強化基于評估的治療在抑郁癥中的應用*

據2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的調查數據結果顯示，全球抑郁癥患者人數已達3億，抑郁癥已經成為世界范圍內致殘的首要原因和主要的疾病負擔[1]。盡管目前已經可以通過藥物治療和心理社會干預對抑郁癥進行有效的治療，但在臨床實踐中其臨床治愈率仍令人沮喪[2]。治療效果差與藥物治療劑量和持續(xù)時間不足、治療依從性差、高失訪率以及頻繁和不必要的藥物變化有關[3]。即使在目前的臨床實踐指南的指導下,臨床醫(yī)生的治療決策也常常有很大的差異，導致實踐偏差且無法為患者制定個體化的治療方案[4]。

基于評估的治療(Measurement-Based Care，MBC)要求臨床醫(yī)生定期對患者的抑郁相關癥狀、藥物耐受性、治療依從性、安全性和生活質量等方面進行評估，并根據結果進行治療方案的調整，有助于改善抑郁癥患者的預后[5]。但MBC的實施由于存在諸多阻礙因素而在臨床實踐中使用率較低[6]。隨著現代化信息技術的發(fā)展，基于網絡/移動設備和電話指導咨詢服務的強化基于評估的治療(Enhanced Measurement-Based Care, eMBC)應運而生。本文就eMBC及其在抑郁癥中的應用作一綜述。

1 eMBC的概念和所使用的工具

1.1 eMBC的概念 MBC是指在治療中常規(guī)使用簡單、有效的評估工具對患者的癥狀、藥物不良反應等進行定期評估，并根據評估結果指導臨床決策[7]。MBC并非一種新的治療方法，其概念早在德克薩斯藥物算法項目(Texas Medication Algorithm Project，TMAP)和德國算法項目(German Algorithm Project，GAP)就已開發(fā)和測試[5],證明了MBC可以成功地整合到臨床實踐中，改善患者的治療結局。之后有大量臨床試驗證明MBC可改善抑郁癥患者的治療結局[5,8～11]。然而，大多數精神衛(wèi)生服務提供者在實踐中并不使用癥狀評定量表，他們報告不使用評定量表的主要原因是認為其太耗時或太繁瑣[12]。

加拿大英屬哥倫比亞大學心境障礙團隊首先提出了eMBC的概念，即通過網絡/移動設備和電話指導咨詢服務來加強MBC。如在電子病歷系統(tǒng)(EMRs)中定制MBC界面、使用基于網絡和手機應用程序的患者自評工具[如患者健康問卷(PHQ-9)]監(jiān)測病情進展。eMBC與標準MBC的區(qū)別在于eMBC包含了技術工具以促進患者的參與，既包括評估也包括跟蹤患者的疾病愈后，并且通過使用自我管理的策略創(chuàng)造了一種醫(yī)患之間共同使用MBC的合作方式。與標準的MBC相比，eMBC操作更簡便，醫(yī)患的可接受度更高。

1.2 eMBC用于抑郁癥的評估工具 抑郁癥MBC策略包括對抑郁相關癥狀、藥物耐受性、治療依從性、安全性和生活質量的評估[13]。一些簡單易行的評定量表已被證實可用于這些領域的監(jiān)測[14]。許多量表與通常進行的醫(yī)學測試(如血壓計)一樣實用、可解釋、可靠且對變化敏感[14]，對臨床醫(yī)生起到很好的輔助作用。

常用的量表包括：(1)評估抑郁癥狀嚴重程度的量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)、抑郁癥狀問卷30項他評/自評量表(IDS30)、抑郁癥狀快速檢查自評量表16項(QIDS-SR)、Beck抑郁量表(BDI)、PHQ-9等；(2)評估不良反應的量表：頻率、強度及負擔自評量表(FIBSER)[13]；(3)評估依從性的量表：患者依從性問卷(PAQ)；(4)評估安全性的量表：如簡明健康風險跟蹤量表(CHRT)主要用于篩查自殺意念，而簡明相關癥狀跟蹤量表(CAST)主要評估被認為與自殺意念和行為有關的癥狀[13]。此外，哥倫比亞自殺嚴重程度等級量表(C-SSRS)的自評版本也可用來測量自殺意念和行為[15]；(5)評估生活質量的量表：生活質量、享樂與滿意度調查問卷(QLESQ)、健康指數量表(EQ-5D)等。

考慮到這些評定量表的多樣性，選擇使用那些在臨床上和實際相關的、并且給患者和臨床醫(yī)生帶來負擔小的量表十分重要[13]。在eMBC的實施中，多選用患者自評量表來監(jiān)測患者的病情。有研究顯示患者自評量表在監(jiān)測抑郁癥治療效果方面的能力與臨床醫(yī)生評定量表相當，且避免了因評估者產生的偏倚[14]。PHQ-9是在抑郁癥患者中使用最廣泛且經過充分驗證的患者自評量表[16]，對抑郁癥的篩查具有良好的敏感性和特異性[17]。

2 實施MBC的臨床優(yōu)勢和挑戰(zhàn)

2.1 MBC的臨床應用優(yōu)勢 現代醫(yī)療服務大多采用客觀的測量手段來指導和評價治療。例如，血壓測量通常用于篩查高血壓，以確定是否需要治療，并對治療進行指導。相比之下，現代精神衛(wèi)生服務則通常根據臨床醫(yī)生的主觀評估來指導心理治療和藥物治療決策[17]。僅在臨床判斷的基礎上，精神衛(wèi)生服務提供者對癥狀加重患者的檢出率僅有21.4%[19]。對于癥狀沒有惡化但也沒有按預期改善的患者，檢出率更差[14]。而MBC要求臨床醫(yī)生在每個關鍵決策點使用經過驗證的標準化評估工具對患者的癥狀變化和不良反應等進行評估，因此可以及時地發(fā)現患者的癥狀變化(加重、無效或緩解)，并在當前治療方法無效時對治療方案進行調整[13～15]。

MBC的實施使患者能有效地參與到共同決策中，與更好的患者依從性、患者滿意度和治療結果有關[20]。經常完成癥狀評定量表的患者可能會更加了解自己的疾病，隨著時間的推移適應癥狀的波動，并認識到復發(fā)或復發(fā)的警告信號[21]。MBC還可以幫助患者盡早識別癥狀的改善，患者對癥狀嚴重程度的輕微下降的意識可能會讓他們對治療更有信心并且更好地堅持治療計劃[18]。

除了給患者帶來的益處之外，通過對患者癥狀客觀、簡化的評估，臨床醫(yī)生能夠更好地判斷其治療的有效性，并作出相應的改進，這有助于他們臨床技能的提高[22]；通過將評估結果上傳到電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Records System, EMRs)，向使用MBC的臨床醫(yī)生提供臨床相關數據(如患者的癥狀軌跡圖、患者有自殺企圖時發(fā)出警報等)，可以提供一種通用、簡便、成本效益高的方法來進行系統(tǒng)的結果監(jiān)測，從而最大限度地提高治療效益[23]，且使得數據可用于通信、團隊決策和計劃改進工作[18]；醫(yī)療機構還可以通過分析癥狀評定量表數據來促進專業(yè)發(fā)展，促進實踐水平的質量改進，向患者展示精神衛(wèi)生服務的價值，證明治療的有效性[24]，并積極影響報銷政策[25]。

來自眾多研究的證據均表明，MBC是改善抑郁癥患者預后的有效策略[5，8～11]。物質濫用和心理健康服務管理局(SAMHSA)已將MBC模型添加到其基于循證的實踐中，美國精神病學協(xié)會(APA)指南也建議在治療情感障礙患者時使用標準化的經驗證的MBC[15]。

2.2 MBC的實施挑戰(zhàn) 盡管具有臨床益處，但最近的研究表明，僅有不到20%的臨床醫(yī)生和精神科專家在每次面診之前會常規(guī)評估患者的精神癥狀[6]，MBC具有通過設計成功實施的巨大潛力，但存在一些障礙。其中最顯著的是時間和資源[26]。

臨床醫(yī)生往往面對著較大的工作量，而實施MBC可能因就診時間增加而給臨床醫(yī)生帶來負擔，盡管承認其潛在的臨床效用，這一時間負擔仍阻礙了臨床醫(yī)生實施MBC[7]。除時間限制以外，資金限制和有限的技術資源也是許多臨床醫(yī)生和機構所關注的問題[27]。紙質版的評估量表會給資料整理者帶來巨大的工作量，利用技術進行數據收集的大規(guī)模監(jiān)測系統(tǒng)在缺乏財政支持和管理支持的組織內可能難以實施。抑郁癥的MBC通常依賴于患者報告的結果，但這些報告不會進行常規(guī)的整理或進入電子病歷[28]。一般情況下，患者只有在就診時才會進行量表評估，因此缺乏兩次就診之間的數據比對,對退出治療的患者更是無法進行評估。

MBC在社區(qū)環(huán)境中的實施往往面臨著復雜的挑戰(zhàn)[6]。此外，一項大規(guī)模實施MBC的定性研究分析顯示，患者在候診室填寫評分表時擔心自己的隱私泄露[29]。部分人對標準化評估工具是否對變化敏感提出了質疑，因為它們可能包含與特定患者無關的項目，并且可能具有時間節(jié)點(例如詢問“過去一個月”)，這使得它們不適合頻繁管理[30]。

3 eMBC實施的促進因素及研究現狀

3.1 eMBC實施的促進因素 eMBC通過網絡/移動設備和電話指導咨詢服務來加強治療，有助于克服MBC實施過程中的困難：患者在移動設備上進行評估有可能減輕臨床醫(yī)生的時間負擔[31]；eMBC的實施有助于彌補精神衛(wèi)生服務人員較少的缺口，因為非專業(yè)的初級衛(wèi)生保健工作者也可以為抑郁癥患者提供有效的心理健康服務[32]；通過移動設備，患者可以定期或更頻繁地對自己的癥狀進行監(jiān)測，幫助患者更好地了解他們的癥狀[31]，同時可以為臨床醫(yī)生提供兩次門診之間的數據以輔助醫(yī)生的判斷；由于eMBC是在患者自己的移動設備上進行癥狀監(jiān)測，因此實施起來相對便宜，增加了精神衛(wèi)生服務的可及性；eMBC使用移動設備進行數據搜集的方法提高了數據收集及將數據反饋給服務提供者的效率；此外，可在承載評估工具的手機應用程序上設置提醒功能(如智能手機提醒、電子郵件、短信等)，有助于提醒患者規(guī)律地完成他們的量表。如果患者的抑郁癥狀沒有改善，臨床醫(yī)生則會收到反饋消息，有助于下一步的干預。

精神衛(wèi)生資源短缺、分配不均衡等諸多因素導致很多患者無法尋求“面對面”的精神衛(wèi)生服務，且需要醫(yī)療服務的個人可能會面臨許多障礙，如缺乏保險、治療費用高、旅行時間長、預約等待時間長、預約時間不方便、病恥感、隱私問題、無望感和認為治療無效等[22]，eMBC通過網絡和電話進行患者教育和輔導的方式能夠更有效、更公平地將稀缺的臨床資源分配給患者，改善偏遠地區(qū)和服務不足人群的精神衛(wèi)生服務[31]。

3.2 eMBC治療抑郁癥的研究現狀 UBC心境障礙團隊實施的一項基于循證的實踐(Evidence-Based Practices, EBP)項目[33](Bounce Back)以認知行為治療(CBT)為原則，對患者進行以DVD或印刷品為載體的健康教育和電話指導服務，并要求患者使用PHQ-9和其他問卷進行自評，將結果通過傳真和郵寄的方式向其醫(yī)生進行反饋。研究結果發(fā)現，使用這樣的電話指導服務能夠改善患者的治療結局(P<0.05)。Bauer AM等[31]對547例使用智能手機填寫PHQ-2和PHQ-9進行抑郁癥狀監(jiān)測的患者進行分析，結果顯示這種方法可以有效監(jiān)測患者的癥狀，為臨床醫(yī)生提供了一種可靠且有效的抑郁癥評估新方法。Goldberg SB等[22]對36項實施eMBC的研究進行了分析，提示eMBC可能是有希望改善精神衛(wèi)生服務的干預措施。Topolovec-Vranic J等[34]提供了基于互聯網的CBT(cCBT)在減少創(chuàng)傷性腦損傷抑郁癥患者抑郁癥狀的初步證據。

某社區(qū)精神衛(wèi)生中心評估了200例患者使用移動設備收集癥狀嚴重程度數據的可行性和可接受性，結果顯示，與填寫紙質表格相比，使用移動設備更加私密且便捷[35]。

4 小結與展望

大量研究證實了MBC治療策略對抑郁癥的有效性和可行性，但其實施的阻礙因素限制了MBC在臨床實踐中的使用，eMBC的提出有可能克服這些阻礙，大大減輕臨床醫(yī)生的時間負擔并擴展使用范圍，為偏遠地區(qū)和精神衛(wèi)生服務不足的抑郁癥患者帶來了福音。

總體來說，eMBC治療抑郁癥的相關研究較少，尤其在欠發(fā)達國家更是如此，今后應繼續(xù)推進eMBC在抑郁癥中的治療。此外，將測量結果及時反饋給臨床醫(yī)生，并以結構化的方式納入臨床決策是實施eMBC策略的關鍵一步，因此開發(fā)將日常測量結果實時、全面地反饋給臨床醫(yī)生的技術至關重要。識別促進和阻礙eMBC在我國精神衛(wèi)生服務環(huán)境中實施的因素，制定適合我國的eMBC實施策略并進行試驗或將是我國學者未來的研究方向之一。