甲強龍對減輕單髁置換術(shù)后血清學(xué)炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)腫脹的臨床效果評價

王方興 薛華明 馬童 文濤 楊濤 張潁川 涂意輝*

有學(xué)者研究報道顯示：術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素可減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者惡心、嘔吐等不適癥狀[1-2]。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）更符合微創(chuàng)、精準的手術(shù)原則。然而，仍存在部分UKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適癥狀，降低了患者的術(shù)后滿意度[3]。可見UKA術(shù)后管理仍存在一定的挑戰(zhàn)。

甲強龍（Methylprednisolone）作為一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有強組織滲透性、穩(wěn)定的血漿清除率，從而可長時間維持高靶濃度[4-5]，具有起效迅速、有效血藥濃度維持穩(wěn)定的特點[6]。甲強龍可改變促炎因子與抗炎因子的平衡，減少中性粒細胞的聚集、黏附、活化，降低蛋白水解酶和基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌，保護血管內(nèi)皮細胞，從而達到減輕術(shù)后血清學(xué)炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)腫脹的效果。因此，本文旨在探討甲強龍對減輕膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)腫脹的臨床效果，進而明確其臨床使用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

受試者為2016年7月至2016年12月在本院接受膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中包括男33例，女25例，平均年齡男71.5（62～83）歲，女72.9（51～86）歲。平均體重指數(shù)（BMI）男27.0（23.6～35.2）kg/m2，女27.7（22.0～35.2）kg/m2，其中甲強龍組27例，對照組31例。兩組患者在年齡構(gòu)成、性別、身高、體重、患病部位、膝關(guān)節(jié)退變程度（Ahlback分級）和凝血功能等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。甲強龍組患者術(shù)前30 min予以甲強龍40 mg靜脈注射，對照組術(shù)前30 min予以相同劑量的生理鹽水靜脈注射。甲強龍制劑為輝瑞比利時生產(chǎn)規(guī)格為40 mg/瓶的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）。所有的患者均完善術(shù)前檢驗（血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)3、超敏 CRP、血沉等），排除手術(shù)禁忌，給予塞來昔布200 mg qd超前鎮(zhèn)痛。甲強龍組給予生理鹽水10 mL+40 mg甲強龍靜脈注射；對照組給予相同劑量生理鹽水靜脈注射。兩組患者術(shù)中均給予等量氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后患者常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，高選擇性COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛，必要時加用阿片類鎮(zhèn)痛劑，常規(guī)傷口引流48 h，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、血生化及感染指標(biāo)等了解術(shù)后一般狀況。

1.2 納入及排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準

1.2.2 排除標(biāo)準

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取屈膝位，腰椎麻醉或者全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用氣囊式止血帶，壓力為300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)切口采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用牛津單髁假體（cementedOxfordTM phase III UKA system,Biomet,Warsaw,IN,USA）操作技術(shù)進行股骨髁截骨，脛骨截骨采用髓外定位，使屈伸間隙平衡，恢復(fù)下肢力線，但保留輕度內(nèi)翻以避免進展性O(shè)A，脈沖沖洗槍沖洗骨面，采用骨水泥固定假體，術(shù)中均常規(guī)進行局限性滑膜切除、內(nèi)側(cè)間室及髕骨邊緣骨贅剔除，術(shù)中出血量較少。術(shù)后常規(guī)放置引流管引流，均采用統(tǒng)一型號的負壓引流管（PfmRedon-system，Germany），術(shù)后48 h常規(guī)拔除引流管，切口關(guān)閉后用彈力繃帶加壓包扎后松開止血帶，術(shù)后8～12h常規(guī)使用低分子肝素鈉4000U預(yù)防靜脈血栓形成，術(shù)后24 h監(jiān)測血紅蛋白及感染指標(biāo)。麻醉恢復(fù)后即開始踝關(guān)節(jié)、肌肉收縮功能鍛煉，置換術(shù)后2～3 d助步器輔助行走活動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

術(shù)前，術(shù)后1、3、5 d使用軟尺于患膝髕骨上緣5 cm、10 cm，髕骨下緣5 cm測量周徑，并計算周徑差，觀測并記錄膝關(guān)節(jié)腫脹情況。觀測并記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1天CRP、ESR、WBC、IL-6、TNF-、N%、超敏CRP等炎癥指標(biāo)。其他測量指標(biāo)包括術(shù)后疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、平均住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，并對術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)進行測量及評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗和卡方檢驗比較兩組患者的計量資料及一般資料，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者的一般資料 (性別、年齡、BMI等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)心腦血管意外、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，至末次隨訪，所有患者均獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動度和功能評分。

兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分、平均住院日差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后傷口引流量、血紅蛋白變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。甲強龍組患者術(shù)后1 d髕下5 cm及髕上5 cm所反映的膝關(guān)節(jié)腫脹程度變化均低于對照組（P＜0.05），但髕下5 cm、髕上5cm在術(shù)后3、5 d以及髕上10 cm在術(shù)后1、3、5 d所反映的膝關(guān)節(jié)腫脹程度變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。甲強龍組患者術(shù)后1d，C-反應(yīng)蛋白(CRP)及中性粒細胞百分比（N%）所反映的全身炎癥反應(yīng)變化低于對照組（P＜0.05，見表2），但其他炎癥指標(biāo)在甲強龍組與對照組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表 3）。至術(shù)后末次隨訪，在甲強龍組中未觀察到甲強龍所帶來的不良反應(yīng)，如假體周圍感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。

表1 兩組患者肢體周徑變化情況

表2 兩組患者炎性因子變化情況比較

表3 兩組患者炎性因子變化情況比較

3 討論

疼痛與肢體腫脹是關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。全膝關(guān)節(jié)置換后下肢腫脹的發(fā)生率可以高達70%[7]。UKA較TKA手術(shù)方式更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快，但部分患者術(shù)后仍存在腫脹、疼痛等問題，甚至延長住院時間而降低患者滿意度。有學(xué)者的研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體的疼痛、腫脹與手術(shù)創(chuàng)傷引起的細胞炎癥因子釋放反應(yīng)有關(guān)[7-8]。細胞因子的產(chǎn)生與術(shù)中止血帶的使用引起的組織缺血再灌注損傷以及手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激息息相關(guān)。細胞因子是一類由機體的免疫和非免疫細胞合成和分泌的小分子的多肽類物質(zhì)，包括白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等，它們調(diào)節(jié)多種細胞功能，并在手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、感染等應(yīng)激過程中起重要作用。細胞因子的大量釋放可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、腫脹等一系列不適癥狀。而且組織在缺血創(chuàng)傷炎癥的應(yīng)激下，使得線粒體氧化磷酸化作用降低，ATP的生成減少，從而引起一系列代謝反應(yīng)，造成血液停滯和水腫[9]。糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛、消腫主要是通過抑制細胞炎癥因子的生成和釋放。本次研究顯示實驗組患者術(shù)后1 d髕下5 cm、髕上5 cm所反映的膝關(guān)節(jié)腫脹程度變化，C-反應(yīng)蛋白（CRP）及中性粒細胞百分比（N%）所反映的全身炎癥反應(yīng)嚴重程度變化均低于對照組。所以本次研究的結(jié)果支持糖皮質(zhì)激素在術(shù)后減輕炎癥反應(yīng)及腫脹的理論。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后腫脹的發(fā)生與多因素相關(guān)，如氨甲環(huán)酸等止血藥物的使用、術(shù)后引流管的開放時間、術(shù)中止血帶的使用與否及術(shù)中骨贅及滑膜組織的處理等。本實驗所有患者術(shù)中均常規(guī)使用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射達到止血效果，從而減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后出血達到減輕關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹的效果，有學(xué)者研究顯示氨甲環(huán)酸的使用可有效減輕術(shù)后主要陰性失血量，從而減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹程度[10-11]。關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶的使用在學(xué)者的研究中存在一些爭議，因止血帶的使用會引起下肢的缺血缺氧，缺血再灌注損傷會導(dǎo)致術(shù)后早期纖維蛋白的溶解增加，引起關(guān)節(jié)腔在術(shù)后早期的出血量增加而引起關(guān)節(jié)的腫脹[12]，然而有學(xué)者的研究結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中止血帶的使用與否對術(shù)后腫脹的影響無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。目前較多學(xué)者為達到術(shù)中較好的視野及較少的出血量，仍認為止血帶的使用是必要的。本實驗中單髁置換患者為達到術(shù)中減少出血量及良好的視野的效果均常規(guī)使用止血帶。術(shù)后傷口引流管6 h后放開引流，48 h常規(guī)拔除，有學(xué)者對單髁置換術(shù)后引流管夾管時間的研究顯示：引流管早期夾管能夠顯著減少微創(chuàng)UKA術(shù)后的失血量，且不增加相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，其中夾管6h是一個比較好的時間選擇[14]。兩組患者均術(shù)中進行局限性滑膜切除和內(nèi)側(cè)間室、髕骨邊緣骨贅剔除，關(guān)節(jié)腔注射等量氨甲環(huán)酸。手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白變化、術(shù)后傷口引流量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1d，髕下5cm及髕上5 cm所反映的膝關(guān)節(jié)腫脹程度，甲強龍組較對照組輕且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本次研究結(jié)果表明術(shù)前予以甲強龍靜脈推注可減輕單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹程度。

假體周圍感染無論對于TKA，還是UKA都是毀滅性的[15]。在實驗組中未觀察到甲強龍所帶來的不良反應(yīng)，如假體周圍感染、傷口愈合不良等。術(shù)后假體周圍感染對于糖皮質(zhì)激素的使用是否會增加術(shù)后并發(fā)癥的可能存在擔(dān)憂，尤其是否會增加關(guān)節(jié)假體周圍感染（PJI)的概率。曾有學(xué)者研究指出，長期使用糖皮質(zhì)激素可增加術(shù)后感染的發(fā)生率[16]。但大量研究顯示，圍手術(shù)期單次劑量的糖皮質(zhì)激素的使用不會增加手術(shù)切口的感染風(fēng)險[17-18]。WangQ等[19]的研究表明并未發(fā)現(xiàn)有力證據(jù)支持關(guān)節(jié)腔周圍注射糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，仍需更多的臨床中心進一步研究。Marsland D等[20]研究指出關(guān)節(jié)置換術(shù)前關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素并未導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險的增加。Chaiyakit P等[21]研究同樣表明關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素并不會增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險。

綜上所述，目前研究顯示單次劑量的糖皮質(zhì)激素用于關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期是有效的，但對于改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評價仍存在一定的爭議，需進一步的臨床探究分析。本研究存在一些不足之處：病例數(shù)較少、術(shù)后隨訪時間較短等；未考慮炎癥因子（CRP、超敏 CRP、IL-6、IL-8、TNF-等）臨床差異，可能使得臨床估算量不足；對于糖皮質(zhì)激素是否可用于糖尿病、免疫性疾病等特殊類型OA患者未進一步研究；本研究未對不同劑量及種類的糖皮質(zhì)激素進行進一步研究，未明確糖皮質(zhì)激素的有效適用范圍，所以不同劑量甲強龍對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響狀況仍需進一步探究。4結(jié)論

在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前予以甲強龍靜脈推注能減輕單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹程度及血清學(xué)炎癥反應(yīng)程度。