中草藥處方在傷骨科臨床應(yīng)用的分析與探討

周寅敏 徐佳琦 倪炎 楊星辰

摘 要 目的：對(duì)傷骨科住院中草藥處方的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)其合理使用。方法：抽取2017年下半年度7月—12月我院傷骨科共計(jì)1 471位住院患者17 471 張?zhí)幏?，?duì)其適應(yīng)證、高風(fēng)險(xiǎn)草藥使用、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析其用藥合理性。結(jié)果：不合格處方共108張，占總數(shù)0.62%。主要問題為診斷書寫不規(guī)范。有潛在風(fēng)險(xiǎn)處方164張，占0.94%，包括重復(fù)用藥以及藥物相互作用。結(jié)論：我院傷骨科住院中草藥使用中存在一定問題，應(yīng)加強(qiáng)管理，促進(jìn)其合理用藥。

關(guān)鍵詞 中草藥 處方點(diǎn)評(píng) 合理用藥

中圖分類號(hào)：R285.6； R274 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）03-0038-06

Analysis and discussion of clinical application of Chinese medicine prescription in jury orthopedics department

ZHOU Yinmin*， XU Jiaqi， NI Yan， YANG Xingchen**

（Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： The use of Chinese herbal medicine prescriptions in inpatients of orthopedics was commented to improve the quality of prescriptions and promote their rational use. Methods： The data from 17 471 prescriptions containing 1 471 orthopedic inpatients from July to December， 2017 were extracted and the rationality of medication was analyzed by reviewing the indications， the application of herb with high risk and the repeated and combined medication. Results： There were 108 unqualified prescriptions accounting for 0.62% in the total. The main problem was the non-standardized handwriting of diagnosis. There were 164 prescriptions （0.94%） with potential risks， including the repeated medication and drug interactions. Conclusion： There exist some problems in the application of Chinese medicine prescriptions in the inpatients of orthopedic ward of our hospital. So it is necessary to strengthen the management of prescriptions so as to improve the rationality of medication.

KEy WORDS Chinese medicine； comments； rationality of medication

安全用藥不僅體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，更關(guān)乎患者的生命安全，所以安全用藥，合理用藥長(zhǎng)期以來(lái)一直是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注的重要目標(biāo)。而各醫(yī)院也為此積極探索管理上的創(chuàng)新，通過有效監(jiān)控以加強(qiáng)安全用藥[1-3]。我院則結(jié)合自身作為一所中醫(yī)特色的三甲醫(yī)院，利用信息技術(shù)，在臨床實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)，對(duì)中西藥處方開展點(diǎn)評(píng)工作。由于傷骨科藥物所含毒性藥品較多，臨床使用時(shí)尤其需要關(guān)注，通過我院2017年 7月—12月傷骨科住院患者開具中草藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其臨床用藥合理性，旨在分析不合理使用因素，提出有效的干預(yù)措施，確保中草藥的合理使用。

1 資料與方法

1.1 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

點(diǎn)評(píng)依據(jù)見表1。

1.2 抽樣方法

抽取2017年下半年度7月 —12月我院傷骨科共1 471位住院患者17 471張?zhí)幏?。點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)為：適應(yīng)證、高風(fēng)險(xiǎn)草藥使用及重復(fù)用藥、藥物相互作用、經(jīng)典方劑使用。

2 結(jié)果與分析

本次抽取的處方總數(shù)為17 471張，不合格處方共108張，占0.62%。主要問題為診斷書寫不規(guī)范。有潛在風(fēng)險(xiǎn)處方164張，占0.94%，包括高風(fēng)險(xiǎn)草藥超劑量、重復(fù)用藥及藥物相互作用（表2）。

2.1 患者年齡和性別組成

1 471位患者17 471 張?zhí)幏街谢颊吣挲g最小者為9歲，最大者為95歲，其中以女性為主，有940位，占59.23%，男性647位，占40.77%。

2.2 患者疾病分布

1 471位患者17 471張?zhí)幏街?，腰椎間盤變性與腰椎間盤脫出癥最為突出，分別占了總比的15.21%和8.84%（表3）。

2.3 中草藥處方功效性分析

2.3.1 中草藥使用頻次、分類及歸經(jīng)匯總

1 471位患者17 471張?zhí)幏街挟?dāng)歸使用頻次最多，為1 834次，占總百分比7.45%；以祛風(fēng)濕藥和活血化瘀藥為主，分別占了總比的28.42%和20.80%；中藥分布主要?dú)w肝、脾、心、腎四經(jīng)，分別占26.78%、18.22%、12.20%和12.30%（表4～6）。

2.3.2 中草藥經(jīng)典方劑匹配

對(duì)中草藥處方分析，在17 471張?zhí)幏街幸蕴壹t四物湯使用最多，使用頻次為1 147次（表7）。

桃紅四物湯[4]源于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，由當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花組成，活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血，主治血瘀月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)，后被廣泛用于各種血瘀，血虛之證。韌帶損傷，骨折后愈合均屬跌打損傷，離不開血瘀，奠定桃紅四物湯傷骨科應(yīng)用基礎(chǔ)，其活血化瘀療效顯著。同時(shí)相關(guān)基礎(chǔ)研究表明[5]，桃紅四物湯有一定促進(jìn)骨折愈合的作用。李小娣等[6]治療骨折30例，血漿黏度、全血黏度高切、全血黏度低切水平均有所下降，效果顯著。任萬(wàn)明等[7]隨機(jī)對(duì)照，常規(guī)手法整復(fù)后，治療組38例桃紅四物湯，1劑/d，水煎，早晚溫服，對(duì)照組37例常規(guī)治療；治療2周，總有效率及整體癥狀體征改善率治療組分別為97.4%和84.0%高于對(duì)照組78.4%和48.5%（P<0.05）。

桃紅四物湯還有利于骨科疾病腫脹的消退，利于預(yù)防骨科深靜脈血栓的形成，可治療骨質(zhì)增生以及滑膜炎等各類骨科疾病[8]。

2.4 中草藥處方安全性分析

2.4.1 高風(fēng)險(xiǎn)草藥超量使用情況

17 471張?zhí)幏街?，?3張?zhí)幏礁唢L(fēng)險(xiǎn)草藥使用過量，主要問題集中于同時(shí)使用附子、草烏、川烏和關(guān)白附，這四種草藥同為烏頭類藥品，《中國(guó)藥典》（2015版）規(guī)定，制川烏，制草烏常用劑量為1.5～3 g，附子常用劑量為3～15 g，關(guān)白附常用劑量為3～6 g，四藥合用，易導(dǎo)致方中烏頭總計(jì)量超標(biāo)，易產(chǎn)生心臟、神經(jīng)、生殖或胚胎毒性。烏頭類草藥中主要的毒性成分和有效成分均為二萜類生物堿，由于其治療窗狹窄，臨床使用大大受限，因使用方式不當(dāng)或錯(cuò)誤的進(jìn)補(bǔ)方式導(dǎo)致的安全性事件時(shí)有發(fā)生[9]。患者隨年輕增長(zhǎng)，高風(fēng)險(xiǎn)草藥用量存在遞增趨勢(shì)，具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)（表8）。

2.4.2 重復(fù)用藥情況

17 471張?zhí)幏街?，?6張?zhí)幏酱嬖谥貜?fù)用藥情況，其中在開具草藥處方時(shí)，有多達(dá)5次同時(shí)開具與藥方相似的中成藥痹祺膠囊，從而導(dǎo)致藥物使用劑量增大，使患者特別是中老年用藥存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（表9）。

2.4.3 聯(lián)合用藥情況

17 471張?zhí)幏街?，?05張?zhí)幏酱嬖诼?lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)，其中以烏頭類草藥與天花粉、半夏存在十八反配伍禁忌，麻黃、延胡索、甘草、三七、玄參和西藥聯(lián)用時(shí)也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（表10）。

3 討論

3.1 經(jīng)方組成、歸經(jīng)與用藥思路探討

桃紅四物湯在傷骨科中作為基礎(chǔ)經(jīng)方應(yīng)用廣泛，是在四物湯養(yǎng)血行血的基礎(chǔ)上加入桃仁和紅花，大大拓展了原方和血之功，使之變成強(qiáng)勁的活血化瘀之劑。方解如下。

君：桃仁，紅花。桃仁、紅花同歸心、肝二經(jīng)，兩藥活血化瘀。

臣：熟地，當(dāng)歸。當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)；熟地歸肝、腎經(jīng)，兩藥滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。佐：芍藥。芍藥歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之力。使：川芎。歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。

方中藥物為活血化瘀藥加以補(bǔ)血藥。歸肝、脾、心、腎四經(jīng)，輔以膽、心包經(jīng)。亦符合傷骨科草藥方活血化瘀，祛瘀止痛的治療原則，從肝、脾、心、腎經(jīng)入手，活用活血補(bǔ)血類草藥，施治患者，為傷骨科臨床診療提供理論依據(jù)。

3.2 聯(lián)合用藥監(jiān)護(hù)

1）麻黃與阿普唑侖 麻黃與阿普唑侖聯(lián)合使用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)患者，觀察苯二氮？類藥效是否降低，必要時(shí)調(diào)整苯二氮？類藥物劑量。

2）麻黃與對(duì)乙酰氨基酚片 一項(xiàng)對(duì)健康受試者的研究顯示，接受咖啡因和苯丙醇胺治療的受試者與單用咖啡因的受試者相比，前者咖啡因血漿峰值濃度升高，不良反應(yīng)增加，血壓升高的幅度更大[14]。另有兩項(xiàng)研究也顯示，聯(lián)合用藥能導(dǎo)致血壓顯著上升[15]。應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。含鎂制劑與腸道內(nèi)的喹諾酮類形成不容易吸收的鎂-喹諾酮復(fù)合物，導(dǎo)致口服喹諾酮類的血濃度低于有效治療水平。盡管缺乏有關(guān)上述藥物相互作用的臨床研究證據(jù)，但兩藥合用時(shí)，至少間隔2 h給藥，以降低發(fā)生藥物相互作用的可能，避免失效。

3）人參與硝苯地平片 服用硝苯地平期間，應(yīng)建議病人停止服用人參，除非益處大于潛在的危險(xiǎn)。

4）甘草與潑尼松/潑尼松龍 Homma等[18]研究了潑尼松龍和甘草制劑合用的情況，受試者口服單劑量的潑尼松10 mg，兩周的洗脫期后，給予甘草制劑7.5 g或9 g共3 d，在第3天合用潑尼松龍10 mg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甘草制劑（小柴胡湯）使血清潑尼松龍AUC減少17.2%。血清中潑尼松/潑尼松龍比值可反映11b羥化類固醇脫氫酶的活性，甘草制劑（小柴胡湯）使?jié)娔崴?潑尼松龍比值升高。提示甘草中的某些成分可能通過抑制11b羥化類固醇脫氫酶活性，影響強(qiáng)的松的代謝。Elinav等[19]報(bào)道1例患者，長(zhǎng)期服用甘草糖而導(dǎo)致危機(jī)生命的低鉀麻痹病例。進(jìn)一步研究認(rèn)為，甘草甜素和甘草酸二銨結(jié)構(gòu)上與醛固酮類似，對(duì)肝臟類固醇代謝酶△4-5b-還原酶有很強(qiáng)的親和性，可抑制可的松和醛固酮的滅活，從而發(fā)揮類固醇樣作用。甘草甜素能引起的假性醛固酮增多癥，甘草酸二銨很少導(dǎo)致假性醛固酮增多癥。假性醛固酮增多癥表現(xiàn)為低血鉀、血壓上升、鈉及液體貯留、浮腫、尿量減少、體重增加等癥狀，因此用藥過程中要充分注意觀察血鉀，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)停止給藥。

4 結(jié)語(yǔ)

本次傷骨科住院患者中草藥分析結(jié)果顯示，中草藥處方使用基本合理，但也存在一些需要改進(jìn)之處：①診斷書寫不規(guī)范處方占比最大，占總體處方的0.62%，特別是中醫(yī)診斷結(jié)合西醫(yī)診斷對(duì)藥品聯(lián)合使用的重要性，對(duì)于這類“藥證不符”的處方，可結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)診斷學(xué)，進(jìn)一步規(guī)范處方；②重復(fù)用藥方面，不僅僅局限于藥味成分的重復(fù)，也要重點(diǎn)考慮毒性或性烈藥味的聯(lián)用情況，特別是高風(fēng)險(xiǎn)中草藥在中老年患者中的使用劑量，避免潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)；③中草藥成分復(fù)雜多樣，特別是聯(lián)合應(yīng)用中成藥、西藥情況普遍，加強(qiáng)用藥療程的觀察，監(jiān)測(cè)患者血象及肝腎功能水平，臨床藥師可根據(jù)患者病情及藥物治療特點(diǎn)定期做隨訪，并進(jìn)行停藥后觀察等，開展個(gè)體化療程合理性點(diǎn)評(píng)；④雖然本文從各類藥物相互作用途徑做了較全面的分析，且一部分是有臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)的，但多數(shù)的藥物相互作用是基于理論推導(dǎo)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的，作為藥師除了謹(jǐn)慎考慮藥物相互作用引起的不良反應(yīng)，也要總結(jié)臨床聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)規(guī)律，為臨床合理用藥提供更專業(yè)的建議。

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