高血壓社區(qū)管理新方法探索

朱福 胡珺 張鴿 沈婷婷 林琳 劉玉環(huán) 周莉萍

摘 要 目的：探索“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式用于高血壓社區(qū)管理的可行性。方法：基于上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺建立“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式，用于5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者的治療、隨訪和管理。結(jié)果：2017年7—12月間，通過5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共入組了493例高血壓患者，其中196例患者接受了長期隨訪，首診率和復(fù)診率分別為39.76%和1 889.80%。在196例首診患者中，在社區(qū)接受長期、穩(wěn)定隨訪的有151例患者，他們的病情穩(wěn)定；余下45例患者曾通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)入徐匯區(qū)中心醫(yī)院或中山醫(yī)院治療，病情得到良好的控制。結(jié)論：“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式可使高血壓社區(qū)管理更趨合理、科學(xué)，這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式本身也會得到廣泛應(yīng)用和普及。

關(guān)鍵詞 高血壓管理 上海徐匯云醫(yī)院 3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動

中圖分類號：R544.1； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）03-0009-03

Exploration of new methods for community management of hypertension

ZHU Fu*， HU Jun， ZHANG Ge， SHEN Tingting， LIN Lin， LIU Yuhuan， ZHOU Liping（the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the feasibility of the alliance of 3 different levels of medical institutions in the whole process of hypertension management. Methods： The alliance of 3 different levels of medical institutions was established based on the Shanghai Xuhui Cloud Hospital and Yiwenyi platform， which was used for the treatment， follow-up and management of hypertensive patients from five community health service centers. Results： From July to December， 2017， 493 cases of hypertension patients from these 5 community health service centers were enrolled， in which 196 cases of patients underwent long-term follow-up and the initial diagnosis rate and referral rate were 39.76% and 1 889.80%， respectively. Among the 196 initial diagnosis patients， 151 patients who received long-term， stable follow-up in the community had stable conditions and the remaining 45 patients were transferred to the Central Hospital of Xuhui District or Zhongshan Hospital through referral system and their conditions were well controlled. Conclusion： The alliance of 3 different levels of medical institutions can make the management of hypertension in the community more reasonable and scientific and this alliance itself will also be widely used and popularized.

KEy WORDS hypertension management； Shanghai Xuhui Cloud Hospital； the alliance of 3 different levels of medical institutions

高血壓已成為全球社會和醫(yī)療的巨大負(fù)擔(dān)，是人死亡和病殘的主要原因之一[1]。在中國，高血壓患者數(shù)達(dá)1.6 ～ 1.7億人。由于醫(yī)療資源分配不合理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀，三級醫(yī)院卻人滿為患，加之醫(yī)療信息不能共享，使得高血壓患者因無法接受長期、有效的隨訪而導(dǎo)致血壓控制不良，影響患者的治療與康復(fù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”蓬勃發(fā)展?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”不僅推倒了醫(yī)院間的有形之墻，且在雙向轉(zhuǎn)診制度下，患者的醫(yī)療信息也實(shí)現(xiàn)了“橫向”和“縱向”的連接，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可共享這種信息，從而為慢性病社區(qū)管理提供了數(shù)據(jù)支持[2-4]。本文報告我們整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺實(shí)現(xiàn)共享，使醫(yī)生更全面地掌握患者的醫(yī)療信息，對高血壓患者進(jìn)行更趨個體化的治療與管理的初步實(shí)踐結(jié)果。

1 方法及觀察指標(biāo)

1.1 上海徐匯云醫(yī)院平臺

作為3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式的“交通樞紐”，上海徐匯云醫(yī)院主要解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療問題。它利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等最新技術(shù)，已逐步完成將線下醫(yī)院的功能合理分離并搬遷至云端的過程，線下醫(yī)院今后將主要負(fù)責(zé)檢查、住院和手術(shù)治療等工作。通過實(shí)踐和不斷完善，我們目前已初步建立了云醫(yī)院框架下的基于緊密型醫(yī)聯(lián)體的分級診療新模式[5-6]。

1.2 易問醫(yī)平臺

易問醫(yī)手機(jī)應(yīng)用程序由上海容瀚網(wǎng)絡(luò)信息科技有限公司研發(fā)，是專為診后患者設(shè)計(jì)的專業(yè)院外隨訪平臺，旨在幫助醫(yī)生高效隨訪和管理患者，并為患者提供及時的專業(yè)醫(yī)療關(guān)懷，使之更快、更好地康復(fù)。

1.3 入組患者

上海市徐匯區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天平湖南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心））轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者。

1.4 觀察指標(biāo)

入組人數(shù)：下載易問醫(yī)手機(jī)應(yīng)用程序并注冊、且在該平臺上接受長期隨訪的高血壓患者數(shù)；首診人數(shù)：下載上海徐匯云醫(yī)院手機(jī)應(yīng)用程序并實(shí)名注冊、且在線問診的高血壓患者數(shù)；復(fù)診次數(shù)：2017年7—12月間高血壓患者登錄上海徐匯云醫(yī)院平臺進(jìn)行問診的次數(shù)；首診率：首診人數(shù)與入組人數(shù)之比值的百分?jǐn)?shù)；復(fù)診率：復(fù)診次數(shù)與首診人數(shù)之比值的百分?jǐn)?shù)。

2 研究結(jié)果

2.1 “1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式的建立

由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（三甲醫(yī)院）、上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院（二甲醫(yī)院）和徐匯區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共7家實(shí)體醫(yī)院建立“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式，共有8位中山醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生、16位徐匯區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)生和88位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生參與研究。

2.2 上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺的應(yīng)用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生通過上海徐匯云醫(yī)院平臺對高血壓患者進(jìn)行定期（每2周1次）看診，并通過易問醫(yī)平臺對患者定期上傳的血壓及健康數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪和管理，如需要再通過醫(yī)聯(lián)體健康平臺向上轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生還可通過上海徐匯云醫(yī)院平臺邀請中山醫(yī)院和徐匯區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)生參與疑難雜癥的診治。

2.3 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的首診人數(shù)、復(fù)診次數(shù)以及首診率、復(fù)診率

通過5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共入組了493例高血壓患者，其中196例患者接受了長期隨訪，人均復(fù)診次數(shù)為18.90次。徐家匯和斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的首診人數(shù)較多，分別為68和65人，總復(fù)診次數(shù)也較高，分別為1 122和1 405次；天平湖南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的首診人數(shù)最少，僅18人；天平湖南和斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的人均復(fù)診次數(shù)較高，分別為25.61和21.61次；長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的人均復(fù)診次數(shù)最低，僅10.72次（表1）。

3 討論

傳統(tǒng)的高血壓社區(qū)管理主要通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立患者的健康檔案來進(jìn)行定期隨訪、體檢和健康管理，然而當(dāng)患者在二、三級醫(yī)院就診時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生就難以全面了解患者的病情和制定個體化的治療方案了[7-10]。對此，我們進(jìn)行了通過聯(lián)合應(yīng)用上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺，建立“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式，充分利用各級醫(yī)療資源，以使高血壓患者得到更全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的初步實(shí)踐。

我們選取了2017年7—12月醫(yī)聯(lián)體內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的493例高血壓患者，建立健康檔案。首診患者人數(shù)為196人，首診率為39.76%，人均復(fù)診次數(shù)為18.90次，說明上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺的可用性較好。通過我們建立的“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式，醫(yī)生可更及時、準(zhǔn)確地了解患者的病情變化，及時更改治療方案。但由于老年患者的智能手機(jī)使用率低、對手機(jī)軟件操作不熟悉，給上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺的推廣應(yīng)用造成了困難。在196例首診患者中，在社區(qū)接受長期、穩(wěn)定隨訪的有151例患者，他們的病情穩(wěn)定；余下45例患者曾通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)入徐匯區(qū)中心醫(yī)院或中山醫(yī)院治療，病情得到控制后重新回歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)接受隨訪?！?+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式不僅可用于高血壓社區(qū)管理，且也方便患者轉(zhuǎn)診，使病情不穩(wěn)定患者得到更有效、及時的治療。

徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的首診人數(shù)為68人，而天平湖南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的首診人數(shù)僅18人，但人均復(fù)診次數(shù)高，達(dá)25.61次，說明上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺可方便患者及時就診，提高患者對病情的知曉率，增強(qiáng)患者與醫(yī)生間的聯(lián)系。不過，可能是“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式在某些方面尚不十分完善，上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺在有些社區(qū)的應(yīng)用率偏低，目前患者的首診率還未過半。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能技術(shù)的發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，相信“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式將得到更好的發(fā)展。

總之，基于上海徐匯云醫(yī)院和易問醫(yī)平臺建立的“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式可使高血壓社區(qū)管理更趨合理、科學(xué)。“1+1+1”3級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動模式是切實(shí)可行的，不僅可使醫(yī)生及時了解患者血壓的變化情況、及時更改治療方案，且也可使隨訪中病情不穩(wěn)定的患者得到及時轉(zhuǎn)診和有效治療，明顯提高了高血壓社區(qū)管理的臨床效果。

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