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    MSCT檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療進展

    2019-03-14 14:59:46余茜趙建武曾憲春
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2019年1期
    關(guān)鍵詞:輻射劑量多層螺旋CT

    余茜 趙建武 曾憲春

    [摘要] 卵巢惡性腫瘤具有起病隱匿、復(fù)發(fā)率高的特點,導(dǎo)致其致死率高,嚴(yán)重威脅女性健康。早期發(fā)現(xiàn)及診治可明顯延長患者的生存期,改善預(yù)后,提高生存質(zhì)量。因此,如何利用影像學(xué)檢查盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶,并選擇合適的治療方案,是影像檢查及臨床工作需共同面對的問題。隨著多層螺旋CT技術(shù)和設(shè)備的不斷更新進步,其在保留常規(guī)CT掃描功能的基礎(chǔ)上,還具有時間和空間分辨率高、掃描速度快、多參數(shù)成像等優(yōu)勢,提高了臨床診斷的敏感度和準(zhǔn)確性。多層螺旋CT檢查為卵巢惡性腫瘤的臨床診斷、臨床分期及治療后評估提供了依據(jù),且能在不影響圖像質(zhì)量的同時,有效降低輻射總劑量。

    [關(guān)鍵詞] 卵巢惡性腫瘤;多層螺旋CT;臨床分期;輻射劑量

    [中圖分類號] R737.31? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210(2019)01(a)-0053-05

    卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一[1],因卵巢位于盆腔深處,早期病變不易發(fā)現(xiàn)而延誤治療,致卵巢惡性腫瘤致死率居高不下[1-2]。雖廣泛認可的腫瘤標(biāo)志物CA125在卵巢癌診斷及術(shù)后隨訪中意義重大[3],但其在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等非癌癥患者的血清中也會增高而缺乏特異性[1]?;铙w組織病理學(xué)檢查是確診卵巢惡性腫瘤、指導(dǎo)分期的唯一途徑,但術(shù)前獲得組織學(xué)標(biāo)本較困難。隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展,影像檢查在卵巢惡性腫瘤的診療中占據(jù)著重要地位,常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、MRI、PET/CT、CT等?,F(xiàn)主要對MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中的進展進行綜述。

    1 影像學(xué)檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療現(xiàn)狀

    超聲雖是卵巢惡性腫瘤的首選影像學(xué)檢查,但其不能完全明確腫瘤的種類,且其在腫瘤的分期、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷中應(yīng)用價值有限。MRI檢查軟組織分辨率較高,對評估腫瘤分期較準(zhǔn)確,但掃描時間較長,部分患者不能配合,且部分患者體內(nèi)植入心臟起搏器、假關(guān)節(jié)等金屬,致其檢查受限。PET/CT檢查在卵巢惡性腫瘤診療中較敏感[4-5],但其設(shè)備普及不足、檢查價格昂貴,不利于病變的動態(tài)評估,且還存在同位素損傷[5]。

    常規(guī)CT檢查可診斷有無卵巢病變,判斷周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移,但仍有不足:對早期卵巢惡性腫瘤難以發(fā)現(xiàn);在卵巢惡性腫瘤的臨床分期中主觀性較強,與診斷者的水平關(guān)系密切;對卵巢惡性腫瘤療效評估的價值有限;受檢者所受輻射劑量過大。隨著MSCT掃描技術(shù)的逐漸成熟、設(shè)備的不斷更新,MSCT對指導(dǎo)卵巢惡性腫瘤的臨床分期、選擇治療方式及評估預(yù)后均有重要意義。

    2 MSCT檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療進展

    2.1 MSCT在提高卵巢惡性腫瘤檢出率中的進展

    卵巢惡性腫瘤患者早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,就診時多為晚期,致其治愈率低、死亡率高[1-2]。早期患者可行全面分期手術(shù),中晚期患者則行腫瘤細胞減滅術(shù),手術(shù)方式是影響預(yù)后的重要因素之一。因此,及時檢出腫瘤病灶,使患者得到最佳的治療方式是提高生存率的重要途徑之一。

    2.1.1 MSCT增強掃描? MSCT增強掃描能清晰顯示卵巢原發(fā)腫瘤的形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系、有無病灶轉(zhuǎn)移等情況,診斷較敏感,特異度較高,其中薄層重建有利于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、腹膜種植等微小病灶的檢出[6-7]。增強掃描中腫瘤實性成分的強化程度反映了其血供狀況,可間接判斷其惡性程度[7]。研究發(fā)現(xiàn)MSCT對卵巢惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為87.5%,定位準(zhǔn)確率為87.5%,明顯優(yōu)于超聲,MSCT增強掃描可根據(jù)動靜脈流入來辨別腫瘤來源,從而提高定位的準(zhǔn)確性[8]。

    2.1.2 雙能量掃描? 較常規(guī)掃描而言,雙能量掃描成像的時間與空間分辨率更佳,其最佳單能對比圖像及碘圖可優(yōu)化各組織的對比度,能在一定程度上降低金屬硬化偽影和容積效應(yīng)的影響,更易發(fā)現(xiàn)病變,尤其是對小病灶的檢出率較常規(guī)掃描顯著提高[9-11]。常規(guī)掃描通過CT值來區(qū)分組織成分,而雙能量掃描則利用物質(zhì)密度圖像、單能量圖像和能譜曲線等參數(shù)和影像模式來判斷組織來源及鑒別性質(zhì)[11]。對感興趣區(qū)域的碘濃度測定能較準(zhǔn)確地分析輕度強化病灶,不僅利于鑒別良惡性病變,還可判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)、周圍組織有無浸潤及遠處轉(zhuǎn)移等情況,提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確率[10]。劉朝娣等[12]利用雙能量掃描對卵巢惡性腫瘤的檢出率為85.71%,靈敏率為80.00%,特異度為86.67%,其掃描結(jié)果與病理結(jié)果一致性較高。何川東等[13]研究顯示雙能量掃描對惡性腫瘤病灶的敏感度為97%,特異性為94.4%,診斷符合率為96.1%,較常規(guī)掃描而言雙能量掃描可顯著提高小病灶及多發(fā)病灶的檢出率。雙能量掃描已較廣泛地應(yīng)用于不同來源的惡性腫瘤診療中[13-14],但其在卵巢惡性腫瘤中的研究目前還尚少,具有廣闊的應(yīng)用前景。

    2.1.3 MSCT灌注成像? CT灌注(computed tomography perfusion,CTP)能迅速獲得病變部位的微血管信息,利于評估病變的血流灌注狀態(tài),其灌注參數(shù)包括血容量(blood volume,BV)、血流量(blood flow,BF)及強化峰值(peak enhancement intensity,PEI)等[15]。隨著腫瘤惡性程度的增加,在內(nèi)皮細胞生長因子的作用下,腫瘤微血管密度升高,從而造成病灶內(nèi)BV、BF和PEI的增加,故CTP的灌注參數(shù)可反映腫瘤的微血管生成及血流動力學(xué)特點,能在腫瘤形態(tài)發(fā)生明顯變化之前發(fā)現(xiàn)其血供變化,從而提高早期病灶的檢出率[16]。CTP現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌[16]、肺癌[17]等惡性腫瘤的診斷中,但在卵巢惡性腫瘤中的研究還尚少。MSCT灌注成像反映腫瘤血供具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點,但仍有缺陷,其中最顯著的便是輻射劑量較高,能否將雙能量掃描與CTP結(jié)合起來降低輻射劑量需待進一步研究證實。

    2.1.4 MSCT血管成像? CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)重建方法主要包括最大密度投影、容積重建、多平面重建等。CTA對血管的識別度較高,可重建盆腹腔正常器官和腫瘤的血管網(wǎng)[18]。惡性腫瘤的供血血管常有多條,尤其是晚期腫瘤。就卵巢惡性腫瘤而言,除了卵巢動脈供血外,還可有子宮動脈卵巢支、髂內(nèi)動脈前干的異常血管、腸系膜上下動脈或骶正中動脈的供血[19]。根據(jù)CTA重建圖像中供血血管的來源、數(shù)量、粗細、形態(tài)等情況,可初步判斷腫瘤來源及其良惡性[19]。研究表明多層螺旋CTA判定腫瘤起源的準(zhǔn)確率為94.44%,敏感度為95.89%,特異度為88.24%,雙重動脈供血對判斷卵巢惡性腫瘤的準(zhǔn)確率為90.41%,敏感度為95.35%,特異度為83.33%[19],CTA對卵巢惡性腫瘤的定位、定性診斷具有較高的參考價值。

    2.2 MSCT在卵巢惡性腫瘤分期中的進展

    卵巢惡性腫瘤準(zhǔn)確的臨床分期對擬定其治療方案、選擇手術(shù)方式及評估預(yù)后都有至關(guān)重要的作用。目前其臨床分期采用的是2014年卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的惡性腫瘤國際臨床病期分類(TNM)和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期系統(tǒng)[20-21]。FIGO分期為卵巢惡性腫瘤的獨立預(yù)后因素,分期越晚,手術(shù)難度越大,手術(shù)殘留灶越多,患者無瘤生存期越短[22]。

    MSCT增強掃描時卵巢惡性腫瘤的強化程度與FIGO分期呈正相關(guān)[22],其可較全面了解腫瘤侵犯的范圍,為治療提供參考。研究表明MSCT對卵巢惡性腫瘤術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為80.9%,但其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、有無壞死及強化方式,導(dǎo)致結(jié)果存在較高的假陽性率和假陰性率[23]。

    卵巢惡性腫瘤是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對其分期意義重大。雙能量掃描碘圖可發(fā)現(xiàn)常規(guī)掃描無法發(fā)現(xiàn)的早期淋巴結(jié)壞死區(qū)域[11],為診斷提供了新思路。柴亞如等[24]通過雙能量掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短長徑比聯(lián)合動脈期碘基值對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷靈敏度達95.2%,特異度達76.9%,明顯高于常規(guī)掃描,其認為碘基值在腫瘤源性淋巴結(jié)定性方面有鑒別價值。但也有研究表明雙能量掃描對宮頸癌區(qū)域淋巴結(jié)定性診斷的特異度為46.77%,靈敏度為92.17%,其檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真陽性率高,但假陽性率也高,其認為雙能量掃描可指導(dǎo)腫瘤的臨床分期,但不能作為區(qū)域淋巴結(jié)定性的診斷依據(jù)[25]。目前雙能量掃描能否對淋巴結(jié)進行定性診斷還存在爭議,且其在卵巢惡性腫瘤術(shù)前分期中的應(yīng)用價值也需進一步研究。

    2.3 MSCT評估卵巢惡性腫瘤預(yù)后的研究進展

    卵巢惡性腫瘤患者治療后的復(fù)發(fā)率極高,其預(yù)后與病變的大小、分期及首次手術(shù)后病灶是否殘留密切相關(guān)。Suidan等[26]利用晚期卵巢癌患者的術(shù)前MSCT參數(shù)和臨床指標(biāo)數(shù)據(jù),預(yù)測不滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的準(zhǔn)確性可達76%。也有學(xué)者認為獨立的MSCT檢查預(yù)測晚期卵巢惡性腫瘤患者不滿意腫瘤減滅術(shù)的準(zhǔn)確率并不高[27],故MSCT對晚期卵巢惡性腫瘤預(yù)測手術(shù)滿意度的準(zhǔn)確性仍存在爭議。Aoki等[28]研究發(fā)現(xiàn),雙能量掃描中碘基物質(zhì)濃度越高,腫瘤預(yù)后越差,這可能與組織血管通透性有關(guān),預(yù)后較好的腫瘤組織中血管內(nèi)皮細胞較完整,增強掃描時造影劑漏出血管外較少,導(dǎo)致碘基物質(zhì)濃度較低。

    在卵巢惡性腫瘤的預(yù)后評估中,MSCT還有一潛在的應(yīng)用前景,即利用腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume,MTV)作為腫瘤代謝負荷參數(shù)來評估其預(yù)后。在PET/CT檢查中,可通過MTV來預(yù)測卵巢癌患者新輔助化療后的療效[29]。預(yù)計不久將來,MSCT也可利用MTV來評估卵巢惡性腫瘤患者的預(yù)后。

    2.4 MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中降低輻射劑量的研究進展

    對于卵巢惡性腫瘤患者,從術(shù)前診斷到治療后的復(fù)診,大多需經(jīng)歷多次多期反復(fù)的CT掃描,致人體所受輻射總劑量較高,有導(dǎo)致其他器官致癌的風(fēng)險[30],因此如何有效降低CT輻射劑量越來越受關(guān)注。

    2.4.1 自動管電壓技術(shù)、自動管電流技術(shù)? 自動管電流技術(shù)根據(jù)定位像所獲數(shù)據(jù)并由標(biāo)準(zhǔn)或既往經(jīng)驗預(yù)定不同噪聲指數(shù)(noise index,NI)共同調(diào)節(jié)管電流,以控制X線劑量。NI值越低,圖像噪聲越低,輻射劑量越高,所需管電壓、管電流越高。降低管電壓及管電流可有效降低輻射劑量,在其他條件不變的情況下,輻射劑量與管電壓的平方成正比[31]。但采用低管電壓掃描程序的圖像質(zhì)量相比常規(guī)電壓掃描的圖像質(zhì)量有不同程度的下降[32]。此外,低管電壓掃描程序?qū)颊叩捏w重指數(shù)(BMI)有一定要求,通常認為BMI過大者不宜采用低管電壓掃描程序。研究發(fā)現(xiàn)在相同BMI范圍內(nèi),采用自動管電壓技術(shù)后,在確保圖像質(zhì)量的前提下,有約50%的患者應(yīng)用70 kV電壓,可降低超過50%的輻射劑量[33]。采用個性化掃描程序,根據(jù)患者體型選擇適當(dāng)?shù)墓茈妷汉凸茈娏?,在實現(xiàn)最大程度降低放射劑量的同時保證圖像質(zhì)量,是MSCT掃描技術(shù)的發(fā)展方向之一。

    2.4.2 雙能量掃描? 雙能量掃描僅需一次增強掃描,即可通過軟件平臺處理得到虛擬平掃圖像(virtual non-contrast,VNC)、碘圖及去骨血管圖像,其可在提高掃描速度及保證圖像質(zhì)量的同時降低輻射總劑量。Chai等[34]研究表明,VNC與常規(guī)平掃的圖像質(zhì)量相當(dāng),但輻射劑量降低了30.5%,其認為VNC有替代常規(guī)平掃的潛能,但其在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用研究目前還處于探索階段。VNC雖能明顯降低輻射劑量,但并非絕對完美:對于BMI較大者,可因掃描范圍不夠,而影響圖像質(zhì)量和診斷的準(zhǔn)確性。如何降低BMI對VNC的影響,目前尚處于研究階段。

    單源雙能量CT及雙源雙能CT分別采用自適應(yīng)迭代重建技術(shù)(adaptive statistical iterative reconstruction,ASIR)及全自動動態(tài)實時射線劑量調(diào)控技術(shù)(CARE Dose 4D)來有效降低輻射劑量[35]。有研究表明當(dāng)噪聲指數(shù)=18、ASIR=60%時,在滿足圖像質(zhì)量的同時,輻射劑量較常規(guī)掃描降低了33.2%[36]。ASIR及CARE Dose 4D目前在臨床上應(yīng)用尚少,其價值需進一步研究證實。

    3 結(jié)語

    MSCT在卵巢惡性腫瘤的診斷、臨床分期、預(yù)后評估及降低輻射劑量中均占據(jù)著一定優(yōu)勢。隨著MSCT技術(shù)的日臻完善,可更加直觀地了解腫瘤的形態(tài)、大小、性質(zhì)、浸潤程度、周圍淋巴結(jié)情況、有無遠處臟器轉(zhuǎn)移。卵巢惡性腫瘤患者術(shù)前MSCT檢查對指導(dǎo)其臨床決策、改善臨床預(yù)后具有重要意義。盡管目前MSCT尚有不足,相信隨著設(shè)備的改進、掃描方法及觀察指標(biāo)的規(guī)范,其能對卵巢惡性腫瘤的診療做出更大的貢獻,為卵巢惡性腫瘤患者帶來新的希望。

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    (收稿日期:2018-06-12? 本文編輯:張瑜杰)

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