緩解期單相與雙相抑郁障礙患者功能失調(diào)性態(tài)度及認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略比較

李 武，胡春鳳，李龍飛，張永強(qiáng)，李 猛

（濟(jì)寧市精神病防治院，山東 濟(jì)寧272051*通信作者：李 武，E-mail：sdsdzyylw@163.com）

認(rèn)知偏差是抑郁產(chǎn)生的關(guān)鍵因素和核心特征。Beck抑郁認(rèn)知模型認(rèn)為，情緒障礙的認(rèn)知模式包含兩個(gè)層次，即淺層的負(fù)性自動(dòng)想法和深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式。抑郁癥患者的認(rèn)知活動(dòng)是消極的，包括消極的信念和想法。功能失調(diào)性態(tài)度是一種極端化、絕對(duì)化、對(duì)自身、周圍世界和未來(lái)具有否定和歪曲性質(zhì)的一種病理性認(rèn)知［1］。認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略又稱認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略，是指?jìng)€(gè)體在處理來(lái)自內(nèi)部或外部的、超過(guò)自身資源負(fù)擔(dān)的生活事件時(shí)所做出的認(rèn)知方面的努力［2］。單、雙相抑郁障礙臨床上最明顯的癥狀均是抑郁發(fā)作，雙相障礙中約60%的患者在就診初期被誤診為單相抑郁障礙［3］。兩種抑郁發(fā)作可能是異源性疾病，且二者的治療原則存在明顯差異。因此，探索兩者的差異，有利于臨床識(shí)別與合理干預(yù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為，緩解期抑郁癥患者的功能失調(diào)性態(tài)度可能較雙相情感障礙患者更嚴(yán)重［4］，而關(guān)于二者的認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略是否不同，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討緩解期單、雙相抑郁患者功能失調(diào)性態(tài)度及認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略，以進(jìn)一步了解心境障礙兩種發(fā)作形式是否具有不同的心理特質(zhì)，為對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月-12月在濟(jì)寧市精神病防治院住院的首發(fā)或復(fù)發(fā)且經(jīng)過(guò)短期治療的抑郁癥（單相抑郁組）及雙相抑郁障礙患者（雙相抑郁組）為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)單相抑郁障礙患者均進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，隨訪中明確單相抑郁障礙的診斷；②年齡18～60歲，性別不限；③初中以上受教育程度；④入院時(shí)間≥4周；⑤貝克抑郁量表21項(xiàng)版（Beck Depression Inventory-21 item，BDI-21）評(píng)分＜14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和物質(zhì)濫用史；②合并其他精神疾病；③色盲及色弱；④妊娠或哺乳期婦女。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的雙相抑郁障礙患者共83例、單相抑郁障礙患者共76例。本研究經(jīng)濟(jì)寧市精神病防治院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 評(píng)定工具

采用自編基本資料調(diào)查表收集患者一般人口學(xué)資料及疾病相關(guān)信息。

采用BDI-21［5］評(píng)定患者抑郁情況。各條目采用0～3分4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。

采用功能失調(diào)性態(tài)度問(wèn)卷（Dysfunctional Attitudes Scales，DAS）［6］評(píng)定個(gè)體潛在的認(rèn)知模式。DAS共40個(gè)條目，從完全不同意到完全同意采用1～7分7級(jí)評(píng)分。包括吸引與排斥、脆弱性、完美化、強(qiáng)制性、依賴性、尋求贊許、自主性態(tài)度及認(rèn)知哲學(xué)8個(gè)因子，評(píng)分越高表明認(rèn)知失調(diào)狀況越嚴(yán)重。

采用認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinese Version，CERQ-C）［7］評(píng)定個(gè)體在面對(duì)負(fù)性事件時(shí)傾向于采取的認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略。該量表為自評(píng)問(wèn)卷，包括沉思、責(zé)難自己、災(zāi)難化、責(zé)怪他人、接受、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新關(guān)注、積極重新評(píng)價(jià)和理性分析9個(gè)因子，前4個(gè)因子為不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略，后5個(gè)因子為適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略。采用1～5分5級(jí)評(píng)分，分量表的總評(píng)分為相應(yīng)的各因子評(píng)分之和，分量表評(píng)分越高，說(shuō)明對(duì)某種認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略的使用頻度越高。該量表具有較好的信度與效度。

1.3 評(píng)定方法

由4名醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查員，調(diào)查前對(duì)調(diào)查員實(shí)施培訓(xùn)，確保調(diào)查實(shí)施的一致性。測(cè)試在安靜、光線適宜的房間內(nèi)進(jìn)行。首先由一名調(diào)查員向受試者講明測(cè)試目的，告知所有資料均保密，所有問(wèn)卷均匿名填寫，以消除其顧慮，取得受試者知情同意并填寫知情同意書。向受試者說(shuō)明評(píng)分方法和要求，待受試者完全理解后發(fā)放問(wèn)卷，獨(dú)立完成問(wèn)卷評(píng)定。測(cè)評(píng)耗時(shí)約40 min。測(cè)試完成后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)性的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較

83例雙相抑郁障礙患者和76例單相抑郁障礙患者發(fā)病次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組基本資料見(jiàn)表1。

2.2 兩組DAS評(píng)分比較

雙相抑郁組DAS總評(píng)分及各因子評(píng)分均高于單相抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組CERQ-C評(píng)分比較

兩組CERQ-C適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙相抑郁組CERQ-C積極重新關(guān)注、積極重新評(píng)價(jià)、自我責(zé)難、沉思因子評(píng)分和不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略總評(píng)分均高于單相抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見(jiàn)表3。

表1 雙相抑郁組與單相抑郁組基本資料比較

表2 兩組DAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組DAS評(píng)分比較（±s，分）

注：DAS，功能失調(diào)性態(tài)度問(wèn)卷

組 別雙相抑郁組（n=83）158.67±24.7020.53±4.3719.18±5.2320.11±4.9318.64±3.5517.32±3.7122.30±4.1322.42±5.7218.16±4.34 n=76）120.47±23.2313.61±3.5414.18±4.1815.37±4.1714.97±3.5015.41±4.2915.49±4.0117.32±4.2614.13±3.79 14.3317.0110.429.929.133.8914.7910.469.26＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01單相抑郁組（DAS評(píng)分總評(píng)分脆弱性吸引和排斥完美化強(qiáng)制性尋求贊許依賴性自主性態(tài)度認(rèn)知哲學(xué)t P

表3 兩組CERQ-C評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組CERQ-C評(píng)分比較（±s，分）

注：CERQ-C，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版

組 別雙相抑郁組（n=83）單相抑郁組（n=76）CERQ-C適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略評(píng)分接受 積極重新關(guān)注 重新關(guān)注計(jì)劃 積極重新評(píng)價(jià) 理性分析 總評(píng)分13.59±3.0212.54±1.6314.51±3.1213.81±3.0210.27±1.8264.71±10.80 13.91±1.7811.80±2.0815.07±2.9812.97±2.7810.41±2.2064.16±7.94 1.563.08-1.632.63-0.550.61 0.124＜0.010.108＜0.010.5860.546 CERQ-C不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略評(píng)分自我責(zé)難 沉思 災(zāi)難化 責(zé)難他人 總評(píng)分13.20±1.7311.66±2.639.39±1.9610.65±2.5944.90±5.57 11.84±2.209.99±2.219.11±2.2110.58±1.9541.51±5.77 5.346.591.130.325.12＜0.01＜0.010.260.75＜0.01 t P組 別雙相抑郁組（n=83）單相抑郁組（n=76）t P

3 討 論

認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略可劃分為適應(yīng)性和不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略兩類。適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略包括接受、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新關(guān)注、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析，不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略包括自我責(zé)難、沉思、災(zāi)難化和責(zé)難他人［2］。情感障礙患者存在功能失調(diào)性態(tài)度與不適應(yīng)性認(rèn)知調(diào)節(jié)策略［8-10］，且功能失調(diào)性認(rèn)知態(tài)度、認(rèn)知調(diào)節(jié)策略與抑郁情緒、自殺意念密切相關(guān)［11-17］。

本研究顯示，緩解期雙相抑郁組DAS總評(píng)分及各因子評(píng)分均高于單相抑郁組。此結(jié)果與本課題組前期對(duì)發(fā)作期單、雙相抑郁障礙患者功能失調(diào)性態(tài)度的研究結(jié)果一致［18］。表明緩解期雙相抑郁障礙患者仍較單相抑郁患者存在較多的病理性歪曲認(rèn)知，緩解期雙相抑郁障礙患者在更多的場(chǎng)合仍更易使用“必須”“應(yīng)該”等言語(yǔ)要求自己，更傾向于尋求別人的表?yè)P(yáng)等。當(dāng)然，也有研究表明，緩解期抑郁癥患者的功能失調(diào)性態(tài)度可能較雙相情感障礙患者更嚴(yán)重［4］。綜合分析，研究結(jié)果的差異可能與樣本的異質(zhì)性、入組標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。

本課題組前期研究表明，發(fā)作期單相抑郁障礙患者與雙相抑郁障礙患者適應(yīng)性認(rèn)知策略及不適應(yīng)性認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)短期治療后，兩組患者認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略均得到一定程度的改善［9，11，18］。本研究中，雙相抑郁組CERQ-C沉思、自我責(zé)難以及不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略總評(píng)分均高于單相抑郁組；盡管積極重新關(guān)注、積極重新評(píng)價(jià)因子評(píng)分高于單相抑郁組，但兩組適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略總評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果也提示盡管短期治療在一定程度上可以改善抑郁患者的認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略，但在不適應(yīng)性調(diào)節(jié)策略的改善方面，雙相抑郁障礙患者的改善可能較單相抑郁障礙患者的改善程度差。

雖然本研究中單、雙相抑郁組BDI-21總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙相抑郁組發(fā)病次數(shù)多于單相抑郁組（P＜0.01）。本研究結(jié)果也表明，單、雙相抑郁障礙患者具有相似的的心理特質(zhì)，雙相抑郁障礙患者較單相抑郁障礙患者存在較嚴(yán)重的功能失調(diào)性態(tài)度與不適應(yīng)性認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略。這些心理特質(zhì)對(duì)雙相抑郁的影響可能更持久，這或許是導(dǎo)致或加劇雙相抑郁障礙復(fù)發(fā)的因素之一，因而臨床對(duì)抑郁特別是雙相抑郁障礙的治療應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知治療，改善其負(fù)性認(rèn)知，效果可能更好。

本研究局限性在于：對(duì)抑郁癥狀是否緩解的評(píng)價(jià)依據(jù)患者自評(píng)量表評(píng)分，結(jié)果可能存在一定的偏差。未來(lái)可同時(shí)采用多個(gè)研究工具對(duì)患者病情緩解情況進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以更深入地探討兩者功能失調(diào)性態(tài)度和認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略的差異。