經(jīng)乳暈入路腔鏡切除與開放手術(shù)切除治療甲狀腺良性腫瘤的臨床對(duì)比

何安彬，韓仕國(guó)，李霞

宜賓市第五人民醫(yī)院外三科，四川 宜賓 644100

甲狀腺良性腫瘤包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等，是普外科最常見的疾病之一，約有10%可能出現(xiàn)惡變[1]。 手術(shù)是治療甲狀腺良性腫瘤的首選治療方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)切除術(shù)后在頸部會(huì)留有明顯的瘢痕，既影響美觀，又會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的心理陰影[2]。自1997 年Htischer 等首次報(bào)道了腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)以來因具兼具了微創(chuàng)和美容的優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大外科醫(yī)師的認(rèn)可，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤患者[3]。 該研究為了與傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)比，探討經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺兩性腫瘤的安全性、療效及臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)2015 年1月—2017 年12 在我科行經(jīng)乳暈入路腔鏡切除與開放手術(shù)切除治療甲狀腺良性腫瘤的110 例患者進(jìn)行分析比較分析，研究截至?xí)r間為2018 年7 月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜賓市第五人民醫(yī)院普外科收治的甲狀腺良性腫瘤患者110 例為研究對(duì)象，該研究經(jīng)宜賓市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體、彩超、CT 或磁共振、細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查等輔助檢查診斷為甲狀腺良性腫瘤；②腫瘤最長(zhǎng)徑≤40 mm；③初次接受甲狀腺手術(shù)； ④單發(fā)腫塊或多個(gè)腫塊于甲狀腺一側(cè)腺葉；⑤術(shù)前甲狀腺功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前輔助檢查懷疑惡性腫瘤；②合并甲狀腺炎、甲亢、甲減等其他甲狀腺疾病者；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能損害及不能耐受麻醉手術(shù)者；④患者或家屬拒絕入組者。 入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)組（n=55）和傳統(tǒng)開放手術(shù)組（n=55）。 其中腔鏡組男32例，女23 例；年齡22～64 歲，均年齡（38.64±5.36）歲，腫瘤直徑（2.56±1.22）cm，單發(fā)腫物38 例，多發(fā)腫物17 例。 開放組男24 例，女21 例；年齡23～62 歲，平均年齡（38.13±4.82）歲，腫瘤直徑（2.25±1.38）cm，單發(fā)腫物36 例，多發(fā)腫物19例。 兩組患者性別、年齡、數(shù)目、大小等參數(shù)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)器械

腔鏡組選擇德國(guó)Karl Storz 公司30°廣角腔鏡，型號(hào)：26006BA；美國(guó)強(qiáng)生公司超聲刀，型號(hào)：GEN300。開放組使用甲狀腺常規(guī)手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

腔鏡組和開放組手術(shù)均由該院同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組均采取常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉。

1.3.1 腔鏡組 患者取仰臥頸部過伸位，肩部墊枕，頭輕度后仰，兩腿分開取膀胱截石位，術(shù)者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者一側(cè)。 于病側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作1.0 cm 和0.5 cm 小切口作為置鏡孔和輔助孔，于健側(cè)乳暈內(nèi)上緣作0.5 cm 小切口作為操作孔。 用氣腹針將腎上腺素1 mg 加入500 mL 生理鹽水沿預(yù)先設(shè)計(jì)好的皮下隧道線注入胸部深淺筋膜間隙，用分離棒分離皮下疏松結(jié)締組織建立隧道上達(dá)胸骨上窩和雙側(cè)胸鎖乳突肌。 經(jīng)患側(cè)乳暈切口分別插入10 mm和5 mm Trocar 并置入30°鏡頭和抓鉗， 開啟氣腹機(jī)并維持CO2氣體壓力6～8 mmHg。 于健側(cè)乳暈切口插入5 mm Trocar 以置入抓鉗或超聲刀。 超聲刀在頸闊肌深面分離，向上至甲狀軟骨的上緣，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌表面。 切開頸白線，沿甲狀腺外科被膜之深面游離雙側(cè)頸前肌群以建立充足的手術(shù)空間。用超聲刀離斷甲狀腺下動(dòng)脈，由下向上游離甲狀腺，超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，離斷峽部。 暴露上極甲狀腺血管超聲刀凝固后切斷，根據(jù)術(shù)前檢查及探查情況決定行甲狀腺部分切除或次全切除。 標(biāo)本切除后置入標(biāo)本袋，經(jīng)患側(cè)乳暈切口取出，沖洗術(shù)野，創(chuàng)面放置引流管1 根，可吸收線縫合頸白線，拔除Trocar，排盡氣體，可吸收線皮內(nèi)縫合乳暈切口。 引流量低于5 mL/d 可拔出引流管。

1.3.2 開放組 患者取仰臥位，胸骨柄以上兩橫指取頸前弧形切口長(zhǎng)約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌與頸深筋膜之間游離皮瓣，縱行切開白線，分離帶狀肌與甲狀腺，以超聲刀或高頻電刀切割血管和甲狀腺組織。術(shù)畢在切口處留置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪術(shù)后6 個(gè)月患者對(duì)切口美容效果滿意度。手術(shù)時(shí)間為切開皮膚至傷口完全縫合的時(shí)間。術(shù)中出血量由負(fù)壓吸引量和紗布擦拭量加和。 美容效果評(píng)價(jià)采用評(píng)分法（numerical score system，NSS），采用10 分制表示，由患者評(píng)價(jià)，0 代表不滿意，10 代表完全滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)法；計(jì)量資料用（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組與開放組術(shù)中及術(shù)后基本情況比較

兩組手術(shù)情況比較110 例手術(shù)均順利完成，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放。腔鏡組手術(shù)時(shí)間為（93.15±15.62）min，長(zhǎng)于開放組（72.51±19.43）min（P＜0.05）；術(shù)中出血量（10.52±3.81）mL，低于開放組（25.65±4.32）mL（P＜0.05）；術(shù)后引流量（15.41±3.92）mL，低于開放組（22.08±5.73）mL（P＜0.05）；術(shù)后住院時(shí)間（3.81±0.73）d，少于開放組（5.22±0.65）d，見表2。

表2 腔鏡組與開放組術(shù)中及術(shù)后基本情況比較（±s）

表2 腔鏡組與開放組術(shù)中及術(shù)后基本情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）腔鏡組（n=55）開放組(n=55)t 值P 值93.15±15.62 72.51±19.43 2.53 0.04 10.52±3.81 25.65±4.32 6.01＜0.01 15.41±3.92 22.08±5.73 4.21 0.03 3.81±0.73 5.22±0.65 21.62＜0.01

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組均未損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，未發(fā)生術(shù)后大出血至再次手術(shù)止血。腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)1 例術(shù)后吞咽不適，1 例皮下積液， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.63%，低于對(duì)照組14.55%（術(shù)后吞咽不適2 例，皮下積液6 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。術(shù)后吞咽不適患者未行特殊治療癥狀即自行減輕，皮下積液術(shù)后兩周左右均好轉(zhuǎn)恢復(fù)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后美容效果比較

患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月，腔鏡組患者術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月NSS 評(píng)分均顯著高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組術(shù)后美容評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組術(shù)后美容評(píng)分比較[（±s），分]

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3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是非常常見的外科疾病，隨著體檢的普及和超聲技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率亦越來越高[4]。甲狀腺良性腫瘤多見于中青年女性，傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)會(huì)在頸前中央留有明顯瘢痕，不僅影響美觀，也不可避免地給患者造成極大的心理創(chuàng)傷[5]。自首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)開展以來，隨著甲狀腺外科技術(shù)的進(jìn)步和腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，各種腔鏡手術(shù)方式和手術(shù)入路層出不窮，腔鏡甲狀腺切除術(shù)無論在手術(shù)療效、創(chuàng)傷還是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面都已與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的相當(dāng)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[6-8]。

根據(jù)其入路不同腔鏡甲狀腺切除可分為腋窩入路、鎖骨下入路、腋窩-乳暈入路、胸-乳入路、完全乳暈入路、經(jīng)耳后入路、經(jīng)口入路等[9]。 經(jīng)頸部入路和胸骨切跡入路手術(shù)操作空間較小，術(shù)中甲狀腺顯露較差，且難以實(shí)現(xiàn)頸部無瘢痕的美容要求[10]；經(jīng)腋窩入路和鎖骨下入路操作過程較復(fù)雜，雖然切口較隱蔽，但在處理甲狀腺峽部時(shí)操作明顯受限[9]；腋窩-乳暈入路和胸-乳暈入路則分別經(jīng)腋窩和乳暈、 前胸部和乳暈切口在皮下組織和深筋膜之間打開間隙以完成甲狀腺切除，這兩種手術(shù)入路切口小且位置隱蔽，美容效果較好，目前應(yīng)用較多[11]。 筆者選擇完全經(jīng)乳暈入路腔鏡切除利用乳暈的自然色澤來掩蓋手術(shù)瘢痕，3 個(gè)穿刺孔均位于雙側(cè)乳暈，由于切口均隱蔽在乳暈處，術(shù)后瘢痕不明顯[12]，筆者認(rèn)為美容效果更佳。 本研究中患者術(shù)后隨訪半年，腔鏡組患者術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月NSS 評(píng)分均顯著高于開放組，且腔鏡組患者術(shù)后6 個(gè)月美容效果評(píng)分接近滿分，充分表明經(jīng)乳暈入路腔鏡術(shù)式較開放手術(shù)在美容效果方面擁有明顯的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除的美容優(yōu)勢(shì)顯而易見，但其術(shù)中所帶來的創(chuàng)傷是否大于傳統(tǒng)開放手術(shù)方式目前尚有爭(zhēng)議[8]。筆者認(rèn)為，雖然腔鏡術(shù)式需要建立胸前壁皮下操作通道，但通道是建立在一層膜狀疏松組織中，其間血管較少，不易出血，分離相對(duì)容易，愈合時(shí)間亦短，所造成的創(chuàng)傷不大[13]。 該研究中腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開放組，且術(shù)后吞咽不適及皮下積液均少于開放組，并發(fā)癥總體發(fā)生率低于開放組，差異顯著，表明經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。 尤其對(duì)女性患者，因乳房皮膚較松弛，故而腔鏡機(jī)械活動(dòng)范圍較大，還可通過牽拉增加乳暈Trocar 之間的距離使得腔鏡鏡頭與手術(shù)器械不易碰觸，可顯著降低手術(shù)操作難度[14]。 該研究表明，與開放手術(shù)相比，經(jīng)乳暈入路術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除的安全性是有保障的，更適合女性患者。

手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是反映治療效果的指標(biāo)之一，也是術(shù)式選擇是否正確的參考指標(biāo)之一。 該研究中，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放組[（93.15±15.62)min vs （72.51±19.43）min]，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。分析原因，可能為該單位經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除開展時(shí)間較短，尚未通過學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)組醫(yī)師配合欠熟練等有關(guān)[1]。 王征等[15]報(bào)道完成腔鏡甲狀腺切除60例，與同期60 例開放手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)[（95.0±26.0）min vs （87.0±21.0）min]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.351,P＞0.05)，該次研究中筆者體會(huì)隨著手術(shù)例數(shù)增加及操作熟練度的提高，手術(shù)時(shí)間呈下降趨勢(shì)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果將在后期報(bào)道中發(fā)表。 筆者認(rèn)為，腔鏡手術(shù)通過學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，相信與傳統(tǒng)手術(shù)比較將接近甚至短于開放手術(shù)。

綜上所述，甲狀腺良性腫瘤的治療中，經(jīng)乳暈入路腔鏡切除與開放手術(shù)切除相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果肯定等優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式值得臨床推廣與應(yīng)用。