異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜修復(fù)外耳道膽脂瘤術(shù)后皮膚缺損療效分析

段禮府 鄭躍彬（通信作者） 魏興 羅登耀

（自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 自貢 643000）

外耳道膽脂瘤（external auditor canalcholesteatoma，EACC）手術(shù)中如何修復(fù)外耳道皮膚缺損，國(guó)內(nèi)外有許多好的方法，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）修復(fù)組織缺損在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。我科自2015年以來(lái)在外耳道膽脂瘤手術(shù)中用異種（牛）ADM修復(fù)膜應(yīng)用于外耳道皮膚缺損，取得了良好的近遠(yuǎn)期臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年7月—2017年1月，自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的28例（28耳）外耳道膽脂瘤（Ⅱ型）患者，其中男15例，女13例；年齡16～62歲，平均年齡38±6.5歲，病程3月～10年，以耳流膿、耳痛、聽(tīng)力下降等為主要表現(xiàn)。用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組用異種（牛）ADM修復(fù)膜，對(duì)照組用耳后中厚游離皮片。實(shí)驗(yàn)組14例，男9例，女5例，年齡21～62歲，平均39.6±7.5歲，病程6月～10年，平均7.9±3.2年，聽(tīng)力下降13例，耳流膿9例，耳痛8例；對(duì)照組14例，男6例，女8例，年齡16～56歲，平均37.9±8.2歲，病程3月～10年，平均9.2±4.3年，聽(tīng)力下降14例，耳流膿10例，耳痛7例?；颊叩幕举Y料，如：性別、年齡、病程、主要臨床表現(xiàn)等一般資料，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意議（P＞0.05），具有可比性。材料為煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的異種（牛）ADM（商品名：海奧口腔修復(fù)膜，YZB/國(guó)0610-2015），為一次性使用無(wú)菌產(chǎn)品，選用規(guī)格為2.0cm×2.5cm大小。外耳道皮膚缺損周徑最小1/2，最大達(dá)3/4。

1.2 方法

采用欒紹敏[2]介紹的外耳道膽脂瘤分型及手術(shù)方法，所用病例均行外耳道膽脂瘤切除+外耳道成形術(shù)，全麻下取耳道端切口或耳內(nèi)切口，顯微鏡下用電鉆磨去部分外耳道后壁、上壁和下壁部分骨質(zhì)，盡量擴(kuò)大骨性外耳道及外耳道口，使外耳道平直、寬大，但避免開(kāi)放乳突氣房（如開(kāi)放側(cè)用骨碏進(jìn)行修補(bǔ)），徹底清除膽脂瘤病變、肉芽組織及壞死皮膚，術(shù)中可見(jiàn)鼓膜受壓、內(nèi)陷、混濁，仔細(xì)清除鼓膜表面附著白色上皮樣組織。術(shù)中注意保護(hù)正常皮膚，切除部分外耳道及耳甲腔軟骨，外耳道用生理鹽水沖洗。實(shí)驗(yàn)組選擇異種（牛）ADM，比照缺損大小進(jìn)行修剪，超出創(chuàng)緣2mm，0.9%生理鹽水浸泡5分鐘（浸泡前“up”面用縫線進(jìn)行標(biāo)記（圖1），因?yàn)榻莺髮㈦y以識(shí)別），平鋪于創(chuàng)面，“up”面向上，壓于周圍皮膚下，應(yīng)充分濕化及徹底止血，避免修復(fù)膜與骨壁間出現(xiàn)積血及積氣，外耳道填塞帶紅霉素眼膏明膠海綿，外耳道口用碘仿紗條固定。對(duì)照組取耳后中厚游離皮片，根據(jù)缺損形狀修剪后平鋪于創(chuàng)面，與外耳道皮膚殘緣間斷縫合（如難以縫合側(cè)直接填塞），外耳道填塞帶紅霉素眼膏明膠海綿，外耳道口用碘仿紗條固定。填塞應(yīng)仔細(xì)避免生物膜或皮膚卷曲、移位。術(shù)后外耳道口碘仿紗條留置2周，第3周清理外耳道明膠海綿，定期清理，如潮濕或流膿、感染等，則及時(shí)清理、換藥，保持外耳道清潔，至創(chuàng)面完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間。術(shù)后2、3、4、5、8、10、12、14、16周復(fù)診，平均隨訪半年，最長(zhǎng)隨訪一年，觀察外耳道皮片情況、上皮化時(shí)間、有無(wú)感染、外耳道有無(wú)狹窄、增生等情況。

1.4 質(zhì)量控制

用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，為保證手術(shù)質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)耳科醫(yī)生同一人完成，手術(shù)過(guò)程中告知分組情況及手術(shù)方式，管床醫(yī)生不參與手術(shù)，不告知實(shí)驗(yàn)分組情況。出院前告知復(fù)診安排，并于復(fù)診前一天電話通知患者復(fù)診，無(wú)失訪患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPASS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后上皮化時(shí)間用±s來(lái)表示，術(shù)后感染記錄例數(shù)用n、%表示，組間比較分別用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后2周取出外耳道口填塞物，外耳道明膠海綿暫不清理，第3周復(fù)診時(shí)清理外耳道填塞物，見(jiàn)異種（牛）ADM由乳白色，變成紅潤(rùn)區(qū)，證明有血管及組織長(zhǎng)入（圖2）。如分泌物較多側(cè)給予氧氟沙星滴耳液滴耳，熱風(fēng)吹耳用電吹風(fēng)，保持干燥。如出現(xiàn)感染、壞死，側(cè)給予清除分泌物及壞死組織，碘仿紗條填塞2周。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（56.3±10.15）分鐘，對(duì)照組為（90.74±15.46）分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組上皮化時(shí)間為（35.52±6.15）天，對(duì)照組為（37.74±5.6）天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組6例、實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)不同程度炎癥反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組中未發(fā)生外耳道狹窄。對(duì)照組1例外耳道輕度狹窄，未作特殊處理，觀察半年外耳道狹窄未進(jìn)一步加重，見(jiàn)表。

表1 兩組治療效果比較

圖1 線頭表示“UP”面

圖2 術(shù)后3周，創(chuàng)面血管化良好

圖3 術(shù)后5周，創(chuàng)面上皮化良好

3.討論

外耳道膽脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是各種原因引起的一種復(fù)層扁平上皮源性的囊性團(tuán)塊樣組織在外耳道內(nèi)積聚，可破壞周圍骨質(zhì)，累及外耳道、乳突、鼓竇、鼓室等，嚴(yán)重可破壞骨迷路及面神經(jīng)而導(dǎo)致眩暈、全聾、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。外耳道膽脂瘤最多表現(xiàn)為外耳道局部骨壞死骨和皮膚破壞[4]。根據(jù)病變范圍有不同的臨床分型及手術(shù)方式，對(duì)外耳道膽脂瘤（Ⅱ型）的患者需進(jìn)行外耳道膽脂瘤切除+外耳道成形術(shù)[5]。對(duì)于外耳道的皮膚缺損，為避免外耳道狹窄、閉鎖，不但在術(shù)中要清除壞死皮膚及死骨，擴(kuò)大外耳道，還要對(duì)外耳道皮膚缺損進(jìn)行修復(fù)，采用自體組織為皮膚缺損主要修復(fù)手段[6]等。中厚游離皮片移植后易存活、回縮少，故狹窄或閉鎖的發(fā)生率最低，因耳后緊鄰手術(shù)區(qū)域，故多選擇耳后中厚游離皮片[7]。異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)膜雖為異種異體材料，但經(jīng)化學(xué)方法脫細(xì)胞，保留真皮內(nèi)膠原網(wǎng)架和基底膜，能同時(shí)引導(dǎo)表皮及血管結(jié)締組織長(zhǎng)入[8]，具有良好的生物相容性[9]，在耳鼻咽喉頭頸外科廣泛應(yīng)用，如：鼻中隔穿孔修補(bǔ)、鼓室成形、頭頸腫瘤修復(fù)、外耳道腫瘤修復(fù)等，是較為理想的真皮替代物[10-13]。外耳道皮膚厚約0.2mm，缺乏皮下組織，對(duì)于生物膜的應(yīng)用有良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

本研究我們觀察到使用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)膜因不需二次取材，且移植方便，故手術(shù)時(shí)間明顯綜短（P＜0.05）。使用耳后中厚游離皮片組中所有病例無(wú)完全皮瓣壞死，但有6例出現(xiàn)不同程度炎癥反應(yīng)，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），因?yàn)橹泻裼坞x皮片為活體組織本身存在感染、壞死可能性，經(jīng)處理后有一例出現(xiàn)外耳道輕度狹窄，遠(yuǎn)期是否再次繼發(fā)外耳道膽脂瘤尚在觀察中。使用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)膜組，在術(shù)后3周清理外耳道后見(jiàn)ADM修復(fù)膜由乳白色變?yōu)榈t色，表明有毛細(xì)血管由周圍組織長(zhǎng)入，僅有1例出現(xiàn)感染，可能與修復(fù)膜部分溶解有關(guān)，但經(jīng)換藥后無(wú)外耳道狹窄產(chǎn)生，表明ADM能起到較好的起到促進(jìn)愈合，減輕疤痕形成的作用。兩組病例中上皮化時(shí)間雖ADM組較短，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)明顯差別（P＞0.05）。因ADM通過(guò)血清TNF-ɑ水平[14]，減輕炎癥反應(yīng)，從而炎癥、感染、壞死有比例明顯降低，故實(shí)驗(yàn)組在上皮化前需清理次數(shù)明顯減少。在外耳道膽脂瘤治療過(guò)程我們經(jīng)驗(yàn)是：ADM引導(dǎo)組織長(zhǎng)入，故必需要有良好血供，創(chuàng)面不能過(guò)份電凝止血；ADM能隨意修剪，縮短手術(shù)時(shí)間，邊緣超過(guò)皮膚邊緣2mm，壓于皮膚下；外耳道骨面要平整，外耳道成形后要由燒瓶狀變?yōu)槁┒窢?，利于外耳道氣引流及術(shù)后觀察、換藥；移植ADM前骨面用帶血明膠海綿濕化，因表面張力的作用，ADM能很好貼附于骨面；帶紅霉素眼膏明膠海綿是很好填塞方法，外耳道口填塞碘仿紗條能很好維持壓力。

綜上所述，異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)膜在外耳道膽脂瘤手術(shù)中使用方便、操作簡(jiǎn)單，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及避免二次損傷，且使用后能很好起倒促進(jìn)愈合、降低外耳道狹窄發(fā)生，是很好的替代材料。