醫(yī)生集團“僵局”問題的成因與預(yù)防*

周光濤 楊作強 馮澤永

一、醫(yī)生集團僵局問題概述

截至2018 年9 月底，中國有數(shù)百家醫(yī)生集團淪為“僵尸”公司[1]。雖然我國醫(yī)生集團的總數(shù)尚無明確統(tǒng)計，無法評估淪為“僵尸”的醫(yī)生集團所占比例，但醫(yī)生集團“僵尸”所暴露出來的問題應(yīng)引起高度關(guān)注。所謂“僵尸”是通俗說法，也有學(xué)者將其稱為醫(yī)生集團的“空殼化”，在《中華人民共和國公司法》（以下簡作《公司法》）中屬“公司僵局”范疇，本文擬以“醫(yī)生集團僵局”為名來探討此類問題。

總體來講，中國的醫(yī)生集團可分為內(nèi)部型、外部型、平臺型[2]。所謂“內(nèi)部型醫(yī)生集團”，是指加入醫(yī)生集團的醫(yī)生仍與所屬醫(yī)療機構(gòu)保留人事勞動關(guān)系，仍要兼顧所屬醫(yī)療機構(gòu)工作，仍從用人單位獲取薪酬；而“外部型醫(yī)生集團”，是指其醫(yī)生與所屬醫(yī)療機構(gòu)解除勞動人事關(guān)系，其收入來源主要從醫(yī)生集團獲得勞動報酬或利潤分紅；“平臺型醫(yī)生集團”，則是指匯集了醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、患者等供需多方資源，它有利于診療服務(wù)交易達成。平臺型醫(yī)生集團營利模式較復(fù)雜，涉及法律關(guān)系多，本文不作探討，而僅探討內(nèi)部型醫(yī)生集團和外部型醫(yī)生集團的僵局，且內(nèi)部型醫(yī)生集團還限于辦理了工商登記的實體型醫(yī)生集團。

英國判例法中首次使用了“公司僵局”(Deadlock)，用以表明該公司處于死亡狀態(tài)且無能為力[3]，公司內(nèi)部矛盾極端化且難以調(diào)和甚至不可調(diào)和。中國《公司法》[4]也曾對公司僵局狀態(tài)進行解釋，即公司經(jīng)營管理發(fā)生嚴重困難，繼續(xù)存續(xù)會使股東利益受到重大損失，而公司內(nèi)部治理等途徑不能解決這種困境，最終通過司法解散方式消滅公司主體資格。為準確適用《公司法》[5]第一百三十八條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國公司法〉若干問題的規(guī)定（二）》[6]也規(guī)定了公司僵局可司法解散的四種具體情形：一是公司持續(xù)兩年以上無法召開股東會或者股東大會的；二是股東表決時無法達到法定或者公司章程規(guī)定的比例的；三是公司董事長期沖突，且無法通過股東會或者股東大會解決的；四是經(jīng)營管理存在其他嚴重困難，公司繼續(xù)存續(xù)會使股東利益受到重大損失等情形的。[7]

醫(yī)生集團分為公司制醫(yī)生集團和合伙制醫(yī)生集團，公司制醫(yī)生集團僵局的情形與《公司法》規(guī)定情形一致；而合伙制醫(yī)生集團僵局形式包括但不限于《公司法》，也包括醫(yī)生退伙、自愿解散、司法解散等方式。雖然公司制醫(yī)生集團和合伙制醫(yī)生集團對僵局的解決方式存在差異，但其“僵局”的涵義是相同的，皆指經(jīng)營管理發(fā)生嚴重困難，存續(xù)將導(dǎo)致股東或合伙人利益受到重大損失。

二、醫(yī)生集團僵局的主要成因

（一）醫(yī)生集團與非營利性醫(yī)療機構(gòu)合作的政策障礙

中國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》明確規(guī)定：“任何單位或者個人，未取得‘醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證’，不得開展診療活動?！痹诋斍暗闹贫认拢t(yī)生集團沒有對外合作將舉步維艱，無法提供醫(yī)療服務(wù)[8]。理論上，醫(yī)生集團的所有制性質(zhì)可分為全民所有制、集體所有制和私有制，主要區(qū)分標志在于投資舉辦人的身份、注冊資本的來源及性質(zhì)，但醫(yī)生集團均屬于營利性法人或營利性商事主體。當營利性醫(yī)生集團與非營利性醫(yī)療機構(gòu)、尤其政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)開展合作時，可能涉嫌科室出租承包，對此，衛(wèi)生部關(guān)于《對非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號）之第二條有明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動的，應(yīng)按規(guī)定予以處罰?！薄痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（草案）第九十四條，也對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違反該法及國家其他法律法規(guī)有相應(yīng)規(guī)定——該規(guī)定的適用對象未區(qū)分營利性和非營利醫(yī)療機構(gòu)，更未區(qū)分政府辦非營利醫(yī)療機構(gòu)和非政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，而是分別以“醫(yī)療機構(gòu)”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，足見我國對出租承包醫(yī)療科室給以否定性評價的堅定性和嚴厲程度[9]。目前，醫(yī)生集團與非營利性醫(yī)療機構(gòu)采取技術(shù)合作、科室共建、勞務(wù)派遣等方式，醫(yī)生集團從醫(yī)療機構(gòu)獲得報酬只能以技術(shù)服務(wù)費、勞務(wù)派遣管理服務(wù)費、專家會診費等名義，不能分取營業(yè)收入、利潤[10]。法律政策障礙將大大限制醫(yī)生集團獲得陽光收入的渠道，由此所帶來的生存壓力和經(jīng)營壓力是導(dǎo)致醫(yī)生集團僵局的深層次原因。

（二）經(jīng)營困難

醫(yī)生集團是否擁有穩(wěn)定的病源并能否將其變現(xiàn)，是其生存發(fā)展之本，而現(xiàn)行各類醫(yī)療機構(gòu)競爭，使醫(yī)生集團不能獲得充足的，這是導(dǎo)致醫(yī)生集團經(jīng)營困難的重要原因。

1.對病源來源。

醫(yī)生集團全面面向市場，病源主要分布于其所在縣市或營銷輻射地區(qū)，而病源就醫(yī)選擇之主要依據(jù)，來自對于醫(yī)生集團品牌的認可或?qū)︶t(yī)生的就醫(yī)黏性，故病源來源的經(jīng)營難點在于病源分散和就醫(yī)依賴度不強。面對來自市場的大量實體機構(gòu)及線上醫(yī)療機構(gòu)的競爭壓力，病源數(shù)量會分散選擇多種就醫(yī)形式，導(dǎo)致醫(yī)生集團在現(xiàn)行醫(yī)療市場中難以打開病源局面。同時，醫(yī)生集團所聘任的專家醫(yī)生的品牌影響大多有地域性限制，病源穩(wěn)定的醫(yī)生往往是當?shù)赜绕涫枪⑨t(yī)院的知名醫(yī)生，故除少數(shù)全國知名的專家外，大多數(shù)脫離公立醫(yī)院流動執(zhí)業(yè)的專家，尤其是只擅長教學(xué)科研、實際臨床動手能力一般、不懂服務(wù)營銷的專家的病源黏性都較差；而在某具體區(qū)域患者心目中樹立品牌，至少需要1～2年或者更長時間。這都會導(dǎo)致醫(yī)生集團建立前期病源數(shù)量較少，故醫(yī)生集團在組建時，要對自身的目標病源群體進行認真規(guī)劃及正確評估，針對目標客戶及消費水平實施精準營銷，以穩(wěn)固病源來源，提高醫(yī)生集團的品牌影響力。

2.對病源的維護。

病源維護的經(jīng)營難點在于目標群體需求差異較大，醫(yī)生集團為迎合部分目標病源需要犧牲其他部分病源；同時，目標患者群體受到其他醫(yī)療資源吸引。這些導(dǎo)致就醫(yī)黏性較差，進而導(dǎo)致病源流失。醫(yī)生集團的目標病源群體一般包括基層患者、中高端群體、患者個人等。針對基層病源，醫(yī)生集團主要通過基本醫(yī)療服務(wù)獲得增量收益，可以通過支援基層醫(yī)療機構(gòu)獲得較為穩(wěn)固的病源；但由于基層醫(yī)療機構(gòu)及患者需要支付較高的成本來獲得醫(yī)生集團的醫(yī)療服務(wù)，致使很多基層醫(yī)療機構(gòu)和患者難承受。故限于資金實力、患者經(jīng)濟承受能力、政府對非營利醫(yī)療機構(gòu)管制等因素，醫(yī)生集團應(yīng)以對此類病源以提供基礎(chǔ)疾病預(yù)防、基本疾病防治及成本低廉且無政策風(fēng)險的遠程會診援助服務(wù)等為主；對于中高端病源群體，因其更加注重醫(yī)療質(zhì)量，故對此類病源的維護，應(yīng)采取聘請知名專家、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體驗等方式；對于求醫(yī)問藥的患者個人，因其大多為首診或常見病、慢性疾病患者，可對復(fù)診患者采取線上問診方式，而對首診患者則以疾病篩查、健康教育等方式以維護病源。在采取上述方式吸引特定病源后，目前醫(yī)生集團對于病源維護主要采取市場營銷方式。但是對于特殊商品的醫(yī)療資源，醫(yī)生集團對于病源的維護也應(yīng)避免不當營銷方式，在兼顧病源維護、擴大品牌影響力同時還要堅持醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，這對于醫(yī)生集團來講是較難解決的問題。

（三）管理無效

無論公司制醫(yī)生集團，還是合伙制醫(yī)生集團，均須基于相互之間彼此的信任、合作，體現(xiàn)出人合性特點。如果公司章程或合伙協(xié)議對醫(yī)生集團決策機制、表決機制設(shè)置不合理，當股東、合伙人之間不能達成一致意見時，醫(yī)生集團就難以形成有效決議，醫(yī)生集團管理就會陷入無效狀態(tài)，業(yè)務(wù)經(jīng)營就可能處于停滯，就會面臨喪失人合性基礎(chǔ)，致醫(yī)生集團陷入僵局甚至解散也不可避免。目前對于醫(yī)生集團管理威脅最大的兩大因素，就是醫(yī)生數(shù)量、質(zhì)量和執(zhí)業(yè)場地問題。

1.醫(yī)生問題。

根據(jù)醫(yī)生集團旗下醫(yī)生忠誠度排序，醫(yī)生來源可以是臨時雇傭、簽約及合伙人制等方式，其中由于合伙人制醫(yī)生擁有股份故忠誠度較高，但這種方式也容易加大醫(yī)生集團運營成本或限制旗下優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的數(shù)量。而如果一個醫(yī)生集團過多的依賴臨時雇傭或者簽約制醫(yī)生，一是作為雇員的醫(yī)生可以在任何時間提出離職，醫(yī)生流動性較大不利于醫(yī)生集團品牌的樹立，二是醫(yī)生集團作為盈利性機構(gòu)很難從專業(yè)性角度對于雇傭和簽約制的醫(yī)生資質(zhì)進行徹底審核，這容易造成醫(yī)生質(zhì)量良莠不齊同時醫(yī)療事故風(fēng)險發(fā)生率增加。醫(yī)生的質(zhì)量和數(shù)量問題如何運營是醫(yī)生集團的核心，處理不好極易造成醫(yī)生集團陷入僵局。

2.執(zhí)業(yè)場地問題。

醫(yī)生集團不同于患者公認的大型公立醫(yī)院，它是作為民營企業(yè)性質(zhì)存在的主體。醫(yī)生集團理想的發(fā)展狀態(tài)是依托所在地知名醫(yī)院的病源優(yōu)勢，但由于現(xiàn)行體制限制，醫(yī)生集團很難選擇到知名醫(yī)院就近的執(zhí)業(yè)場所，因此部分醫(yī)生集團選擇人流量密集的商圈進行運營管理，但是市場選擇決定執(zhí)業(yè)場地的選擇決定了能否獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和目標患者人群的就近選擇，故執(zhí)業(yè)場地的選擇也是目前容易造成醫(yī)生集團陷入僵局的重要原因之一。

三、醫(yī)生集團僵局的預(yù)防

為預(yù)防醫(yī)生集團僵局，醫(yī)生集團在設(shè)立時，通過公司章程或合伙協(xié)議對以下事項進行科學(xué)合理安排。

（一）合理安排出資方式

出資方式、出資比例關(guān)乎出資人分享利潤和承擔虧損的方式和比例，無論公司制醫(yī)生集團或合伙制醫(yī)生集團，出資人均可以技術(shù)出資，但技術(shù)出資涉及兩個問題，一是所出資技術(shù)價值評估，即技術(shù)出資折合的出資比例，二是出資技術(shù)使用方式。所出資技術(shù)可分為專利技術(shù)、專有技術(shù)，專利技術(shù)、專有技術(shù)的價值可委托專門的技術(shù)評估機構(gòu)評估，或者經(jīng)醫(yī)生集團設(shè)立人協(xié)商一致確定，為節(jié)約醫(yī)生集團的設(shè)立成本，盡可能采取協(xié)商方式確定所出資技術(shù)的價值，但前提是盡可能公平，如果偏離了公平原則，將對醫(yī)生集團后期治理和盈虧分配留下隱患。技術(shù)價值的確定與所出資技術(shù)的使用方式有關(guān)，使用方式包括專利技術(shù)權(quán)利轉(zhuǎn)移給醫(yī)生集團，或者專利技術(shù)、專有技術(shù)許可供醫(yī)生集團使用，技術(shù)許可分為一般許可和獨家許可，不同的使用方式影響技術(shù)折合的價值。醫(yī)生集團的技術(shù)使用方式有其自身特點，就是技術(shù)與醫(yī)生不可分離，一旦醫(yī)生退出了醫(yī)生集團，技術(shù)也隨身帶離。合伙制醫(yī)生集團還可勞務(wù)出資，同樣注意的是對勞務(wù)出資的價值合理安排評估問題。

（二）合理設(shè)置醫(yī)生集團的組織架構(gòu)及控制權(quán)

醫(yī)生集團要想在醫(yī)療市場上占得先機，立于不敗，不僅依靠高超的診療技術(shù)，還要靠強勁的營銷能力、溝通談判能力和高效的內(nèi)部治理機制。醫(yī)生集團不僅需要技術(shù)精湛的醫(yī)生，還需要擅長市場營銷、溝通談判和風(fēng)險管控的人才。因此，在設(shè)立、運營醫(yī)生集團過程中，對組建、加入醫(yī)生集團的股東、合伙人的結(jié)構(gòu)要合理配置，保障醫(yī)生集團有不同專業(yè)特長的人才結(jié)構(gòu)同時，對醫(yī)生的參加形式進行充分分配，合理利用臨時雇傭、簽約及合伙人制等方式促使醫(yī)生集團高效率運營。

為了避免醫(yī)生集團因決策者對峙僵持、決策機制失靈，導(dǎo)致管理陷入無效狀態(tài)，須科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)生集團的股份、出資比例，確保對醫(yī)生集團的控制權(quán)，以便在股東、合伙人意見不一致時能使醫(yī)生集團達成有效決議。同時為了權(quán)利義務(wù)平衡，醫(yī)生集團章程、合伙協(xié)議對擁有控制權(quán)的醫(yī)生行使決策權(quán)時應(yīng)付的法律責任，包括因故意或重大過失導(dǎo)致決策失誤應(yīng)付的賠償責任。

（三）快速解決爭議及合理安排退出機制

醫(yī)生集團體現(xiàn)人合性特質(zhì)，能一起組建醫(yī)生集團、加入醫(yī)生集團，多為志同道合的醫(yī)生，但在醫(yī)生集團實際運營過程中，由于認識問題的出發(fā)點、落腳點不同，股份、出資比例不同，對短期利益和長期利益的追求不同等，導(dǎo)致在經(jīng)營方向、投資計劃、營銷策略、資源配置、利益分配、成本承擔等方面產(chǎn)生齟齬、爭議，如果不能及時解決爭議，可使醫(yī)生集團陷入僵局。爭議可分為一般性爭議和實質(zhì)性爭議，一般性爭議可通過溝通、協(xié)商、和解方式解決，而實質(zhì)性爭議可能難以解決。目前沒有針對解決醫(yī)生集團爭議的調(diào)解組織，醫(yī)生集團爭議可以由社會調(diào)解組織調(diào)解，但如果爭議涉及專業(yè)性問題時，社會調(diào)解組織調(diào)解的成功率可能大打折扣了。最后就是仲裁、訴訟途徑了，但仲裁、訴訟方式耗時費力，資金成本和時間成本較高，一旦走上仲裁、訴訟程序，爭議可能得以解決，但人合性基礎(chǔ)喪失了，醫(yī)生集團可能面臨解散。因此，在醫(yī)生集團設(shè)立之初，就要高度重視爭議解決問題，在制定醫(yī)生集團章程、合伙協(xié)議時，要充分預(yù)估可能產(chǎn)生爭議的具體情形，針對不同情形制定相應(yīng)解決辦法。一旦發(fā)生章程、協(xié)議規(guī)定情形的爭議時，按章程、協(xié)議規(guī)定方式處理。當然，如果對爭議處理方式和結(jié)果不服，仍有救濟途徑，即通過訴訟或仲裁方式解決，也可以直接以訴訟、仲裁方式解決，畢竟醫(yī)生集團章程、合伙協(xié)議無權(quán)設(shè)置爭議解決前置程序，剝奪民商事主體解決爭議方式的法定權(quán)利。但醫(yī)生集團的章程、合伙協(xié)議只要不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定，對醫(yī)生股東、合伙人有約束力，股東、合伙人應(yīng)當遵守。

《公司法》《合伙企業(yè)法》對股份轉(zhuǎn)讓、回購、合伙人退伙、除名等有相應(yīng)規(guī)定，但實踐中因退出機制不靈活，特別是股份回購價款、退伙安排長期達不成合意，導(dǎo)致股東、合伙人退出困難。醫(yī)生集團可以在公司章程、合伙協(xié)議中約定可操作性強的退出方式，尤其對股份回購價款、退伙時債權(quán)債務(wù)計算方式給以明確具體約定。同時對醫(yī)生集團解散條件、程序、債權(quán)債務(wù)處理進行詳盡約定，以便在符合解散情形、履行一定程序后順利解散。

（四）醫(yī)生集團與非營利性醫(yī)療機構(gòu)的合作

雖然醫(yī)生集團與營利性醫(yī)療機構(gòu)合作無政策障礙，但在我國現(xiàn)階段，非營利性醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、分布廣，尤其在基層、偏遠地區(qū)，非營利性醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)生集團主要的合作伙伴，也最需要醫(yī)生集團提供技術(shù)提升。讓醫(yī)生集團與非營利性醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)姻并借助醫(yī)生集團的技術(shù)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)迅速提升技術(shù)實力，讓基層、偏遠群眾患者在當?shù)叵硎茚t(yī)生集團高水平的診療技術(shù)服務(wù)，減少基層群眾跑大城市、大醫(yī)院，免受顛簸勞頓之苦，減輕群眾就醫(yī)負擔，是造福群眾、服務(wù)民生的公益事業(yè)，更能凸顯非營利性醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，同時也是解決醫(yī)生集團經(jīng)營困難的重要舉措。但要實現(xiàn)上述目標，首先要解決此種合作是否觸及非營利性醫(yī)療機構(gòu)出租、承包科室的政策紅線。

筆者認為醫(yī)生集團屬于社會資本，近期我國出臺了很多鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策措施，因此，相關(guān)人員應(yīng)按照“非禁即入”原則，對醫(yī)生集團與政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)提升、?？乒步?、科學(xué)研究等方式進行合作給以支持、鼓勵，實現(xiàn)醫(yī)生集團和醫(yī)療機構(gòu)雙贏，造福百姓健康。