手術(shù)護(hù)理路徑對(duì)重癥顱腦損傷者急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)配合效率的影響

范興愛(ài), 賀 巍, 朱 琳

(1. 解放軍第四醫(yī)院, 青海 西寧, 810007; 2. 解放軍第25醫(yī)院, 甘肅 酒泉, 735000)

重度顱腦損傷多由間接或直接暴力作用于頭部引起，且近年來(lái)重度顱腦損傷患者也呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)血腫形成是加重高血壓合并腦出血患者神經(jīng)功能損傷的最主要原因，也是增加腦出血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。重度顱腦損傷具有較高的致殘率和病死率，若不采取積極有效的治療措施，將導(dǎo)致患者病情惡化，危及患者生命安全。因此，及時(shí)采取手術(shù)治療顯得尤為必要[3]。重度顱腦損傷患者應(yīng)以緊急搶救、抗感染、清創(chuàng)、糾正休克及手術(shù)為主要治療原則，受傷后1 h內(nèi)是搶救的“黃金時(shí)間”，在實(shí)施手術(shù)搶救治療過(guò)程中給予積極有效的急救護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[4]。本研究探討在重度顱腦損傷急診微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)中配合應(yīng)用手術(shù)護(hù)理路徑的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2018年2月本院行急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)的重度顱腦損傷患者102例，根據(jù)干預(yù)方式不同分對(duì)照組、觀察組，各51例。對(duì)照組男26例，女25例; 年齡47～68歲，平均年齡(58.03 ± 5.01)歲; 右側(cè)丘腦出血3例，左側(cè)丘腦出血7例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血20例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例; 出血量26～78 mL, 平均出血量(58.11±5.27) mL; 高血壓病程2～10年，平均病程(6.43±1.06)年。觀察組男25例，女26例; 年齡45～67歲，平均年齡(51.95±3.09)歲; 右側(cè)丘腦出血5例，左側(cè)丘腦出血15例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血10例; 出血量26～79 mL, 平均出血量(52.16 ± 3.94) mL; 高血壓病程3～11年，平均病程(6.01±1.11)年。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，發(fā)病前伴有高血壓病史[5]; ② 均接受腦室引流術(shù)治療; ③ 患者意識(shí)清醒; ④經(jīng)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在小腦、腦葉、腦干等出血者; ② 存在嚴(yán)重意識(shí)障礙; ③ 為其他原因引起的腦出血，或顱內(nèi)占位病變及其他腦血管病[6]; ④ 伴有嚴(yán)重凝血功能、肝腎功能、精神等異常者; ⑤ 拒絕參與研究者或?qū)ρ芯坎恢檎摺?組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，及時(shí)將患者送至搶救室，對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好手術(shù)需要的各種儀器、藥物和消毒用具。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用手術(shù)護(hù)理路徑，包括以下方面。① 制定護(hù)理路徑表: 由麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生等共同分析當(dāng)前急診情況，制定切實(shí)可行的護(hù)理路徑表。橫軸表示時(shí)間順序，縱軸表示術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，由手術(shù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)護(hù)理路徑表進(jìn)行講解和模擬操作，并不定期對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行模擬操作考核和理論知識(shí)考試。所有護(hù)士必須掌握手術(shù)步驟、顱腦解剖、麻醉配合、?？破餍禍?zhǔn)備、文書(shū)書(shū)寫(xiě)以及特殊情況應(yīng)急處理。② 術(shù)前: 救護(hù)車內(nèi)應(yīng)及時(shí)給予患者吸氧，觀察患者血氧飽和度和瞳孔變化，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道。保持呼吸順暢，行氣管插管吸痰，留置導(dǎo)尿管。備皮備血，將患者送至手術(shù)室。申請(qǐng)開(kāi)啟綠色通道，協(xié)助患者家屬辦理入院登記，對(duì)床頭卡、管道標(biāo)識(shí)、腕帶和輸液卡進(jìn)行核對(duì)，將搶救記錄和手術(shù)護(hù)理路徑表填寫(xiě)好。③ 術(shù)中: 顱腦手術(shù)需要爭(zhēng)分奪秒，將救急藥物、一次性手術(shù)用物、器械、設(shè)備等錄入電腦，注明每樣物品所放置位置，并將物品名稱、型號(hào)、數(shù)量等打印出來(lái)，貼在相關(guān)設(shè)備上，便于護(hù)士在第一時(shí)間準(zhǔn)備好相關(guān)手術(shù)用物。對(duì)于顱腦損傷手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)和主要步驟，應(yīng)制成流程圖放在準(zhǔn)備間。協(xié)助患者完成適合手術(shù)體位，配合麻醉師做好麻醉處理，做好術(shù)中液體管理，配合醫(yī)師做好傷口處理。④ 術(shù)后: 密切關(guān)注患者病情變化，有問(wèn)題及時(shí)通知主治醫(yī)師，做好并發(fā)癥護(hù)理工作。將患者在手術(shù)護(hù)理路徑表中標(biāo)記出來(lái)，術(shù)后及時(shí)回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組搶救時(shí)間、搶救效果(患者存活、死亡病例)、瞳孔評(píng)分情況。搶救時(shí)間包括手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間(手術(shù)室接到手術(shù)通知到開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間)、術(shù)前檢查時(shí)間(患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查的時(shí)間)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(從患者開(kāi)始手術(shù)至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間)。瞳孔評(píng)分情況[7]: 術(shù)前及術(shù)后對(duì)患者評(píng)定患者瞳孔評(píng)分，評(píng)定患者瞳孔大小及瞳孔光反應(yīng)情況，1分為瞳孔散大固定; 2分為瞳孔無(wú)光反射，無(wú)散大; 3分為瞳孔有光反應(yīng)，無(wú)散大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)搶救效率及搶救效果比較

觀察組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)搶救效率及搶救效果比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者瞳孔評(píng)分情況比較

觀察組、對(duì)照組組患者入院時(shí)瞳孔評(píng)分分別為(3.92±0.51)分、(3.89±0.52)分，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后瞳孔評(píng)分為(4.27±0.31)分，高于對(duì)照組的(4.16±0.33)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重型顱腦損傷作為常見(jiàn)的全身創(chuàng)傷，具有較高的發(fā)生率、致殘率及致死率。重型顱腦損傷臨床表現(xiàn)為顱骨及腦干骨折，或是腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫，患者病情多危重[8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者傷后多伴有意識(shí)障礙，且癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)中樞性高熱、腦疝、肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等相關(guān)并發(fā)癥，造成病情不斷惡化，重者出現(xiàn)死亡。因此，治療過(guò)程中積極給予有效的臨床護(hù)理對(duì)患者病情變化、完善護(hù)理措施，改善預(yù)后至關(guān)重要。

手術(shù)護(hù)理路徑能最大程度降低管理資源浪費(fèi)，減少管理成本[11-12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，在重型顱腦損傷患者急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)中應(yīng)用手術(shù)護(hù)理路徑能對(duì)患者水電解質(zhì)、酸堿平衡進(jìn)行有效維持，最大程度降低患者的醫(yī)源性損傷，減少穿刺過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，改善短期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前檢查時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。這提示手術(shù)護(hù)理路徑能夠縮短患者在手術(shù)環(huán)節(jié)過(guò)程中的滯留時(shí)間，提高手術(shù)效率。手術(shù)護(hù)理路徑除了對(duì)手術(shù)護(hù)理人員的責(zé)任做了明確規(guī)定外，還將手術(shù)體位和擺臺(tái)方式、大型器械放置方式、常規(guī)急診手術(shù)所需器械制作成簡(jiǎn)單的示意圖和列表，一目了然，進(jìn)而加快了手術(shù)護(hù)理人員的手術(shù)準(zhǔn)備速度，做到有條不紊。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組術(shù)后瞳孔評(píng)分情況較好，這提示手術(shù)護(hù)理路徑能夠在一定程度上改善患者短期預(yù)后。護(hù)理路徑使護(hù)理人員護(hù)理工作有據(jù)可依，護(hù)理人員擺脫了以往護(hù)理模式存在的被動(dòng)性問(wèn)題，能夠積極主動(dòng)、有預(yù)見(jiàn)性的配合醫(yī)師手術(shù)。研究[14]顯示，專業(yè)化手術(shù)護(hù)理路徑能通過(guò)幫助患者攝入充足的微量元素、能量及蛋白質(zhì)等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體正常正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及肌肉強(qiáng)度、肌力快速恢復(fù)，便于實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，利于改善預(yù)后。

綜上所述，重度顱腦損傷急診手術(shù)配合手術(shù)護(hù)理路徑能提高急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)的搶救效率，贏得黃金救治時(shí)間。