廣泛宮頸切除術(shù)在早期宮頸癌病人中的應(yīng)用進展

徐瑞，陶紅

宮頸癌發(fā)病率不斷增加，現(xiàn)已成為女性第四大常見腫瘤。宮頸癌發(fā)病年齡年輕化，有研究表明15%的宮頸癌病人發(fā)病年齡小于40歲［1］。隨著宮頸癌篩查的普及，宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)的病人越來越多?；谝陨显颍殡S著如今社會生育年齡逐漸推遲，要求保留生育功能的早期宮頸癌病人例數(shù)逐年增加。同時由于廣泛宮頸切除手術(shù)的日趨成熟，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降、術(shù)后復(fù)發(fā)率、妊娠率均已達到較滿意水平，其臨床應(yīng)用前景廣闊。

1 手術(shù)方式

1986年Daniel Dargent教授等［2］成功完成了首例經(jīng)陰道廣泛宮頸切除+腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，并將其研究于1994年發(fā)表。1997年Smith等［3］對其病人進行了開腹廣泛宮頸切除術(shù)并取得了圓滿成功。自此廣泛宮頸切除術(shù)逐漸被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所廣泛接受，并使越來越多的渴望保留生育功能病人的心愿得以完成。目前廣泛宮頸切除的手術(shù)方式包括四類。（1）經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)（RVT）：由于其手術(shù)操作視野的局限，切除宮旁組織較少，既往認為不適合于大于2 cm的病灶，近期Lanowska等［4］報道了20例病灶大于2 cm的宮頸癌病人，其中病灶最大可達5 cm，所有病人經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴清掃及新輔助化療后，共18例病人最終完成RVT，所有病人術(shù)后均無復(fù)發(fā)；該術(shù)式術(shù)中不切斷子宮動脈、術(shù)后盆腔粘連率低，術(shù)后病人妊娠率高；（2）經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)（RAT）：手術(shù)空間大、視野好，Ungár等［5］認為即使對于大于2 cm的宮頸癌病灶仍可取得較好治療效果；（3）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)（TLRT）：在腹腔鏡下完成廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，該操作需要長期的訓(xùn)練，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求嚴格，可減少由于開腹導(dǎo)致的盆腔粘連，且術(shù)后病人恢復(fù)較快；（4）機器人廣泛宮頸切除術(shù)（RRT）：機器人手術(shù)是三維顯像，操作者在手術(shù)中的舒適度是無與倫比的，同時它具有易于上手、學(xué)習(xí)曲線短的特點；2013年姚元慶完成了我國首例RRT并取得良好臨床效果［6］，但由于該手術(shù)費用較高，限制著其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前最常見的手術(shù)方式是RVT+腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，由于其不損傷子宮動脈，且腹腔粘連發(fā)生率低，故在臨床廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，有學(xué)者開始行保留子宮動脈上行支的TLRT［7-8］，希望能最大程度地保留子宮、卵巢血管，提高術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率，其確切療效有待于進一步的臨床驗證。

2 手術(shù)適應(yīng)證

對于要求保留生育功能的宮頸癌病人，需充分平衡利弊，要在保證宮頸癌不復(fù)發(fā)或低復(fù)發(fā)的前提下盡量保留生育能力。值得一提的是隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，輸卵管堵塞現(xiàn)已不是保留生育功能的適應(yīng)證。神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細胞癌由于遠處轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)風(fēng)險大，該病理類型的宮頸癌病人不考慮保留生育功能。基于目前現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)定，認為對于I A2～I B1期的宮頸癌病人，若無脈管浸潤、盆腔淋巴結(jié)陰性、腫瘤直徑小于2 cm（鱗癌、鱗腺癌或腺癌）行廣泛宮頸切除相對安全。有研究表明對于宮頸癌腫瘤直徑大于2 cm的I B1和IB2病人，其中有30%～40%的病人因為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而最終喪失了保留生育功能的機會［9］。另一組對49例直徑介于2～4 cm的宮頸癌病人的研究顯示：所有病人在經(jīng)前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢后，有45例淋巴結(jié)陰性病人成功保留生育功能，術(shù)后給予以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療及放療，后期隨訪共19例病人嘗試妊娠，僅有5例病人術(shù)后成功妊娠，有且只有1例病人成功分娩［10］。近期Lintner等［11］對45例I B1（腫瘤直徑超過2 cm）和I B2期保留生育功能宮頸癌病人進行研究，共31例病人完成RAT，該31例病人術(shù)后5年生存率高達93.5%，術(shù)后生育率也達到9.7%。我國有學(xué)者對62例直徑介于2～4 cm的宮頸癌病人研究，發(fā)現(xiàn)88.7%的病人成功保留生育功能，且經(jīng)30.2個月的隨訪無病人復(fù)發(fā)［12］。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，對于腫瘤直徑大于2 cm的病人可行新輔助化療，目前較多研究均是先行新輔助化療后再手術(shù)［4，13］，僅少數(shù)研究采取了分步手術(shù)的方法：先行盆腔淋巴結(jié)清掃，針對淋巴結(jié)陰性病人給予新輔助化療，再行廣泛宮頸切除術(shù)［4，14］。對于直徑大于2 cm的宮頸癌病人是否保留生育功能尚存爭議，需大樣本進一步研究。

3 手術(shù)相關(guān)注意事項

陰道鏡和臨床檢查是術(shù)前評估的重要組成部分，特別是對于臨床診斷明確的宮頸癌病人的術(shù)前評估。對于病灶較小者，高度懷疑的宮頸癌病人，需行宮頸錐切，以了解其病理類型、分期、有無脈管浸潤。近些年來，隨著影像檢查技術(shù)水平的不斷提高，超聲檢查、MRI已被廣泛用于測量腫瘤的直徑、判斷有無宮旁浸潤［15］。目前CT、MRI、PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）均不能精確顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［16］。目前多項研究認為SLN可以最精確地反應(yīng)早期淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。

術(shù)中需對切除病灶及盆腔淋巴結(jié)送冰凍病理檢查，若存在脈管浸潤或淋巴結(jié)陽性，需及時更改手術(shù)方式，放棄保留生育功能。由于冰凍病理對于小于2 mm的微小浸潤敏感性差，有學(xué)者提出可將保留生育功能的廣泛宮頸切除行兩個階段完成：先手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃，待石蠟病理回報；若病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陰性，再二次手術(shù)行廣泛宮頸切除術(shù)。本團隊認為此種方法也適合于那些有指征行新輔助化療同時要求保留生育功能的病人，對于這類病人最好先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃，針對淋巴結(jié)陰性病人給予新輔助化療，再行廣泛宮頸切除術(shù)以保留生育功能。

輸尿管損傷是廣泛宮頸切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，其中以腹腔鏡下廣泛宮頸切除發(fā)生率最高，膀胱損傷、血管損傷、閉孔神經(jīng)損傷也較常見。術(shù)后常見遠期并發(fā)癥包括：月經(jīng)痛、性交痛、月經(jīng)異常、宮頸狹窄。對于部分行廣泛宮頸切除后給予宮頸環(huán)扎的病人還可能出現(xiàn)宮頸腐蝕。極少數(shù)病人甚至出現(xiàn)子宮壞死需二次手術(shù)。還有些病人可能出現(xiàn)淋巴囊腫、縫合口裂開、腸疝等并發(fā)癥。

4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

Dorothee Speiser等［17］通過文獻的總結(jié)，統(tǒng)計了1 000例接受RVT的病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為2%～5%，術(shù)后5年死亡率為3%～6%。熊菊香等［8］多中心研究發(fā)現(xiàn)：27例RAT，其中腫瘤直徑大于2 cm病人3例，平均隨訪61.2個月，術(shù)后無病人復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有報道關(guān)于腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)率也很低。Chen Yong等［18］對16例行TLRT的病人進行了平均28.2個月的隨訪，術(shù)后無1例病人復(fù)發(fā)。熊菊香等［8］多中心研究發(fā)現(xiàn)：19例TLRT，其中腫瘤直徑大于2 cm病人2例，平均隨訪31.5個月，術(shù)后無病人復(fù)發(fā)。Kim等［19］對27例成功行TLRT并保留生育功能的病人進行了平均28.2個月的隨訪，術(shù)后僅1例病人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅為3.7%。有學(xué)者對49例宮頸癌I B1期（腫瘤直徑介于2～4 cm）行RAT后病人進行了長達3年的密切隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅2例病人復(fù)發(fā)、僅1例病人死亡［10］?？梢妼m頸廣泛切除術(shù)無論采取何種手術(shù)方式，只要嚴格遵照手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后復(fù)發(fā)率均很低，該手術(shù)方式安全、有效。但相較于陰式手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低［20］。

宮頸癌的復(fù)發(fā)不僅與腫瘤大小有關(guān)，還與腫瘤的組織病理類型有關(guān)。2015年Salman等［21］報道了一例早期宮頸腺癌病人在行宮頸廣泛切除7年后復(fù)發(fā)，故提醒我們對于宮頸廣泛切除術(shù)后病人需長期密切隨訪，尤其對于腺癌病人，有學(xué)者認為廣泛宮頸切除術(shù)后病人需密切監(jiān)測10年以上。對于宮頸癌病人，間質(zhì)浸潤深度及血管淋巴間隙浸潤（LVSI）亦是其術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，故有學(xué)者認為可在行廣泛宮頸切除術(shù)前，先行宮頸錐切術(shù)以對病人先行“分期”初步了解腫瘤大小、是否為多病灶、是否存在間質(zhì)及血管淋巴間隙浸潤，以篩選合適的病人保留生育功能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［22］。由于宮頸廣泛切除術(shù)后，40%病人復(fù)發(fā)部位在宮旁及骨盆壁，25%病人復(fù)發(fā)部位在盆腔、腹主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)［23］，因此需密切監(jiān)測以上易復(fù)發(fā)部位情況，術(shù)后第1年可考慮每3個月復(fù)查1次，術(shù)后第2年可考慮每4個月復(fù)查1次，之后可以每半年復(fù)查1次。

5 術(shù)后妊娠情況

就RVT而言，多項研究表明其術(shù)后妊娠率均大于50%，術(shù)后活產(chǎn)率介于50%～72%［24-26］。Yan等［27］對60例因早期宮頸癌行RVT病人進行了研究，術(shù)后42例病人要求妊娠，共36例病人成功分娩，活產(chǎn)率高達86%。

聶小玲等［28］報道了30例早期宮頸癌病人行RAT，共29例成功保留生育功能，術(shù)后16人次（55.17%）流產(chǎn)，共成功妊娠18例（62.09%）。Kim等［19］報道了32例病人因早期宮頸癌要求行TLRT，其中共27例成功保留生育功能，術(shù)后24例病人月經(jīng)規(guī)律，6例病人要求妊娠，共3例（50%）成功妊娠。Park等［29］研究了55例被成功實施LRT術(shù)的年輕病人，顯示其和VRT、RAT相比妊娠率和新生兒存活率更高，而早產(chǎn)率卻相對高一些。

相對于 VRT，RAT 的妊娠率較低［20，30］，文獻［7-8］認為這與術(shù)中子宮動脈切斷后導(dǎo)致的宮頸狹窄和子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)，提出了保留子宮動脈上行支的TLRT：在腹腔鏡下行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中保留子宮動脈上行支的完整性。

就目前而言，宮頸廣泛切除術(shù)后病人已取得較高妊娠率，但是如何預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)是妊娠后需要面對的巨大挑戰(zhàn)。所有宮頸廣泛切除術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦均應(yīng)視為高危妊娠產(chǎn)婦，妊娠早期可考慮給予孕婦口服孕激素及陰道塞入孕激素以預(yù)防流產(chǎn)，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。妊娠期間殘余宮頸的大量出血及上行性感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的重要因素［31］，故妊娠后期需檢測宮頸管長度［32］，并注意檢測陰道PH（保證陰道PH在4.0～4.5）以預(yù)防陰道炎的發(fā)生。

6 妊娠期廣泛宮頸切除術(shù)

近期Aoki等［33］報道1例28歲的病人在妊娠12周時發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤，妊娠15周時被診斷為宮頸鱗癌I B1期，腫瘤直徑約2 cm，妊娠17周時該病人接受了行經(jīng)腹廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，孕期平穩(wěn)，妊娠38周時產(chǎn)婦接受了剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩1活女嬰體質(zhì)量為2 790 g。產(chǎn)后定期陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

國內(nèi)目前開展妊娠期宮頸癌廣泛宮頸切除病例較少，僅李明珠等［34］報道了2例中期妊娠病人：1例病人于孕25+3周診斷I B1期鱗癌，隨后行廣泛宮頸切除術(shù)，并于孕36+3周剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后病人及胎兒預(yù)后良好；另1例病人于孕18周診斷I B1期腺癌，隨后行廣泛宮頸切除術(shù)，并于孕34+2周剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后胎兒預(yù)后良好，孕婦已死亡，具體死亡時間及原因未報道。Cǎp?lna等［35］對妊娠期宮頸癌病人行廣泛宮頸切除共21例，其中10例病人行RVT，另外11例病人行RAT。11例經(jīng)腹手術(shù)病人：有4例病人妊娠小于14周，其中3例病人于術(shù)后16 d內(nèi)流產(chǎn)，1例病人成功分娩；6例病人于妊娠15～19周手術(shù)，均成功足月分娩；1例病人于妊娠22周接受手術(shù)，術(shù)后4 h胎死宮內(nèi)。妊娠期廣泛宮頸切除術(shù)后病人流產(chǎn)的原因可能與術(shù)中子宮動脈斷離、妊娠周數(shù)有關(guān)。若孕期實施RAT最好選擇15～19周手術(shù)，術(shù)中最好能保留子宮動脈上行支。

7 未來展望

SLN是指惡性腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中最先浸潤的淋巴結(jié)，其概念已在乳腺癌和外陰癌中被廣泛應(yīng)用。宮頸癌關(guān)于SLN的概念還在進一步研究中［10，36］，還有待于更大樣本的研究來確認其位置以及如何用同位素標記將其更清晰地顯示出來。或許在不久的將來只需檢測一下SLN，便可確認宮頸癌病人是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否需要清掃盆腔淋巴結(jié)、是否可以保留生育功能。期待這一天的早日來臨。

目前廣泛宮頸切除術(shù)以RVT和RAT為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，為提高妊娠率、降低早產(chǎn)率，保留子宮動脈上行支的TLRT將是未來的發(fā)展趨勢。機器人手術(shù)具有出血量少、住院時間短的特點，以后也將在臨床廣泛應(yīng)用［37］。