到預(yù)防效果。另外，在膽管取石時(shí)，膽總管下端或十二指腸乳頭損傷會(huì)有大概率導(dǎo)致出血、水腫、疤痕狹窄、膽漏等，術(shù)者應(yīng)盡量避免如電凝止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等容易造成副損傷的操作。膽總管的前壁血管相對(duì)較少，易做手術(shù)切口。研究表明［8］，在行膽總管縫合時(shí)要注意縫合時(shí)的間距小于或等于2 mm，且邊距在1.0～1.5 mm，使用可吸收線進(jìn)行縫合，避免影響傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)中膽管一期縫合的臨床效果優(yōu)于T管引流，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短了病人的住院時(shí)間，是治療膽總管結(jié)石理想的選擇。鑒于本次研究的入組病例多選擇為膽道感染較輕、膽道梗阻程度較輕的相對(duì)單純膽總管結(jié)石患者，對(duì)于同時(shí)合并有急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎的膽總管結(jié)石患者，術(shù)中膽管一期縫合較T管引流是否同樣具有理想的治療效果，仍需進(jìn)一步研究。