檢測Hcy、BNP、CA125診斷慢性充血性心力衰竭的臨床應(yīng)用

席成華，王建剛

（1．陜西省西安市蓮湖區(qū)桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，陜西 西安 710077；2．長慶油田職工醫(yī)院，陜西 西安 710201）

慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是一種以心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和外周血流分布異常為特征的復(fù)雜臨床癥狀群。主要特征為左心室重塑，其臨床表現(xiàn)無特異性，在臨床實(shí)踐中有些輔助檢查項(xiàng)目對(duì)臨床診斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)價(jià)帶來一定程度的困難和不敏感性，特別是舒張期心力衰竭的早期診斷，依靠心臟彩超就存在明顯的不確定性。如何在實(shí)踐中既不浪費(fèi)醫(yī)療資源又不增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還能快速準(zhǔn)確客觀評(píng)價(jià)CHF的患者的病情，對(duì)臨床產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)，是廣大心內(nèi)科醫(yī)師所期待的答案。本研究旨在探討同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、腦鈉肽（BrainNatriuretic peptide，BNP）和癌抗原125（Cancerantigen 125，CA125）水平在CHF診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～20l8年6月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者，對(duì)有胸片、心電圖、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、Hcy、BNP、CA125、心臟彩超等檢查資料，排除永久性或臨時(shí)性心臟起搏器植入術(shù)后、進(jìn)行輔助通氣或床旁血濾、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、貧血、慢性腎功能不全、腫瘤、痛風(fēng)、血液疾病等患者，診斷為CHF共150例。CHF的診斷是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及既往史等分為心功能代償組（70例）及失代償組（80例）。急性失代償性心力衰竭[2]被定義為：心功能迅速進(jìn)展為紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYork Heart Association，NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)顯著心力衰竭癥狀或體征的患者。其中男90例，女60例，年齡52～81歲，平均（68.3±8.5）歲；病程2～30年，平均（7.9±1.2）年，兩組在性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；疾病譜為冠心病70例，高血壓性心臟病46例，擴(kuò)張性心肌病16例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病18例。

1.2 方法

入選患者均于住院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，10%乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2）抗凝，3000轉(zhuǎn)/分離心10分鐘，取上清液檢驗(yàn)。Hcy測定采用奧林巴斯AU400型全自動(dòng)生化儀循環(huán)酶法檢測。BNP、CA125測定用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光法上機(jī)檢測。多普勒超聲心動(dòng)圖檢查：由我院彩超室在入院后48 h內(nèi)完成，多普勒超聲心動(dòng)圖儀型號(hào)：PHILIP D11，探頭頻率3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位及仰臥位，取標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左心室長軸、短軸及心尖四腔切面，記錄LVEDD等數(shù)據(jù)；采用雙平面Simpson法計(jì)算LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組間計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用線性回歸分析，P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心衰失代償組與代償組Hcy、BNP、CA125水平比較

兩組在性別、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代償組與失代償組血漿Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代償組與失代償組血漿BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代償組與失代償組血漿CA125水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代償組與失代償組LVEDD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代償組與失代償組LVEF比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各病因組間Hcy、BNP、CA125比較

各病因組間所研究的這三項(xiàng)生化指標(biāo)相互比較無顯著差異；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 Hcy、BNP、CA125與LVEF及LVEDD的相關(guān)性

用心力衰竭作為因變量，用二項(xiàng)分類非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hcy、BNP、CA125與LVEF呈負(fù)相關(guān)，Hcy、BNP、CA125與LVEDD呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 各組間Hcy、BNP、CA125、LVEF及LVEDD的比較（±s）

表1 各組間Hcy、BNP、CA125、LVEF及LVEDD的比較（±s）

組別 代償組 失代償組 t/x2 P性別 男 45 45 11.46 0.986女 25 35年齡（歲） 67.6±8.6 68.8±8.4 0.621 0.621 LVEDD（mm） 48.9±7.2 56.9±9.5 0.664 0.049 LVEF（%） 57.1±9.1 41.6±8.1 0.475 0.009 Hcy（μmol/L） 20.6±7.9 34.2±12.9 0.885 0.045 BNP（pg/mL） 1467.3±501.64309.9±1168.10.968 0.049 CA125（U/mL） 59.3±18.5 269.1±194.9 0.297 0.011

表2 各病因組間Hcy、BNP、CA125比較（±s）

表2 各病因組間Hcy、BNP、CA125比較（±s）

病因組別 例數(shù)Hcy（μmol/L）BNP（pg/mL）CA125（U/mL）冠心病 70 22.2±5.5 2550.2±640.1 151.6±35.5高血壓性心臟病 46 23.8±5.6 2541.3±637.5 179.1±36.1擴(kuò)張性心肌病 16 22.9±8.3 2563.3±739.4 209.6±50.4風(fēng)濕性心臟病 18 23.6±6.7 2587.5±836.5 258.7±49.1

表3 Hcy、BNP、CA125與LVEF及LVEDD的相關(guān)性

3 討 論

Hcy是蛋氨酸在體內(nèi)代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，作為氧化應(yīng)激血管損傷因子，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，影響著血管性疾病的發(fā)展變化。有學(xué)者指出血漿Hcy水平是心力衰竭發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。Raaf等研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸可通過增加轉(zhuǎn)化生長因子β和TIMP-2活性的表達(dá)，降低MMP-2的活性，打破TIMP1-MMP1平衡，引起心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解失調(diào)，導(dǎo)致心室重構(gòu)，心室重構(gòu)恰恰是心力衰竭的重要病理改變，存在于心衰的各個(gè)階段。有研究表明它與心衰有一定關(guān)系而與心衰病因無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平與CHF存在一定關(guān)系，降低同型半胱氨酸水平是否會(huì)改善CHF，降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生等問題尚待今后進(jìn)一步研究。

BNP是利鈉肽類家族中的一種肽類激素，人體心臟組織中遠(yuǎn)多于腦組織，心房儲(chǔ)存遠(yuǎn)多于心室，外周血中60%的BNP由心室分泌。BNP通過降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及抑制RAAS系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷，減緩或逆轉(zhuǎn)心肌重塑從而改善心衰。BNP已成為公認(rèn)的心衰血漿標(biāo)志物[4]，有學(xué)者指出[5]，對(duì)于處于任何階段的心力衰竭患者，BNP都是一個(gè)獨(dú)立的有效預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，BNP水平越高，預(yù)后越差，生存期越短，所以臨床醫(yī)生對(duì)高BNP者要重點(diǎn)關(guān)注。有研究表明，根據(jù)BNP水平診斷CHF的敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷CHF，因此提倡將二者結(jié)合診斷CHF 。

CA125屬于粘蛋白抗原，是體腔上皮在胚胎發(fā)育過程中表達(dá)的一種大分子糖蛋白，分布在苗勒氏上皮和間皮組織細(xì)胞表面，既往多用于輔助診斷婦科惡性腫瘤。CHF患者由于體循環(huán)或肺循環(huán)淤血，刺激胸膜/腹膜間皮細(xì)胞，導(dǎo)致CA125分泌升高。Nunez等在心臟移植患者中首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的患者CA125升高，初次提出CA125與心功能不全可能存在關(guān)系，并認(rèn)為此變化與神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心肌重構(gòu)有關(guān)，這一觀點(diǎn)已得到廣泛關(guān)注并已應(yīng)用到臨床[6]。

充血性心衰呼吸困難、下肢水腫、活動(dòng)耐力下降等癥狀無特異性，尤其是老年患者。因此，臨床醫(yī)生僅依賴臨床癥狀作為診斷依據(jù)，診斷心力衰竭的假陽性率很高。超聲心動(dòng)圖是可以確診CHF的最重要的方法，但是，這種方法并不是對(duì)于所有人都適合，尤其是射血分?jǐn)?shù)正常的心衰，這就導(dǎo)致有些患者的病情不能被正確評(píng)估，接受了不必要的各種檢查，也導(dǎo)致了不必要的藥物費(fèi)用的支出，嚴(yán)重者還會(huì)延誤病情。CHF患者早期在解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)異常之前BNP就有明顯改變，本研究發(fā)現(xiàn)慢性充血性心力衰竭患者心功能失代償期Hcy、BNP、CA125水平升高，左室舒張末期內(nèi)徑增大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。同時(shí)發(fā)現(xiàn)Hcy、BNP、CA125與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與 LVEDD呈正相關(guān)，與發(fā)生心衰的原發(fā)疾病無關(guān)。采取Hcy、CA125、BNP三者聯(lián)合檢測評(píng)估心衰，避免了單一檢測的局限性，體現(xiàn)了更高的特異性與敏感性，故對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期予以恰當(dāng)干預(yù)，阻止CHF的進(jìn)一步惡化意義深遠(yuǎn)，值得推廣。