“治未病”理論在冠心病防治中的應(yīng)用

王正 劉蕊 張宏

[摘要] 近年來冠心病逐步成為臨床發(fā)病率較高的疾病之一，且發(fā)展迅速、預(yù)后較差，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。冠心病的防治工作始終應(yīng)為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以分級預(yù)防及病后心臟康復(fù)為工作重點(diǎn)，但臨床實(shí)施中多具有局限性、滯后性。本文從“未病先防、既病防變、病愈防復(fù)”的角度出發(fā)，探討傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“治未病”理論在冠心病防治中的應(yīng)用，為醫(yī)療工作者臨床治療提供新思路，期望其在冠心病患者健康管理中發(fā)揮重要作用，從而提高臨床療效，改善患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;治未病;中醫(yī)藥;健康管理

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0126-04

冠心病是臨床常見的慢性病之一，有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率、嚴(yán)重心臟事件復(fù)發(fā)率，多發(fā)生于老年人，隨著人們生活水平的提高，加之我國人口老齡化日益明顯，使得冠心病的患病人數(shù)明顯增加，給人們的健康及生命帶來巨大的威脅。如何在患病前控制其發(fā)生，如何在患病后降低其危害，是我們亟需認(rèn)真研究解決的重大課題。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”的“治未病”理論體系既是超前的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，又可以指導(dǎo)后期心臟康復(fù)治療的實(shí)施。由于中醫(yī)治療更強(qiáng)調(diào)人對人這種更具個(gè)體化、人性化的治療特征，且將中國傳統(tǒng)文化融入其中，更接近我國民眾的生活習(xí)慣，所以更容易被我國民眾所接受[1]。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對冠心病的防治研究現(xiàn)狀

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”范疇，或因年老體虛，或因久病而正氣不足，氣血陰陽失調(diào)，加之飲食不宜、勞逸失當(dāng)、七情不遂等因素，形成氣滯、血瘀、痰濁等實(shí)邪痹阻心脈而成[2]。其病位在心，然其病情發(fā)展又與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜多見。傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，對患者施行個(gè)體化治療，對于患者臨床癥狀有明顯的改善，且中藥有明確的調(diào)節(jié)血脂、抗炎、抗凝等作用[3]，可以改善冠心病介入術(shù)后患者焦慮抑郁等癥狀，同時(shí)也能提高患者的心功能[4]。

發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，目前中醫(yī)對于冠心病患者臨床癥狀的改善有較好的效果。但隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也隨之提升，如何做到患病前預(yù)防及患病后防止復(fù)發(fā)，仍是中醫(yī)亟需解決的難點(diǎn)，而“治未病”理論恰好在未病先防、病愈防復(fù)上有極大的優(yōu)勢。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的防治研究現(xiàn)狀

冠心病的西醫(yī)預(yù)防主要體現(xiàn)在針對可能誘發(fā)或加重冠心病的主要危險(xiǎn)因素，如血壓水平、血脂水平、吸煙飲酒、飲食運(yùn)動情況等，予健康教育或藥物治療，以達(dá)到防止疾病發(fā)生或加重的目的。對于已病患者，目前有較完善的心臟康復(fù)體系。由于心臟康復(fù)體系在西方國家的發(fā)展已較為完善，在其理論體系的指導(dǎo)下，近年來發(fā)達(dá)國家冠心病患者的醫(yī)療質(zhì)量和生存質(zhì)量都得到有效提高，從而降低其死亡率。

康復(fù)理論體系在我國提出較晚，對心血管專業(yè)醫(yī)師而言，即使有了解也不能說是充分地掌握并靈活運(yùn)用，加之患者普遍對于病后康復(fù)工作不予重視。以“治未病”理論指導(dǎo)心臟康復(fù)，在疾病未發(fā)生、疾病痊愈或病情暫穩(wěn)時(shí)應(yīng)重視預(yù)防工作，結(jié)合傳統(tǒng)中藥、針、灸等優(yōu)勢手段，在患病前、患病中、患病后充分發(fā)揮“治未病”思想優(yōu)勢，以期取得更好的臨床療效[5]。

3 “治未病”理論在冠心病防治中的應(yīng)用

3.1 “治未病”的內(nèi)涵

“治未病”是傳統(tǒng)中醫(yī)理論得以臨床實(shí)踐的核心觀念，是歷代醫(yī)家在預(yù)防和治療疾病過程中不斷總結(jié)和完善的結(jié)果。它既是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，又和現(xiàn)代康復(fù)理論不謀而合?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬尤渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！逼浜诵乃枷胧欠阑加谖慈?。即在未患病的健康狀態(tài)下防止疾病發(fā)生，在已病狀態(tài)，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。孫思邈提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將疾病分為“未病”“欲病”“已病”三個(gè)層次，“治未病”者被視為“上工”，可見中醫(yī)學(xué)對“治未病”的高度重視。即所謂“良醫(yī)者，常治無病之病”。金元時(shí)期朱丹溪強(qiáng)調(diào)：“如其治療于有病之后，不如攝養(yǎng)于無病之先?！庇痔岢隽损B(yǎng)生在防治疾病中的重要性。隨著歷代醫(yī)家的發(fā)展及不斷的臨床應(yīng)用總結(jié)，“治未病”被歸納為“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”的基本思想，指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)師臨床中的病前教育、病中治療及病后防復(fù)。

3.2 “治未病”理論在冠心病“未病先防”中的應(yīng)用

3.2.1 順應(yīng)自然? 《素問·四氣調(diào)神大論》提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為春夏乃陽氣旺盛的季節(jié)，人體應(yīng)在此時(shí)攝養(yǎng)陽氣;而秋冬則為陰氣旺盛的季節(jié)，此時(shí)適當(dāng)?shù)谋Ｓ帤猓源隧槕?yīng)自然的養(yǎng)生方式才可防止疾病的發(fā)生。目前臨床應(yīng)用較多的是以“春夏養(yǎng)陽”為原則，以“冬病夏治”為治法治療呼吸系統(tǒng)疾病，此類治法對于辨證為脾腎陽虛、癥狀在冬季較重的慢性咳喘患者有較好的臨床療效[6]。中醫(yī)有“春生、夏長、秋收、冬藏”的說法，即冬季為“閉藏”的季節(jié)。五臟中腎主封藏。所以，冬天應(yīng)順應(yīng)自然，適當(dāng)補(bǔ)益腎精。因此，在冠心病的防治中，順應(yīng)自然的養(yǎng)生規(guī)律，才可維持機(jī)體正常的生理活動，防止心臟疾病的發(fā)生。

3.2.2 平衡陰陽? 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)的整體，人體內(nèi)部充滿著陰陽形成既對立又統(tǒng)一的關(guān)系。人體的正常生命活動是陰陽保持著既對立又統(tǒng)一的協(xié)調(diào)平衡的結(jié)果。根據(jù)這一特性，“治未病”理論體系將平衡陰陽作為其根本目的和原則。守之則健，失此即病。氣血陰陽應(yīng)維持在一個(gè)相對平衡的狀態(tài)，任何一方的偏盛偏衰都可引起氣血運(yùn)行不暢，五臟功能失調(diào)，從而在機(jī)體形成痰濁、血瘀等，引起疾病的發(fā)生。如前述正是胸痹發(fā)病的主要病因病機(jī)。

3.2.3 調(diào)暢情志? 冠心病病程長，且在疾病后期往往伴隨心功能下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且往往伴隨較大的經(jīng)濟(jì)壓力。近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管病往往伴隨精神心理障礙性疾病，在美國冠心病患者中，常常合并抑郁癥[7]，在接受住院治療的急性冠脈綜合征患者中，約20%的患者可明確診斷為精神障礙，其余患者也有很大部分有抑郁癥的臨床表現(xiàn)[8]，而普通人群抑郁癥的發(fā)病率則僅為4%[9]。在臨床中，冠心病患者可在患病后出現(xiàn)心理問題，同時(shí)心理問題的出現(xiàn)又可加重心血管疾病患者的預(yù)后。在我國，學(xué)者越來越重視雙心問題，心血管疾病合并心理障礙的問題日漸嚴(yán)重，心理因素顯著影響著冠心病的發(fā)病率和死亡率[10]。近年國內(nèi)外臨床醫(yī)生越來越重視“雙心健康”問題，在臨床干預(yù)心臟疾病的同時(shí)關(guān)注患者的心理健康。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“形神合一”的整體觀，所謂“形與神俱”方可“盡終其天年”?！熬駜?nèi)守，病安從來”。人有“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情活動，與五臟功能有密切關(guān)系，即“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。情志活動異常，則氣血運(yùn)行失常、氣機(jī)紊亂影響臟腑功能異常而引起病變[11]?！鹅`樞·本神》“心藏脈，脈舍神;血者，神氣也;血脈和利，精神乃居”，《素問·靈蘭秘典論篇》“心者，君主之官，神明出焉”，闡釋了心之形態(tài)功能與情志的密切關(guān)系?！熬髦摹焙汀吧衩髦摹毕嗷ビ绊?，有學(xué)者認(rèn)為冠心病即由于此二者功能失調(diào)而發(fā)生，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、疾病的預(yù)后[12]。

3.2.4 扶正祛邪? 疾病的發(fā)生與發(fā)展主要因素為正氣與邪氣。所以預(yù)防疾病的發(fā)生的基本方式為扶助正氣提高機(jī)體防御能力;規(guī)避邪氣防止病邪侵襲。中醫(yī)認(rèn)為人體之所以能維持正常的生命活動是以氣為原動力，推動人體靜態(tài)之物，如五臟六腑、血、津液的正常運(yùn)行，從而發(fā)揮其生理功能、各司其職。如五臟之心主行血、肺司呼吸、脾主運(yùn)化水谷精微、腎司封藏先天之精氣、肝主疏泄的生理功能，都是在氣機(jī)的推動下才可正常進(jìn)行的。正是在氣的推動下，人體之五臟六腑、氣血津液等維持正常功能，抵御邪氣。所以說，在預(yù)防和疾病治療中的根本是增強(qiáng)正氣。重視精神調(diào)護(hù)，增強(qiáng)體質(zhì)，藥物治療等都是培養(yǎng)正氣的有效措施。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“邪氣發(fā)病”，即邪氣可導(dǎo)致人體氣血陰陽失衡而致病。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆可侵犯心臟而致胸痹心痛?！吨T病源候論》：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者……”提示胸痹受風(fēng)邪的影響?！端貑枴づe痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行?？团c脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！碧崾窘?jīng)脈循行受寒邪影響，循行受阻，不通則發(fā)為胸痹心痛。《辨證錄·心痛門》提出“火邪犯心”是導(dǎo)致胸痹心痛的原因之一，可見外感六淫邪氣，皆可致血脈運(yùn)行不暢，而發(fā)為胸痹心痛。

3.3 “治未病”理論在冠心病“已病防變”中的應(yīng)用

《靈樞·厥病篇》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！笔菍谛牟≈滤缆矢?、傳變迅速的描述。但由于導(dǎo)致冠心病復(fù)發(fā)或加重的危險(xiǎn)因素較多，故僅給予治療難以有效預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。而中醫(yī)的“治未病”思想從病因角度防治疾病，可更好地展開疾病預(yù)防等工作[13]，對于預(yù)防冠心病病情的復(fù)發(fā)、降低不良心臟事件的發(fā)生率均有積極的意義和作用。

根據(jù)臨床病情，結(jié)合辨證論治，本病的主要治療原則是先治其標(biāo)，后顧其本;必要時(shí)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)主次，兼顧同治。溫補(bǔ)陽氣、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是其常用的治療原則[14]。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活作息的改變，脂類代謝紊亂，冠心病發(fā)生率明顯升高。此類病因病機(jī)多為過食肥甘厚味、煙酒無度而致痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)、痹阻心脈而發(fā)為胸痹心痛。針對其病因病機(jī)予以改變不良生活習(xí)慣，同時(shí)藥物以化痰祛濁、活血化瘀為主。重視“治未病”理論，結(jié)合辨證論治，綜合治療，改善患者預(yù)后。

3.4 “治未病”理論在冠心病健康管理中的應(yīng)用

以往認(rèn)為冠心病多發(fā)病在中老年人，其發(fā)生首先受年齡因素的影響，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，在排除年齡因素后，通過對血脂、血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素的有效控制，25年內(nèi)心血管疾病死亡率下降50%[15]。多項(xiàng)臨床研究顯示，在臨床治療中，除常規(guī)的藥物干預(yù)，針對可改善的冠心病危險(xiǎn)因素如飲食、運(yùn)動、心理進(jìn)行干預(yù)，能夠有效降低不良心血管事件的發(fā)生[16-17]。

胸痹的致病因素除了年老或久病氣虛、氣血陰陽失衡、外邪致病因素外，情志、飲食、運(yùn)動皆可致病。而前述各種病理狀態(tài)下的產(chǎn)物如血瘀、痰濁又可加速疾病的發(fā)生發(fā)展。根據(jù)辨證分析，血瘀證、痰濁證是冠心病臨床最為常見的證型之一。國內(nèi)學(xué)者[18]對冠心病患者血脂水平研究發(fā)現(xiàn)，痰濁內(nèi)阻證患者的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平均較其他證型高。馬曉昌等[19]對冠心病患者辨證分型、血瘀證積分與冠狀動脈造影結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，辨證為血瘀證的患者冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數(shù)均較其他證型為重。研究表明血脂升高是冠心病“痰濁證”形成的物質(zhì)基礎(chǔ)[20]。針對胸痹患者中醫(yī)辨證分型分析[21]，血瘀證患者的心功能指數(shù)明顯較其他證型差。以上均表明中醫(yī)之血瘀、痰濁與西醫(yī)之血脂、血糖、冠脈狹窄嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。預(yù)防此類病證的發(fā)生對于冠心病的防治有明確的意義。

飲食不節(jié)，飲酒過度，耗傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失司，飲食不得化生氣血，津液不得輸布，痰濕內(nèi)生，閉阻于心脈則可發(fā)為胸痹。痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，血瘀內(nèi)生，瘀阻于心胸而發(fā)生胸痹。研究發(fā)現(xiàn)[22]，老年冠心病患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動，更能有效地改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。因此結(jié)合“未病先防”的思想，既可以在日常健康指導(dǎo)中指引患者避免肥甘厚味，節(jié)制飲食，規(guī)律運(yùn)動，調(diào)節(jié)情志，舒暢氣機(jī)，戒煙戒酒以避免體內(nèi)形成痰濁、血瘀，又可對明確辨證為血瘀、痰濁證的患者予以辨證治療，避免胸痹的發(fā)生。

4 小結(jié)

冠心病在老年性疾病中發(fā)病率較高，且不良心血管事件概率高，是在遺傳和環(huán)境因素基礎(chǔ)上多種相關(guān)危險(xiǎn)因素共同影響、相互作用的結(jié)果。其中性別、年齡、家族史是傳統(tǒng)認(rèn)識中的不可逆性危險(xiǎn)因素，其他如血脂、血壓、心理、飲食習(xí)慣、運(yùn)動規(guī)律等多可通過人為干預(yù)得到改善或消除。因此，對這類可逆性冠心病危險(xiǎn)因素早識別、早干預(yù)尤為重要。所以，在對可能患冠心病者的早期健康教育中，應(yīng)給予積極的治療及指導(dǎo)，首先患者應(yīng)客觀地認(rèn)識疾病，積極完善相關(guān)檢查，并且規(guī)范循證用藥;其次在醫(yī)師指導(dǎo)下樹立正確的生活方式，改變以往的不良生活習(xí)慣，調(diào)整心態(tài)。將中醫(yī)“治未病”思想引入冠心病的防治中，將使整體治療更具個(gè)體化，更具針對性，發(fā)揮其“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢作用，以期臨床中做好冠心病的防治工作，降低冠心病的發(fā)病率、不良事件的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 胡元會.冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案（初稿）[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（9）：806-810.

[2]? 趙立英，蘇學(xué)會，張惠麗.現(xiàn)代實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2012：305-306.

[3]? 申淑蘭.中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制[J].中草藥，2005，36（4）：634-636.

[4]? 李校，童林根.加味甘麥大棗湯治療冠心病介入治療術(shù)后抑郁癥32例[J].浙江中醫(yī)雜志，2008，43（2）：88-89.

[5]? 張婷.洪素蘭教授應(yīng)用“治未病”理論防治甲狀腺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（5）：568-570.

[6]? 賈天奇，李娟，樊鳳杰，等.傳統(tǒng)體育療法與未病學(xué)[J].體育與科學(xué)，2007，28（4）：12-14，19.

[7]? Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update：a report from the American Heart Association [J]. Circulation，2014，129（3）：e28-e292.

[8]? Thombs BD，Bass EB，F(xiàn)ord DE，et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction [J]. J Gen Intern Med，2006，21（1）：30.

[9]? Gonzalez O，Berry JT，Mcknight-Eily LR，et al. Current depression among adults-United States，2006 and 2008 [J]. JAMA，2010，304（20）：2233-2235.

[10]? 梁藝，黃學(xué)成.冠心病合并焦慮抑郁的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（1）：145-147.

[11]? 梁曉春.用“治未病”的預(yù)防思想阻斷糖尿病的蔓延[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2（5）：249-251.

[12]? 袁蓉，何慶勇.從“雙心同調(diào)”論治冠心病心絞痛[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（6）：1901-1903.

[13]? 梁惠球.“治未病”在中醫(yī)辨證施護(hù)的健康教育中的作用[J].大家健康，2012，6（2）：53-54.

[14]? 張伯臾，董建華，周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：109.

[15]? Ford ES，Ajani UA，Croft JB，et al. Explaining the decrease in U.S.deaths from coronary disease，1980-2000 [J]. N Engl J Med，2007，356（23）：2388-2398.

[16]? 陸國平，吳志俊，戚文航.他汀類藥物與動脈粥樣硬化斑塊消退[J].中國循環(huán)雜志，2007，22（1）：69-72.

[17]? 趙旭蘭，張世陽，趙會穎，等.老年急性冠狀動脈綜合癥患者血清膽紅素、脂蛋白（a）水平與其冠狀動脈嚴(yán)重程度關(guān)系[J].中國循環(huán)雜志，2010，25（4）：267-269.

[18]? 張文中.冠心病心絞痛中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)相關(guān)性分析[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（3）：341-342.

[19]? 馬曉昌，尹太英，陳可冀，等.冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動脈造影所見相關(guān)性比較研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21（9）：654-656.

[20]? 王東生，袁肇凱，李建玲，等.冠心病痰瘀病理臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：109-111.

[21]? 丁立輝.冠心病中醫(yī)辨證分型與左心功能關(guān)系的臨床研究[J].國醫(yī)論壇，2018，33（1）：32-33.

[22]? 王蕾.有氧運(yùn)動療法對老年冠心病患者心率波動、心功能指標(biāo)及SF-36評分的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（1）：77-80.

（收稿日期：2018-06-27? 本文編輯：張瑜杰）