未足月胎膜早破的危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局分析

孫雅琳

(西安航天總醫(yī)院 產(chǎn)科, 陜西 西安, 710100)

胎膜早破(PROM)屬于妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為2.7%～7.0%，臨床中依據(jù)孕婦胎膜早破時(shí)間將其分為足月早破(TPROM)和未足月(PPROM)兩種，PPROM指孕期未滿(mǎn)37周時(shí)出現(xiàn)自然破裂者，臨床發(fā)病率為2.0%～3.5%[1-2]。PPROM是引發(fā)早產(chǎn)的重要因素，若處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，直接威脅孕婦與新生兒的健康及生命安全。據(jù)研究[3]報(bào)道, PPROM處理不當(dāng)，會(huì)造成早產(chǎn)兒腦室周?chē)澳X室內(nèi)出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及后期腦癱、癲癇等腦損傷。臨床實(shí)踐[4]發(fā)現(xiàn)，孕婦子宮病理狀態(tài)、生殖道感染以及異常的羊水量、腹內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)狀況均是誘發(fā)PPROM的重要因素，但多數(shù)患者的具體病因無(wú)法查明。本研究回顧性分析146例PPROM孕婦的相關(guān)資料，探討PPROM的危險(xiǎn)因素及對(duì)新生兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年12月本院產(chǎn)科門(mén)診收治的146例PPROM患者作為PPROM組，孕周28～37周，平均(33.65±5.26)周，年齡21～42歲。另選擇同期收治的185例TPROM 患者作為T(mén)PROM組，孕周37～42周，平均(39.43±3.07)周，年齡22～40歲。2組患者均符合TPROM診斷標(biāo)準(zhǔn): 孕婦主訴突然感到陰道有液體流出; 陰道檢查有液體流出，且伴存胎脂樣物; pH值>6.5; 腹部超聲檢查顯示羊水量減少[5]。本研究入選患者均有完整的臨床資料。

1.2 研究方法

調(diào)取2組患者的臨床病歷資料，統(tǒng)計(jì)其人口學(xué)特征及醫(yī)學(xué)指征資料，包括產(chǎn)婦年齡、居住條件、吸煙狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、胎位、胎像、胎盤(pán)前置與否、羊水量、生殖道感染情況、子宮形態(tài)、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)或引產(chǎn)史、胎膜早破史、輔助生殖史、妊娠次數(shù)、再次妊娠產(chǎn)檢次數(shù)、腹壓、宮頸機(jī)能、妊娠期合并癥以及血清維生素C(VC)、維生素E(VE)、銅(Cu2+)、鋅(Zn2+)水平等，記錄2組產(chǎn)婦分娩方式及妊娠結(jié)局，并對(duì)比分析2組孕婦基本情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PPROM易發(fā)的單因素分析

對(duì)可能導(dǎo)致PPROM的諸多因素進(jìn)行組間單因素分析顯示, PPROM組與TPROM組的居住城鄉(xiāng)交界、被動(dòng)或主動(dòng)吸煙、婚姻狀況、雙胎/多胎、胎位異常、流產(chǎn)或引產(chǎn)史、生殖道感染、腹壓增加、妊娠合并貧血、胎膜早破史、輔助生殖史、產(chǎn)檢少于5次的比例以及BMI、血清VC、血清VE、血清Cu2+、血清Zn2+水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 而2組患者年齡以及胎盤(pán)前置、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、宮頸機(jī)能不全、原因不明者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 PPROM易發(fā)單因素分析

與PPROM組比較, *P<0.05。

2.2 PPROM易發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以妊娠期是否發(fā)生PPROM為因變量，單因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的易發(fā)因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕婦血清VC、血清VE、血清Cu2+、血清Zn2+含量下降，雙胎/多胎，存在胎位異常、生殖道感染、流產(chǎn)或引產(chǎn)史或胎膜早破史、產(chǎn)檢次數(shù)過(guò)少、妊娠合并貧血、腹壓增加，均是PPROM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 2組新生兒結(jié)局比較

PPROM組胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒低體質(zhì)量、呼吸窘迫綜合征、肺炎、窒息的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率均顯著高于TPROM組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 PPROM易發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表3 2組新生兒結(jié)局對(duì)比[n(%)]

與TPROM組比較, *P<0.05。

3 討 論

胎膜是絨毛膜、羊膜共同形成的封閉環(huán)境，可起到保護(hù)宮內(nèi)胎兒的作用。一般情況下，在臨產(chǎn)前胎膜不容易破裂，但某些異常因素會(huì)對(duì)孕婦胎膜的彈性及張力造成不良影響，使其變得薄弱，從而難以承受羊膜腔壓力而破裂。PROM可導(dǎo)致產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥期感染率升高，繼而影響新生兒結(jié)局[6]。誘發(fā)PPROM的因素復(fù)雜多樣，但具體病因尚未明確。本研究納入的146例PPROM患者中, 12例患病因素不明，其中有7例既無(wú)流產(chǎn)史，也不存在生殖道感染，且血清VC、VE、Cu2+、Zn2+含量亦正常，分析發(fā)病原因，可能為胎膜自身發(fā)育異?；?qū)m腔內(nèi)細(xì)胞因子失衡。

以往研究[7]發(fā)現(xiàn)，年齡大也是某些地區(qū)產(chǎn)婦胎膜早破的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，北京女性年齡每增大1歲，胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)就增加1.011倍。本研究結(jié)果顯示，年齡并不會(huì)影響PROM的發(fā)生，分析原因，是兩個(gè)研究所選的研究對(duì)象不同所致，前者所選病例為足月孕婦。同時(shí)有報(bào)道[8]顯示，多次妊娠為北京市妊娠婦女胎膜早破發(fā)生的重要因素之一，女性每增加1次妊娠，則后期胎膜早破發(fā)生率提高1.052倍。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，足月胎膜早破發(fā)生率為17%, 未足月胎膜早破發(fā)生率為5%, 而存在宮頸手術(shù)史再次妊娠者的兩者發(fā)生率均顯著提高，分別達(dá)23%和12%。研究[9]顯示，多次妊娠女性再次妊娠時(shí)胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)高于首次妊娠者5.817倍。本研究中, PPROM組患者中存在流產(chǎn)或引產(chǎn)史的比例顯著高于TPROM組，且多因素Logistic回歸分析顯示其為誘發(fā)PPROM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。分析原因，可能與分娩或人流會(huì)造成宮頸撕裂、宮頸內(nèi)口括約肌功能喪失等有關(guān)。生殖道感染已被證實(shí)為導(dǎo)致PROM的主要因素之一，本研究結(jié)果與此一致。分析原因，子宮頸和陰道間微生物可合成大量水解酶類(lèi)，從而對(duì)胎膜細(xì)胞外的基質(zhì)產(chǎn)生降解，降低胎膜中膠原纖維水平，導(dǎo)致胎膜脆性增加[10-11]。產(chǎn)檢次數(shù)少也是影響PPROM發(fā)生的原因，產(chǎn)婦不按時(shí)產(chǎn)檢，醫(yī)院對(duì)存在生殖道炎癥者就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極充分的治療，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒在宮腔內(nèi)異常狀態(tài)及胎膜自身狀況，而這些均是造成PPROM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。鄭文佩等[12]研究顯示，雙胎妊娠婦女胎膜早破率為13.99%，其中未足月者占92.09%，雙胎胎膜早破患者的早產(chǎn)率(84.83%)、流產(chǎn)率、新生兒窒息發(fā)生率均顯著高于非胎膜早破者。目前臨床公認(rèn)雙胎胎膜早破的發(fā)生可能與宮腔內(nèi)壓上升有關(guān)，雙胎子宮容量增大，宮腔壓力增高，導(dǎo)致覆蓋在宮頸內(nèi)口部位的胎膜薄弱，因而易發(fā)生胎膜早破[13]; 此外，宮腔內(nèi)壓升高，也會(huì)導(dǎo)致盆腔血管受壓，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，最終導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生[14]。這些也是腹壓增加會(huì)造成PPROM發(fā)生的原因。因此，雙胎/多胎產(chǎn)婦更要按時(shí)產(chǎn)檢，隨時(shí)掌握身體狀況，預(yù)防不良事件發(fā)生，同時(shí)產(chǎn)婦在妊娠期應(yīng)注意保暖，盡量避免感冒咳嗽、性生活或外傷，從而預(yù)防PPROM的發(fā)生。

機(jī)體膠原纖維合成不足或過(guò)度降解，可導(dǎo)致胎膜中膠原蛋白含量降低，進(jìn)而誘發(fā)PROM發(fā)生[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，PROM組孕婦胎膜明顯變薄，絨毛膜滋養(yǎng)葉細(xì)胞、基底膜和成纖維細(xì)胞均呈現(xiàn)出老化或發(fā)育不良的表現(xiàn)。VC可通過(guò)增強(qiáng)賴(lài)氨酸和脯氨酸向羥賴(lài)氨酸和羥脯氨酸轉(zhuǎn)化的作用，進(jìn)一步加速體內(nèi)膠原蛋白形成; VE是維持機(jī)體正常代謝所必須的維生素，不僅具有清除氧自由基、抑制過(guò)氧化反應(yīng)的作用，還可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性。此外，研究[16]還指出，PROM與微量元素具有相關(guān)性。Cu2+與正常人體造血功能關(guān)聯(lián)密切，可促進(jìn)鐵吸收; Zn2+與人體多種酶活性相關(guān)，尤其與氨基酸代謝、蛋白質(zhì)合成等密切相關(guān)，對(duì)胚胎生長(zhǎng)具有營(yíng)養(yǎng)支持作用。本研究結(jié)果顯示, PPROM組患者血清VC、VE、Cu2+、Zn2+含量均顯著低于TPROM組，且多因素分析顯示其均為影響PPROM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李玉霞等[17]的研究結(jié)論一致。

完整的胎膜是保護(hù)胎兒的天然屏障，一旦破裂，會(huì)導(dǎo)致病原菌進(jìn)入胎盤(pán)，引發(fā)新生兒肺部感染; 同時(shí)，胎膜早破會(huì)造成羊水量減少，使子宮壁對(duì)外界的緩沖作用變?nèi)?，使得臍帶受壓或脫垂，造成胎盤(pán)血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至造成胎兒短時(shí)間內(nèi)死亡。本研究結(jié)果顯示, PPROM組胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒低體質(zhì)量、呼吸窘迫綜合征、肺炎、窒息的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率均顯著高于TPROM組，提示PPROM會(huì)升高圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率。為做好PPROM的預(yù)防工作，提高圍產(chǎn)兒生存質(zhì)量，臨床人員應(yīng)做好以下工作: ① 做好育齡期女性的生殖健康教育工作，盡量避免或減少人工流產(chǎn); ② 提醒孕婦重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)與檢查，加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防生殖道感染性疾病的發(fā)生及惡化; ③ 使孕婦明白定時(shí)體檢的重要意義，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正與治療，避免相關(guān)不可逆事件的發(fā)生; ④ 落實(shí)圍生期健康宣教工作，提醒孕婦盡量避免性生活，注意休息，避免勞累，切記防止腹部受外傷; ⑤ 孕期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提供胎兒發(fā)育所需維生素和微量元素，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, PPROM的發(fā)生因素存在多樣性，孕婦有流產(chǎn)或引產(chǎn)史、胎膜早破史、生殖道感染、腹壓增加、雙胎和胎位不正、貧血及血清維生素微量元素水平低等，均可增大PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí), PPROM會(huì)升高新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率，因此必須做好PPROM的預(yù)防及診治工作，以最大程度改善患者的妊娠結(jié)局。