超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯和腹橫平面阻滯對結(jié)直腸開腹手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的比較

姜慧穎， 涂光潔， 江曉菁

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(遼寧沈陽 110000)

區(qū)域阻滯是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一[1]。其中，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)已在腹部手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[2]，但其僅能抑制切口痛，因此新的阻滯方法也在不斷探索之中。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是2007年由Blanco提出的一種新的軀干阻滯方法[3]，是將局麻藥打入腰方肌周圍的胸腰筋膜，通過藥液向椎旁間隙的擴散而達(dá)到阻滯與鎮(zhèn)痛的效果[4]。已有病例報告表明QLB在胃腸道手術(shù)中行之有效[5]，但到目前為止，尚無QLB與TAPB用于結(jié)直腸開腹手術(shù)的隨機對照研究。為了探索有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，以期為改善患者預(yù)后提供多種選擇，本研究擬比較超聲引導(dǎo)下QLB和TAPB對結(jié)直腸開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年4月在我院擇期行結(jié)直腸開腹手術(shù)的患者92例，入組患者均了解并自愿加入本研究，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡18～65歲；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～28 kg/m2；(4)手術(shù)時間2～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參與本研究者；(2)病史資料不完整者；(3)不能理解或使用VAS評分系統(tǒng)及患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵；(4)穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)異常；(5)有長期止痛藥物使用史或羅哌卡因、阿片類藥物過敏史；(6)術(shù)前凝血功能異?；虼嬖诰植扛腥?、嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)及肝腎疾病者。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為全麻復(fù)合QLB組(Q組)、全麻復(fù)合TAPB組(T組)和對照組(C組)。3組患者例數(shù)、性別、年齡、BMI組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)Q組31161557.6±7.622.9±3.0T組31161557.7±6.023.2±2.5C組30151556.3±7.023.0±2.8

1.2 麻醉方法 術(shù)前對所有研究對象進行應(yīng)用VAS評分系統(tǒng)評價疼痛狀態(tài)以及PCIA泵使用方法的培訓(xùn)，常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，均不使用術(shù)前藥物。進入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈通路，監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)動脈壓、呼氣末CO2分壓，面罩低流量吸氧。清潔額部皮膚并脫脂，監(jiān)測BIS值。隨即，所有患者均給予咪達(dá)唑侖1 mg靜脈注射。3組患者均采用快速誘導(dǎo)方法行氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識消失后給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,待BIS值穩(wěn)定在45～55后，經(jīng)可視喉鏡在明視下插入鋼絲氣管導(dǎo)管，用聽診器確定導(dǎo)管位置后連接呼吸機行輔助通氣，采用容量控制模式：潮氣量6～8 mL/kg，新鮮氣體流量2 L/min，通氣頻率10～14次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持采用七氟醚0.7～1.3 MAC和1%丙泊酚4～8 mg/(kg·h)復(fù)合全麻，深度以患者血壓波動在基礎(chǔ)值上下20%以內(nèi)為宜，維持呼氣末CO2分壓在30～40 mmHg，BIS值在40～60，術(shù)中按需間斷追加順式阿曲庫銨0.05～0.08 mg/kg。所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不予追加任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，術(shù)畢縫皮時停止七氟醚吸入，調(diào)整BIS值在55～65，并給予鹽酸托烷司瓊注射液5 mg靜脈注射，待患者自主呼吸恢復(fù)及意識良好時拔管。所有患者的全麻過程均由同一名未知分組的麻醉醫(yī)生實施。

神經(jīng)阻滯在麻醉誘導(dǎo)前完成，使用Sonosite M-Turbo彩色多普勒超聲儀完成阻滯過程。所有阻滯均由另一名不參與數(shù)據(jù)收集與整理的高年資麻醉醫(yī)師實施。患者取仰臥位，穿刺部位碘伏消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，超聲探頭置于無菌鏡頭套內(nèi)，內(nèi)涂適量耦合劑。

行QLB的患者，穿刺側(cè)臀下墊一薄枕以便于暴露穿刺部位，采用低頻凸陣探頭(3～6 MHz)，深度取6～9 cm。將探頭放置一側(cè)髂前上棘以上約腋中線水平并向頭側(cè)移動，直至出現(xiàn)明顯的腹橫肌群三層肌肉(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，沿肌肉走行向身體后側(cè)移動探頭，直至腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌消失的邊緣，在超聲下將明顯看到黏附在L4脊椎橫突外側(cè)的腰方肌的影像，同時也能看到腰大肌和豎脊肌，即典型的“三葉草”圖像模型。用100 mm 21G神經(jīng)刺激阻滯針，在平面內(nèi)從前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)進針，回抽無血無氣后用0.5 mL生理鹽水試驗性注射，若獲得梭形低回聲圖像，將0.5%羅哌卡因20 mL注入腰方肌后側(cè)，即腰方肌與豎脊肌之間。用同樣方法完成對側(cè)穿刺。

行TAPB的患者，使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)，深度取3～6 cm，將探頭放置在同樣的位置，移動探頭至可明顯辨別腹橫肌群三層肌肉，采用平面內(nèi)的方法從前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)進針，回抽無血無氣后用0.5 mL生理鹽水試驗性注射，若獲得梭形低回聲圖像，將0.5%羅哌卡因20 mL注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。用同樣方法完成對側(cè)穿刺。

C組患者入室后直接行常規(guī)插管全麻，方法同前，手術(shù)在誘導(dǎo)完成后10～15 min進行。3組患者均在術(shù)后給予PCIA鎮(zhèn)痛，配方為：鹽酸羥考酮注射液30 mg及枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg溶入100 mL生理鹽水；參數(shù)設(shè)置為：背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。若患者術(shù)后疼痛評分VAS≥4分，給予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射；若患者術(shù)后應(yīng)用PCIA泵過程中呼吸<10次/min或不能喚醒者，停用PCIA，必要時給予納洛酮拮抗治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄患者入室、切皮前即刻、切皮后5 min及手術(shù)結(jié)束時的血壓及心率；(2)記錄術(shù)中七氟醚、舒芬太尼及血管活性藥物用量；(3)由不知分組情況的人員進行術(shù)后隨訪，記錄患者拔管即刻(T0)和術(shù)后2、6、12、24、48 h(T1～T5)的靜息VAS評分；鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間和術(shù)后24 h內(nèi)不同時間段鎮(zhèn)痛泵用量和總用量；是否有補救性鎮(zhèn)痛；記錄患者胃腸道功能恢復(fù)時間、首次進水時間、首次下床活動時間及住院時間(手術(shù)日至出院日)；是否有術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)等不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度。其中，VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：1～3分輕微疼痛，能忍受；4～6分疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛劇烈難忍，影響食欲影響睡眠。鎮(zhèn)痛滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)：0為不滿意，10為非常滿意。

2 結(jié)果

入組患者均順利完成手術(shù)，神經(jīng)阻滯組所有穿刺入路清晰可見，無內(nèi)臟損傷及穿刺部位血腫等術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.1 各組手術(shù)時間和麻醉時間比較 各組手術(shù)時間和麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時間麻醉時間Q組31164.3±28.2209.0±30.3T組31163.0±35.0206.6±39.1C組30161.3±35.5202.1±35.8

2.2 血流動力學(xué)情況比較 3組患者入室和手術(shù)結(jié)束時的MAP、HR及術(shù)中血管活性藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與Q組和T組相比，C組患者切皮前即刻、切皮后5 min的MAP和HR變化值(△MAP和△HR)明顯升高(P<0.05)；而Q組和T組的MAP和HR變化值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)入室MAP(mmHg)入室HR(次/min)△MAP(mmHg)△HR(次/min)手術(shù)結(jié)束MAP(mmHg)手術(shù)結(jié)束HR(次/min)術(shù)中血管活性藥物使用率(%)Q組3197.8±11.978.0±11.314.8±8.54.9±9.588.6±10.663.1±8.829.0T組31101.3±8.578.9±13.019.3±7.17.2±7.289.7±11.963.5±9.038.7C組3095.9±11.175.7±10.430.5±11.0?△12.6±8.1?△89.1±11.866.5±10.950.0

*與Q組比較P<0.05；△與T組比較P<0.05

2.3 術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及補救性鎮(zhèn)痛率比較 與Q、T組相比，C組患者術(shù)中七氟醚和舒芬太尼消耗量明顯增多(P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間明顯提前(P<0.05)，術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛率明顯升高(P<0.05)；與T組相比，Q組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間明顯延長(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)術(shù)中七氟醚消耗量[mL/(kg·h)]術(shù)中舒芬太尼消耗量(μg/kg)鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間(min)補救性鎮(zhèn)痛率(%)Q組310.145±0.0060.582±0.193515.9±105.816.1T組310.148±0.0070.591±0.139314.3±45.9?22.6C組300.160±0.007?△0.681±0.120?△76.2±22.0?△66.7?△

*與Q組比較P<0.05； △與T組比較P<0.05

2.4 術(shù)后不同時點靜息VAS評分比較 與Q、T組相比，C組患者T0～T4時間點靜息VAS評分明顯升高(P<0.05)；與T組相比，Q組在T2和T3時間點VAS評分均明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者術(shù)后不同時點靜息VAS評分的比較 分

*與Q組比較P<0.05；△與T組比較P<0.05

2.5 術(shù)后24 h內(nèi)不同時間段鎮(zhèn)痛泵用量比較 與Q、T組相比，C組患者術(shù)后24 h內(nèi)不同時間段鎮(zhèn)痛泵用量及總消耗量明顯增多(P<0.05)；與T組相比，Q組術(shù)后0～6 h、7～12 h和24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵用量均明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 3組患者術(shù)后24 h內(nèi)不同時間段鎮(zhèn)痛泵用量和總消耗量的比較

組別例數(shù)0～6 h7～12 h13～24 h24 h內(nèi)總消耗量Q組3112.19±0.6013.94±1.4124.32±0.7550.45±1.43T組3114.84±1.85?15.23±1.12?25.16±1.7055.23±1.98?C組3021.27±2.43?△17.40±1.59?△26.67±1.69?△65.33±2.64?△

*與Q組比較P<0.05；△與T組比較P<0.05

2.6 術(shù)后恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛滿意度比較 與Q、T組相比，C組患者術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間明顯延長(P<0.05)，術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，鎮(zhèn)痛滿意度明顯降低(P<0.05)；與T組相比，Q組術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，鎮(zhèn)痛滿意度也明顯升高(P<0.05)。見表7。

組別例數(shù)胃腸道功能恢復(fù)時間(d)首次進水時間(d)首次下床活動時間(d)住院時間(d)術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率(%)鎮(zhèn)痛滿意度(分)Q組312.26±0.933.19±0.752.32±0.7010.00±1.6116.18.90±0.83T組312.36±0.883.26±0.822.39±0.6710.90±2.0238.7?8.00±1.10?C組303.00±0.83?△3.83±0.75?△2.90±0.71?△12.10±2.12?△66.7?△6.73±1.41?△

*與Q組比較P<0.05； △與T組比較P<0.05

3 討論

良好的術(shù)中麻醉管理、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促進腹部手術(shù)患者早日下床活動、促進胃腸道功能的恢復(fù)并有效改善預(yù)后，且能在一定程度上提高患者的舒適度和滿意度。因此，有效的多模式鎮(zhèn)痛方式一直是臨床中重點研究的課題。阿片類藥物在術(shù)后急性疼痛的控制方面起著重要作用，傳統(tǒng)的以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCIA是最簡單也是臨床中最常用的鎮(zhèn)痛方式，但過量的阿片類藥物會引起呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、胃腸道功能恢復(fù)減慢等一系列不良反應(yīng)[6]。與此相比，胸段硬膜外阻滯良好的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)得到證實，但仍存在發(fā)生導(dǎo)管脫落、硬膜外血腫、低血壓、尿潴留、神經(jīng)損傷和運動阻滯的風(fēng)險[7]，且對于老年人來說，常因不能配合體位或解剖結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致穿刺困難。此外，切口浸潤也是腹部手術(shù)中常用的輔助鎮(zhèn)痛方法，但效果不甚明顯。近年來，軀干阻滯作為一種非阿片類鎮(zhèn)痛方法，減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物使用量，成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要內(nèi)容[8]。既往研究顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯能為腹部手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[9-11]，但新的阻滯方法也在不斷探索之中。QLB是在TAPB基礎(chǔ)上提出的一種新的阻滯方式。其中，腰方肌后路阻滯(posterior quadratus lumborum block,QL2)，其注射位點在腰方肌與豎脊肌之間，因穿刺路徑表淺、刺入腹腔或腸管中的可能性更低而廣為應(yīng)用。

Blanco等[13]在2016年的一項隨機對照研究中比較了QLB和TAPB在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示QLB阻滯能明顯減少術(shù)后阿片類藥物的需要量和使用量。?ksüz等[17]通過對兒童下腹部手術(shù)(包括腹股溝疝修補術(shù)和睪丸成形術(shù))的研究發(fā)現(xiàn)，QLB組較TAPB組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，F(xiàn)LACC評分明顯降低。在本研究中，Q組與T組相比，術(shù)后12 h內(nèi)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間明顯延長，降低了術(shù)后PONV發(fā)生率和VAS評分，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度普遍較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與以上研究結(jié)論相符。我們認(rèn)為Q組術(shù)后VAS評分降低具有重要的臨床意義，有效鎮(zhèn)痛能夠促進患者早日下床活動，避免深靜脈血栓的形成，從而改善預(yù)后。

已有研究證實靠后的阻滯路徑能較正常TAPB提供更有效的鎮(zhèn)痛作用[18]。Abdallah等[20]對4項后路TAPB[即腰方肌外路阻滯(lateral quadratus lumborum block,QL1)]和8項腋中線法TAPB的鎮(zhèn)痛效果進行了薈萃分析，結(jié)果表明后路TAPB明顯降低了術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量及疼痛評分(靜息和運動)[18]。Murouchi等[12，19]比較了QLB和TAPB在卵巢腔鏡手術(shù)中的效果，在使用同等劑量羅哌卡因的情況下，行QLB的患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，阻滯節(jié)段更廣(T7～12vsT10～12)，且動脈峰值血藥濃度更低。

我們可以從局麻藥的擴散方面對QLB較TAPB的優(yōu)勢性進行解釋。Carney等[14]通過磁共振顯像觀察四組志愿者行不同入路TAPB(肋下、腋中線和后路即QL1)后局麻藥的擴散情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肋下及腋中線法TAPB中局麻藥僅向前在腹橫肌平面內(nèi)擴散，且擴散范圍不因局麻藥劑量加倍而擴大，因此只能抑制切口疼痛，阻滯平面分別為T9～10及T11～L1；而在后路TAPB(即QL1)中，局麻藥能向后擴散至椎旁間隙，范圍為T4～L1，這可能是QLB較TAPB鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間久且兼具切口鎮(zhèn)痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的原因。此外，Blanco等[20]在增強磁共振下觀察QL1和QL2的局麻藥擴散情況，在證實了以上結(jié)果的同時，發(fā)現(xiàn)QL2路徑中藥物向椎旁間隙中擴散的更多。由于即便是在QL2路徑中，進入椎旁間隙的局麻藥也是微量的，因此胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TIF)中密集的交感纖維和機械感受器被認(rèn)為是QLB后產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的又一重要原因[13]。

QLB是后腹壁肌群中的阻滯，與TAPB相比，操作位點更為表淺，使超聲顯像分辨率更高，更大程度地避免了腹腔內(nèi)注射和損傷腸管的可能性，且操作技術(shù)簡便，易于掌握。其中，QLB作為最表淺的路徑，加之其鎮(zhèn)痛作用的有效性，使之成為臨床應(yīng)用的最佳選擇[13，20]。

本研究有以下方面的不足。首先，沒有測量阻滯平面。血液中羅哌卡因達(dá)峰值的時間是30～60 min[12]，由于手術(shù)均于阻滯后10～15 min以內(nèi)進行，局麻藥尚未擴散完全，不能準(zhǔn)確測出平面，而我院擇期手術(shù)量大，等待測量將顯著延緩轉(zhuǎn)運速率。但這一過程是十分有必要的，即便是經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生也不能保證所有阻滯效果確切。其次，既往研究表明，對于成人，單側(cè)給予0.375%的羅哌卡因20 mL后，血液中羅哌卡因濃度低于2.2 μg/mL，低于局麻藥毒性劑量，且能得到很好的阻滯水平[21]，但升高或降低局麻藥的濃度或劑量是否能影響阻滯效果還有待進一步研究。再次，本研究中神經(jīng)阻滯均為單次注射，連續(xù)QLB在術(shù)后鎮(zhèn)痛時效方面是否優(yōu)于連續(xù)TAPB且更利于腹部手術(shù)仍有待進一步研究。最后，為了保證組間患者的同質(zhì)性，我們排除了BMI>28 kg/m2的研究對象，隨著人口肥胖率的大幅度升高，評估QLB對肥胖患者的有效性將成為未來研究的重要課題。

綜上所述，本研究通過對QLB和TAPB在結(jié)直腸開腹手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的觀察比較，證明QLB能明顯減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量，降低疼痛評分和術(shù)后PONV發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛滿意度，有利于患者預(yù)后。