脛腓骨骨折的綜合護理干預(yù)

余忠香, 劉曉蓉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 骨傷科; 2. 護理部, 江蘇 南京, 210028)

骨筋膜室是由深筋膜、肌間隔、骨間膜、骨所組成的區(qū)域，在該區(qū)域中分布血管及神經(jīng)，當(dāng)受到外力導(dǎo)致急性出血發(fā)生時，骨筋膜室內(nèi)的肌肉及神經(jīng)因急性的缺氧和缺血會產(chǎn)生一系列的癥狀、體征，即為骨筋膜室綜合癥(OCS)[1-2]。脛腓骨骨折易引發(fā)OCS，早期切開減壓是防止骨筋膜室內(nèi)肌肉、血管、神經(jīng)等組織永久損傷的最佳方法[3]。綜合護理干預(yù)措施強調(diào)早期護理，對骨科護士的臨床專業(yè)評估、辨識、護理能力有較高要求。護理人員對脛腓骨骨折患者開展綜合護理干預(yù)措施，有助于提高?？瀑|(zhì)量及護理滿意度，降低OCS發(fā)生率。本研究主要總結(jié)了對脛腓骨骨折患者開展綜合護理干預(yù)措施的相關(guān)經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2018年1月—12月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共收治下肢脛腓骨骨折患者31例，其中男20例，女11例，平均年齡44.70歲。31例患者臨床早期采取復(fù)位、固定、消腫抗炎治療。本組患者體位擺放的正確率在90%以上，發(fā)生張力性水泡5例，平均腫脹消退時間3.60 d，疼痛評分3～4分，早期即能開展主動被動鍛煉，出院患者的滿意度較高。

2 護理

2.1 患肢觀察與疼痛護理

觀察石膏、夾板，患肢固定的松緊程度，及時進行石膏或夾板的松緊調(diào)整，必要時剪開石膏或放開夾板。對于皮膚破損的患者，注意床單元的清潔衛(wèi)生，必要時增加看護墊，同時記錄創(chuàng)面的滲血滲液情況，關(guān)注石膏內(nèi)出血情況，做好石膏外滲血跡的標(biāo)識。加強動態(tài)連續(xù)的觀察，仔細記錄患者的主訴并立即匯報醫(yī)師。疼痛是OCS最早的主訴，受傷后持續(xù)劇烈疼痛，呈進行性，疼痛評分常在7分以上。遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，關(guān)注患者疼痛主訴。中醫(yī)認為，患者外傷，疼痛可導(dǎo)致睡眠障礙、心理變化，通過辨證，可采取心、神門、肝、內(nèi)分泌、脾等穴位進行耳穴壓豆，緩解疼痛、焦慮、失眠等。

2.2 腫脹的觀察與護理

2.2.1 輕度腫脹： 冰袋降溫減輕組織腫脹，降低筋膜室內(nèi)壓力，局部予以毛巾包裹冰袋冷敷15～30 min，保持局部膚溫低于健側(cè)5 ℃左右[4]。冰袋盡量選用柔軟冰沙，將柔軟冰袋放置在腫脹明顯處，采取冰袋兩側(cè)面駱駝駝物式冰敷，不要直接壓迫傷口，人為增加壓力，包裹冰袋的毛巾保持干燥，防止凍傷。冰袋外可以使用保溫隔熱膜保持局部的溫度，減少更換頻次，保持冰敷效果。

2.2.2 中、重度腫脹： 局部三忌：忌按摩、忌抬高、忌熱敷。護士提前做好急診手術(shù)的相關(guān)準備工作，檢查封閉式負壓引流(VSD)相關(guān)裝置，保持負壓吸引等處于可用狀態(tài)。

2.2.3 藥物消腫： 患肢可以使用?？频耐夥笙[膏，祛瘀定痛，活血止血，減輕不適，使用過程中需要注意患者有無中草藥過敏，如有皮膚紅疹發(fā)生，應(yīng)立即停用。

2.2.4 肢體的周徑測量： 由護理人員定期進行肢體周徑維度的測量記錄，并繪制動態(tài)曲線，測量過程中做好標(biāo)記，盡量避免測量誤差。

2.3 體位護理

根據(jù)病情進展，動態(tài)調(diào)整肢體位置。當(dāng)有靜脈充血淤血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)抬高肢體位置約15～30°[5]。并發(fā)OCS的患者患肢抬高，肢體的動脈壓降低，會加速小動脈的關(guān)閉，使組織缺血加重，此時應(yīng)將肢體放平[6]。肢體呈蒼白色、斑駁紅白相間的花紋時，應(yīng)警惕OCS。

2.4 末梢血運監(jiān)測

2.4.1 脈搏血氧飽和度： 患者發(fā)生OCS后，骨筋膜室內(nèi)壓與脈搏血氧飽和度呈高度負相關(guān)，骨筋膜室內(nèi)壓越高，脈搏血氧飽和度越低[7]。護理人員應(yīng)加強對脛腓骨折并發(fā)OCS患者的血氧飽和度監(jiān)測，早期半小時巡視1次，觀察記錄肢(趾)脈搏血氧飽和度數(shù)值，并繪制曲線，動態(tài)跟蹤觀察記錄。護理人員在使用監(jiān)護儀監(jiān)測血氧飽和度的過程中，需經(jīng)常更換手指或趾，防止脈氧夾長期壓迫導(dǎo)致壓瘡。

2.4.2 皮溫監(jiān)測： 護理人員利用皮溫監(jiān)測儀進行觀察，連續(xù)監(jiān)測肢體的溫度。正常皮溫為 33～35 ℃，脛腓骨折并發(fā)OCS患者早期皮膚可發(fā)紅，溫度變高，可與健側(cè)相差1～2°。當(dāng)血液循環(huán)嚴重障礙時，患肢皮溫則可比健側(cè)低。

2.4.3 筋膜室壓力： 及時測量筋膜室的壓力能為早期診斷OCS提供證據(jù)。正常骨筋膜室壓力為1.3 kpa，急性O(shè)CS的臨界壓是4 kpa，超過此值應(yīng)立即進行切開減壓[8]。

2.4.4 患肢遠側(cè)脈搏： 動態(tài)觀察是否存在遠端動脈搏動的減弱甚至消失，在跳動最強或最明顯處標(biāo)記具體位置，詳細記錄其動態(tài)變化[9]。

2.5 生化指標(biāo)監(jiān)測

脛腓骨折并發(fā)OCS患者可出現(xiàn)細胞破裂、局部血液循環(huán)改變，肌紅蛋白、乳酸等代謝物質(zhì)進入循環(huán)，嚴重時會出現(xiàn)血尿、無尿、急性腎功能不全等改變[10]。護理人員需注重尿量的觀察，尤其關(guān)注尿量、顏色的變化，關(guān)注血鉀、鎂等電解質(zhì)指標(biāo)，謹防高血鉀及腎功能不全。

3 討論

綜合護理干預(yù)注重早期干預(yù)，及時識別脛腓骨折患者早期癥狀，突出重點干預(yù)方向，如疼痛、腫脹、血運、皮溫變化等，有助于降低OCS發(fā)生率，促進患者康復(fù)。OCS引發(fā)的疼痛呈劇烈、持續(xù)痛，不能明確定位，且疼痛超過原發(fā)損傷程度。OCS引發(fā)的疼痛評分大于7分，僅依靠單純的止痛藥物干預(yù)，效果不明顯，當(dāng)受傷肢體被動牽拉，如足趾伸直、患肢抬高等，疼痛更加劇烈，患者功能鍛煉依從性差。綜合護理干預(yù)過程中，除常規(guī)應(yīng)用止痛藥物外，還聯(lián)合應(yīng)用了中醫(yī)干預(yù)，通過中醫(yī)辨證取穴進行耳穴壓豆，緩解疼痛。脛腓骨折患者的患肢腫脹分3度，腫脹時可出現(xiàn)張力性水泡，且水泡進行性加大，石膏固定的患者，表現(xiàn)為石膏外露皮膚；高度腫脹者，發(fā)白或發(fā)紺明顯，可出現(xiàn)皮溫降低等血液循環(huán)障礙。綜合護理干預(yù)下，護理人員根據(jù)腫脹分度實施針對性干預(yù)，輕度腫脹實施冰敷，中重度腫脹則需要實施負壓引流，并注意局部三忌[11]。動脈搏動的的改變對血流會產(chǎn)生影響，實時的監(jiān)測，有助于護理人員早期識別患肢血流情況，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，降低脛腓骨骨折后OCS 的發(fā)生率。