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    經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)治療COPD患者1例并文獻復習

    2019-03-15 09:25:52馮月娟郁東偉王建峰周小蘭雷海明
    健康研究 2019年1期
    關(guān)鍵詞:活瓣肺大泡單向

    徐 婷,馮月娟,郁東偉,王建峰,周小蘭,雷海明,徐 浩

    (杭州師范大學附屬醫(yī)院 呼吸科,浙江 杭州 310015)

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限不完全可逆為特征同時伴有全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥反應性疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)預測COPD將在2020年成為全球死亡的第三大原因[1]。肺氣腫是重度COPD患者的主要肺部病理改變,是導致患者傷殘和死亡的首要原因。自第1例支氣管鏡下肺減容術(shù)治療肺氣腫報道以來,已形成了活瓣植入、蒸汽消融、泡沫密封劑和金屬線圈等多種技術(shù),其中經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)(endobronchial valves,EBV)應用最為廣泛。本文對1例支氣管內(nèi)活瓣植入肺減容術(shù)的患者進行臨床資料的回顧性分析,并結(jié)合相關(guān)文獻復習。

    1 臨床資料

    患者男性,71 歲,因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣急10余年,加重3天”入院。曾因“肺大泡”于4年前在杭州師范大學附屬醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下右肺減容術(shù)。既往吸煙史30余年,20 支/天,已戒4年。入院查體:神志清,精神可,口唇無紫紺,氣管居中,桶狀胸,肋間隙增寬,語顫無增減,雙肺叩診過清音,兩肺呼吸音低,未聞及明顯干濕性啰音,余無殊。

    2 結(jié)果

    2.1 影像學檢查 胸部CT提示:慢支感染性病變,左肺舌葉肺大泡伴右肺多發(fā)性肺大泡形成(圖1)。

    2.2 其他輔助檢查 動脈血氣分析(吸氧狀態(tài)):pH 7.409,動脈氧分壓(PaO2)73.50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)40.00 mmHg, 動脈血氧飽和度(SaO2) 96.70%。肺功能測定提示:以阻塞性為主的重度混合性通氣功能障礙,第一秒用力呼吸容積占預計值百分比(FEV1%pred)35.1%,第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)37.04%,第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值占預計值百分比(FEV1/FVC%pred)47.1%,呼氣至75%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V75%pred)24.4%,呼氣至50%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V50%pred)11.1%,呼氣至25%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V25%pred)11.1%,比彌散量下降,6 min行走距離 450 m。

    A:肺窗;B:冠狀位;C:矢狀位。圖1 胸部CT檢查表現(xiàn)

    2.3 診斷 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期 (GOLD 3期),肺大泡。

    2.4 治療及隨訪 在全麻下行支氣管鏡單向活瓣置入術(shù):常規(guī)支氣管鏡檢查氣道,無異物,無新生物,無出血。在氣管鏡下定位左肺舌葉,Chartis檢測肺評估系統(tǒng)提示左肺舌葉側(cè)支通氣(CV)(-),置入Pulmonx Zephyr活瓣(型號:Zephyr 5.5)一枚,術(shù)中觀察活瓣工作狀態(tài)及位置良好(封三圖2)。術(shù)后復查,氣管鏡提示左肺舌葉可見活瓣上有淡黃色痰液,活瓣隨呼吸正常開合,提示活瓣工作狀態(tài)良好;術(shù)后1月復查,氣管鏡下見活瓣工作狀態(tài)良好,患者訴胸悶氣急癥狀較前緩解。

    3 討論

    經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)的原理是在支氣管內(nèi)放置單向活瓣閥,允許靶區(qū)域內(nèi)氣體及分泌物的排出并阻止氣體吸入,使靶肺組織萎陷、不張,達到減容目的。EBV被FDA批準用于美國的臨床研究,其療效及安全性已被多項研究證實[2-3],但目前尚無EBV指南、共識。本文綜合歐洲支氣管瓣膜用于重型肺氣腫治療的隨機多中心研究(the endobronchial valve for emphysema palliation trial, VENT)[4]和美國肺氣腫治療研究(the national emphysema treatment trial, NETT)[5]的入選標準和實際操作經(jīng)驗,總結(jié)以下適應指征:(1)支氣管胸膜瘺表現(xiàn);(2)重度COPD:年齡<75 歲;GOLD 3~4期,有長期吸煙史,有呼吸困難癥狀;非均質(zhì)性改變的影像學表現(xiàn);殘氣量(RV)>150% pred,肺總量(TLC)>100% pred,F(xiàn)EV1:20%~45% pred,6 min行走距離>140 m;PaO2>45 mmHg,且PaCO2<50 mmHg;肺通氣/血流灌注驗證為非均質(zhì)性改變,靶肺葉為灌注差的區(qū)域;靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣,CT存在完全葉間裂;Chartis系統(tǒng)檢測CV(-)或CV>10。相對的禁忌證[6]包括:一氧化碳彌散量(DLCO)小于預計值的20%,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥,活動性感染,哮喘,大量咳痰和既往開胸手術(shù)等。VENT研究結(jié)果顯示[4],肺葉間存在旁路通氣將大大降低EBV的療效。Chartis系統(tǒng)檢測是術(shù)前必須的步驟,90%經(jīng)Chartis系統(tǒng)檢測確認靶肺葉無旁路通氣的患者術(shù)后靶肺葉肺不張,成功實現(xiàn)肺減容[7]。術(shù)中確定靶葉后,應測量支氣管的深度(超過推送器的最小深度標記)和內(nèi)徑(推送器直徑標尺的大小尺寸之間)[6],選擇合適型號的活瓣。本文選擇的患者有多年COPD病史,影像學表現(xiàn)為左肺舌葉肺大泡,藥物治療效果欠佳,年齡較大不易耐受外科手術(shù),且患者主觀意愿上不愿外科干預,根據(jù)上述指征行經(jīng)支氣管鏡單向活瓣置入術(shù)。術(shù)后予霧化、解痙,加強痰液引流,預防性使用抗生素,術(shù)后3 天內(nèi)氣管鏡檢查以清除活瓣口可能的痰液潴留,術(shù)后48 h內(nèi)復查胸片以觀察有無氣胸發(fā)生,并密切隨訪肺功能、胸部CT、氣管鏡等。

    EBV的開展有助于晚期COPD治療,但目前尚無規(guī)范的手術(shù)流程、適應指征、并發(fā)癥處理方法等,該技術(shù)仍需更多臨床多中心大樣本隨機對照研究進行完善。

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