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    交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的方法探討

    2019-03-08 03:14:10張曉軍蘇波畢乃貴
    生物骨科材料與臨床研究 2019年1期
    關(guān)鍵詞:克氏肘關(guān)節(jié)肱骨

    張曉軍 蘇波 畢乃貴

    兒童肱骨髁上骨折是臨床常見(jiàn)骨折,依據(jù)Gartland分型:Ⅰ型,無(wú)移位骨折;Ⅱ型,有移位,但后側(cè)結(jié)構(gòu)連續(xù)的伸直型損傷;Ⅲ型,完全移位骨折,多由較大暴力引起,骨折不穩(wěn)定,復(fù)位固定困難,易發(fā)生Volkmann肌缺血性攣縮、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1]。對(duì)于Ⅰ型及部分Ⅱ型復(fù)位后穩(wěn)定骨折采用石膏固定保守治療已經(jīng)達(dá)成臨床共識(shí)[2],但對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型手法復(fù)位失敗及復(fù)位后穩(wěn)定性差的病例,越來(lái)越多的學(xué)者提出采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療?;仡櫺苑治霰究?015年1月至2018年3月共34例手術(shù)治療的兒童肱骨髁上骨折的臨床資料,對(duì)手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)及臨床療效做出分析及探討,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    選取本科2015年1月至2018年3月住院患者共34例病例,其中:男14例,女20例;左側(cè)15例,右側(cè)19例;GartlandⅡ型8例,GartlandⅢ型26例;Ⅲ型中尺偏15例,橈偏11例。患者年齡4~13歲,平均6.5歲。入院后均行交叉克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療。所選病例手術(shù)均為同一術(shù)者完成,手術(shù)時(shí)間26~70 min,出血量約100 mL,受傷至手術(shù)時(shí)間為4 h~3 d。納入標(biāo)準(zhǔn):骨折系肱骨內(nèi)外髁上2~3 cm范圍內(nèi);13歲以內(nèi)兒童;2周以內(nèi)新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):骨折2周以后就診者;局部合并感染者;合并肘關(guān)節(jié)發(fā)育畸形;病理性骨折;門(mén)診局麻手法復(fù)位石膏固定未住院患者。入選病例均征得患兒家長(zhǎng)同意并通過(guò)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核。

    1.1 手術(shù)方法

    1.1.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定

    麻醉選擇臂叢麻醉或全麻,麻醉成功后,術(shù)區(qū)消毒鋪單,C型臂透視下行牽引復(fù)位,首先屈曲位牽引,恢復(fù)長(zhǎng)度,其次屈曲肘關(guān)節(jié)復(fù)位,糾正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位。透視復(fù)位位置良好后,經(jīng)肱骨內(nèi)外髁向近端穿入克氏針交叉固定,交叉點(diǎn)選擇在骨折近端,以便取得良好的穩(wěn)定性。如內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝因?yàn)槟[脹觸摸不清楚,為了防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷,內(nèi)側(cè)切開(kāi)約2 cm小切口,避開(kāi)尺神經(jīng),經(jīng)尺神經(jīng)前方進(jìn)針。自前向后穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),交叉克氏針固定。石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲中立位,完成手術(shù)。

    1.1.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

    麻醉狀態(tài)下閉合復(fù)位失敗,選擇切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定。首選外側(cè)切口,長(zhǎng)約5 cm,切開(kāi)皮膚及筋膜層,直視下恢復(fù)肱骨髁部外側(cè)柱,從掌側(cè)關(guān)節(jié)囊于肌層之間觸及內(nèi)側(cè)骨折部,牽引恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱,外側(cè)髁部直視下穿入克氏針,內(nèi)側(cè)同閉合復(fù)位術(shù)式閉合穿入克氏針,交叉固定后,透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定情況。如果單純外側(cè)切口仍然不能完成復(fù)位,則在內(nèi)側(cè)再切開(kāi)約4 cm的小切口,內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合復(fù)位,充分恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱連續(xù)性,透視下恢復(fù)肱骨力線及前傾角度。最后交叉克氏針完成固定,伸直肘關(guān)節(jié)透視觀察提攜角的角度,肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位石膏固定,完成手術(shù)。

    1.2 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)鍛煉

    術(shù)后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片,行肘關(guān)節(jié)提攜角及前傾角測(cè)量評(píng)估復(fù)位情況。觀察克氏針的固定位置評(píng)估固定情況。術(shù)后密切觀察患肢末梢血運(yùn),鼓勵(lì)行手指的抓捏活動(dòng)促進(jìn)腫脹消退。消腫止痛對(duì)癥治療。對(duì)于切開(kāi)復(fù)位者,術(shù)后預(yù)防性給予抗生素1次,2周拆線。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查 X線片,了解骨折愈合情況,拆除石膏后開(kāi)始關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉,早期在家長(zhǎng)輔助下行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉為主,輔助關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)鍛煉。隨肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),逐漸以主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔。要求在拆除石膏2周內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。對(duì)于閉合復(fù)位患者,克氏針留于皮外,拆除石膏同時(shí)拔出克氏針;對(duì)于切開(kāi)復(fù)位患者,克氏針包埋于皮下,拆除石膏關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后門(mén)診局麻下拔出克氏針。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    手術(shù)方式:閉合復(fù)位6例,閉合復(fù)位合并內(nèi)側(cè)切口4例,外側(cè)切口17例,內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口7例。34例克氏針固定良好,骨折愈合時(shí)間為(5.28±0.62)周,所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間4~12個(gè)月,平均8.9個(gè)月。圖1為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后對(duì)比。

    典型病例:患者,女,7歲,左肱骨髁上GartlandⅢ型骨折。

    圖1 A、B.為患者術(shù)前X線片;C、D.為患者術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位交叉克氏針固定良好

    2.2 功能評(píng)價(jià)

    依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu),肘關(guān)節(jié)屈伸正常,提攜角在10°~15°范圍內(nèi);良,肘關(guān)節(jié)屈伸受限,提攜角減少或肘內(nèi)翻在 0°~ 5°;一般,肘關(guān)節(jié)屈伸受限在 0°~ 10°,肘內(nèi)翻 6°~ 10°;差,肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°以上,肘內(nèi)翻11°~15°[3]。其中功能恢復(fù)優(yōu)30例,良4例,無(wú)一般及差的病例(見(jiàn)表1)。

    表1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果

    其中,術(shù)前合并神經(jīng)癥狀的4例患兒,術(shù)后1~3個(gè)月恢復(fù)滿意。2例術(shù)前及術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。情況特殊,克氏針留置。觀察3個(gè)月神經(jīng)功能未見(jiàn)恢復(fù),拔出克氏針同時(shí)行尺神經(jīng)探查提示:外側(cè)克氏針出口部局部骨痂刺激造成尺神經(jīng)癥狀,清理骨痂后尺神經(jīng)癥狀恢復(fù)。分析可能與術(shù)中穿針過(guò)程中反復(fù)調(diào)整入針?lè)较蛴嘘P(guān)。1例術(shù)前合并橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)病例,經(jīng)術(shù)中復(fù)位觀察后橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù),故未行血管探查。

    3 討論

    3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

    有學(xué)者[4]認(rèn)為早期手術(shù)與否對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著影響。移位明顯的兒童肱骨髁上骨折,往往腫脹嚴(yán)重,甚至合并橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及,合并神經(jīng)損傷癥狀,由于骨折移位,對(duì)局部靜脈的牽拉擠壓往往消腫很慢,而及時(shí)的復(fù)位固定后,恢復(fù)局部正常的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后消腫反而很快。所以,對(duì)于兒童肱骨髁上骨折,如果合并血管神經(jīng)癥狀建議急癥手術(shù)。無(wú)血管神經(jīng)合并癥的也應(yīng)盡早安排手術(shù),沒(méi)有必要非要等腫脹消退后。

    3.2 手術(shù)方式的選擇

    常規(guī)手術(shù)入路有采用后方正中切口,內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口等。筆者采用4種方式:如果麻醉后能夠手法復(fù)位成功,同時(shí)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝能清楚地捫及尺神經(jīng),經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定,無(wú)切口,不增加新的創(chuàng)傷,達(dá)到微創(chuàng)的要求;如果因?yàn)槟[脹而無(wú)法觸知尺神經(jīng)的位置,采用內(nèi)側(cè)小切口,直視下內(nèi)側(cè)進(jìn)針,防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷;如果麻醉狀態(tài)下手法復(fù)位失敗,先行外側(cè)切口,在外側(cè)直視下糾正長(zhǎng)度,內(nèi)外側(cè)移位,通過(guò)手指觸知前方骨折線糾正旋轉(zhuǎn)移位;如果單純外側(cè)切口仍然無(wú)法完全糾正旋轉(zhuǎn)移位,或合并內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)觸摸不清楚的情況,果斷采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合小切口,直視下復(fù)位,克氏針固定??傊?,根據(jù)手術(shù)臺(tái)上的具體情況,寧小勿大,合理選擇手術(shù)方式[5],不必拘泥于固定的手術(shù)方式。

    3.3 進(jìn)針?lè)绞?/h3>

    對(duì)以上病例筆者均選擇2 mm的克氏針,克氏針過(guò)細(xì)固定不夠牢靠,克氏針過(guò)粗易造成骨骺的損傷。均采用內(nèi)外側(cè)交叉穿針,同時(shí)固定內(nèi)外側(cè)柱,增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性??耸厢樢┩笇?duì)側(cè)皮質(zhì),爭(zhēng)取一次性穿入,盡量避免反復(fù)調(diào)整,減少對(duì)骨骺的損傷,防止對(duì)側(cè)骨膜的損傷,刺激異位骨痂生長(zhǎng)。克氏針交叉點(diǎn)最佳位置在骨折線的近端,形成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu),保證固定的可靠性[6]。

    3.4 合并癥的處理

    兒童肱骨髁上骨折橈動(dòng)脈不能觸及,不能作為血管損傷的診斷,骨折復(fù)位固定后,再次評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況決定是否進(jìn)一步行血管的探查。往往在骨折復(fù)位后,解除了局部血管的壓迫,橈動(dòng)脈搏動(dòng)可以恢復(fù)正常。若仍然沒(méi)有搏動(dòng),手指顏色蒼白,果斷進(jìn)行血管探查。神經(jīng)癥狀也類似于血管的情況,早期沒(méi)有必要探查,觀察1~3個(gè)月,神經(jīng)癥狀往往能夠恢復(fù),對(duì)于沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的病例,3個(gè)月后進(jìn)一步探查。

    4 總結(jié)

    交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折是一種簡(jiǎn)單有效的治療方式。手術(shù)時(shí)機(jī)宜盡早,克氏針的布局要合理,手術(shù)方式及并發(fā)癥的處理要根據(jù)不同個(gè)體情況靈活選用。

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