病歷書寫對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的重要性

陳樹鵬

一、案例

（一）基本案情

2005 年11 月6 日，陳某在午餐中吞咽辣椒時(shí)突感胸部悶痛，在妻子詹某的陪同下，于當(dāng)天12 時(shí)往甲醫(yī)院門診部就診。門診醫(yī)生楊某（執(zhí)業(yè)證為中醫(yī)）診斷陳某所患的是胸骨炎，開出精神藥品羅拉片、安定片給陳某服用，沒(méi)有取得效果。在詹某的陪同下，陳某于7 日8 時(shí)再次到甲醫(yī)院門診部復(fù)診。門診醫(yī)生楊某見(jiàn)用西藥無(wú)效，為了達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的效果，便改用中頻治療，隨即為陳某填寫《理療申請(qǐng)單》。治療意見(jiàn)或要求：“中頻治療?！睆摹独懑熒暾?qǐng)單》可以看出，為了達(dá)到消炎止痛效果，楊某要求理療科的醫(yī)生在陳某胸痛的部位（即第3、4左胸肋關(guān)節(jié)）實(shí)施中頻治療。理療科的醫(yī)生陳禮某（西醫(yī)內(nèi)科）收到楊醫(yī)生的《理療申請(qǐng)單》后，為陳某實(shí)施中頻治療，即將中頻治療儀的電極分別放置于陳某的胸痛部位第3、4左胸肋關(guān)節(jié)（心臟部位）上實(shí)施電療。陳某在電擊后即產(chǎn)生心肌梗死，成為植物人。從2005年11月7日至2012年9月22日，陳某一直在甲醫(yī)院住院治療，但沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象，于2012年9月22日死亡。

原告陳某于死亡前起訴被告甲醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，于2011 年3 月14 日立案，并被依法適用普通程序進(jìn)行審理。在審理過(guò)程中，因原告陳某于2012年9月22日死亡，其配偶詹某和子女及陳的父母申請(qǐng)作為本案的原告參加訴訟。B 省A 市C 區(qū)人民法院于2014年11月20日作出（2011）第××號(hào)民事判決，原告和被告均不服該判決而提起上訴；法院于2015年2月15日作出終字第××號(hào)民事裁定，撤銷B省A市C區(qū)人民法院（2011）第××號(hào)民事判決，發(fā)回重審。B省A市C區(qū)人民法院依法另行組成合議庭，于2015 年5 月27 日、6 月3 日、11 月18 日、2016 年8月12日公開開庭進(jìn)行了審理，并于2016年9月23日作出重字第×號(hào)民事判決；原告仍不服該判決，繼續(xù)提起上訴；法院于2017年1月9日立案后，依法組成合議庭于2017年2月16日公開開庭進(jìn)行了審理。

（二）雙方訴求

原告訴求：甲醫(yī)院的《理療申請(qǐng)單》《搶救記錄》《特別護(hù)理記錄單》不真實(shí)，不能證明醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)，甲醫(yī)院所提供的原告病歷存在纂改。作病歷真假鑒定，不是法定必經(jīng)程序。醫(yī)療糾紛案件，如果原告不申請(qǐng)醫(yī)療病歷真假鑒定，法院也不能因此而認(rèn)定病歷是真的。甲醫(yī)院對(duì)原告的死亡負(fù)有主要責(zé)任。

被告反駁：一是甲醫(yī)院的醫(yī)療行為與陳某的損害后果之間無(wú)因果關(guān)系。二是甲醫(yī)院對(duì)陳某的中頻治療正確；且在陳某因自身原因出現(xiàn)意外后，搶救是及時(shí)的、成功的；陳某具有潛在的冠心病，隨時(shí)都有發(fā)生呼吸、心跳驟停的可能，甲醫(yī)院不存在診療違法的問(wèn)題。三是甲醫(yī)院是三甲醫(yī)院，所有醫(yī)護(hù)人員均是衛(wèi)生技術(shù)人員，所有醫(yī)生均持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，在對(duì)陳某的診療過(guò)程中，診斷正確，治療正確，特別是陳某出現(xiàn)意外時(shí)的搶救及時(shí)、成功，其后的治療對(duì)癥，不存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的問(wèn)題。四是甲醫(yī)院不存在篡改偽造病歷的問(wèn)題。在陳某出現(xiàn)意外時(shí)，甲醫(yī)院急診科、內(nèi)科、中醫(yī)科、心內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)外科等眾多醫(yī)護(hù)人員參與搶救，搶救當(dāng)時(shí)的一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師書寫搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師及科主任根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況加以完善，才作出相應(yīng)的改動(dòng)，不僅符合當(dāng)時(shí)的搶救情況，也符合病歷書寫規(guī)范，不存在對(duì)《搶救記錄》進(jìn)行篡改的問(wèn)題。

（三）鑒定情況

由A市醫(yī)學(xué)會(huì)出具的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》分析意見(jiàn)為：一是甲醫(yī)院在對(duì)患者的診療行為中，沒(méi)有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。二是醫(yī)方對(duì)患者診斷正確，中頻治療符合常規(guī)：患者有潛在心、腦疾患，由于其情緒激動(dòng)誘發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，醫(yī)方搶救及時(shí)，措施得當(dāng)；對(duì)患者中頻治療的電流量屬正常治療范圍，患者心肌梗死與中頻治療無(wú)因果關(guān)系。綜上，醫(yī)方診療行為與患者損害后果無(wú)因果關(guān)系，本病歷不構(gòu)成醫(yī)療事故。由B 省醫(yī)學(xué)會(huì)出具的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認(rèn)為：一是未發(fā)現(xiàn)甲醫(yī)院在對(duì)患者陳某的診療過(guò)程中存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為?；颊弑敬伟l(fā)病是在情緒激動(dòng)、進(jìn)食不當(dāng)而反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛就診，經(jīng)常規(guī)心電圖及胸片檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)方對(duì)患者的診療是符合常規(guī)的，中頻治療合理，電流量正常，故在治療過(guò)程中患者呼吸、心跳驟停純屬意外。全體鑒定專家綜合分析，患者具有潛在的冠心病，隨時(shí)都有發(fā)生呼吸、心跳驟停的可能；在意外發(fā)生后，醫(yī)方搶救是及時(shí)的，成功的，但也存在病歷書寫不夠細(xì)致的不足。二是患者在中頻治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停是自身原有疾患所致，醫(yī)方的醫(yī)療行為和上述不足與患者目前的損害后果之間無(wú)因果關(guān)系。三是此醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)方無(wú)責(zé)任。

2013年7月14日，C司法鑒定所的鑒定意見(jiàn)為：病歷摘要第二行中的“4”字后的是“右”字，“側(cè)”字前的是“左”字。2013年8月12日，一審法院組織雙方對(duì)上述鑒定意見(jiàn)書進(jìn)行質(zhì)證，原告方以其申請(qǐng)及法院委托的鑒定事項(xiàng)是對(duì)字體的形體鑒定，而司法鑒定所出具的鑒定意見(jiàn)書的鑒定事項(xiàng)為筆跡鑒定，申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢。23日，一審法院依法通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢，鑒定人明某次委托鑒定事項(xiàng)屬于筆跡鑒定的范圍，原告方所謂“字的形體鑒定就是對(duì)字體是屬于草體還是宋體等進(jìn)行鑒定”是不專業(yè)的說(shuō)法。甲醫(yī)院對(duì)上述鑒定意見(jiàn)書無(wú)異議。26日，該司法鑒定所出具了更正函，對(duì)鑒定意見(jiàn)書中鑒定材料筆跡特征比對(duì)表1與2中，“左下方1998年10月20 日（JC1）與1998 年10 月20 日（JC2）”應(yīng)更正為“2005年11月7日（JC1）與2005年11月7日（JC2）”。

（四）終審判決

甲醫(yī)院沒(méi)有按照相應(yīng)規(guī)范修改病歷，直接涂改病歷資料，也未注明修改時(shí)間，修改人又不簽名，以上行為顯然屬于篡改病歷的行為，應(yīng)推定甲醫(yī)院的診療行為有過(guò)錯(cuò)。因病歷資料是查明本案醫(yī)療損害責(zé)任糾紛及進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的基礎(chǔ)，鑒于甲醫(yī)院所提供的病歷之真實(shí)性、合法性存疑，致使本案無(wú)法鑒定，從而無(wú)法認(rèn)定甲醫(yī)院的診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，應(yīng)由甲醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，故法院推定甲醫(yī)院的診療行為與原告方的損害后果之間存在因果關(guān)系，甲醫(yī)院在對(duì)陳某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)。由于陳某本身具有潛在的冠心病，不排除心肌梗死是其身體自身的原有疾患所致，本院酌情認(rèn)定甲醫(yī)院對(duì)陳某的死亡所造成的損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。

二、法理分析

（一）有關(guān)病歷記載義務(wù)的法律評(píng)述

1.病歷的范圍。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病歷討論記錄等。從病歷生成的形式來(lái)看，病歷可以分為以下幾類：⑴醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)作出的病歷資料，如按診療程序而產(chǎn)生的常規(guī)性病歷；⑵經(jīng)患者知情同意或者簽字而形成的病歷資料，如手術(shù)同意書、特殊檢查（治療）同意書；⑶格式化病歷，如檢查單、化驗(yàn)單、住院志、體溫單、護(hù)理記錄、出院記錄；⑷主觀性病歷，如診斷書、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、疑難病歷討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、死亡病歷討論記錄等。區(qū)分病歷的類型有利于分清病歷的法律性質(zhì)，有利于事實(shí)的認(rèn)定以及對(duì)醫(yī)患糾紛中爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行論證。

2.病歷的記載義務(wù)。

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫的客觀性要求醫(yī)務(wù)人員字跡工整、清晰，容易辨析，無(wú)歧義。病歷書寫的真實(shí)性要求書寫者必須在病歷上簽名，不得隨意涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷書寫的準(zhǔn)確性要求必須是法律、法規(guī)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，或者擁有相應(yīng)的書寫權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員，病歷的修改應(yīng)注明修改時(shí)間。病歷書寫的及時(shí)性要求病歷的記載應(yīng)當(dāng)在做出診療護(hù)理或者檢驗(yàn)、檢查之時(shí)立即履行。因搶救危急患者而未能及時(shí)書寫的應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。住院志應(yīng)當(dāng)在入院、出院或者入院后死亡的24 小時(shí)內(nèi)完成記載。醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后48 小時(shí)內(nèi)完成。病歷的完整性要求病歷應(yīng)當(dāng)記載患者的相關(guān)信息（如姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目）、醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情的分析、診療意見(jiàn)等。不能遺漏病歷所應(yīng)當(dāng)包含的主要信息，否則容易導(dǎo)致病歷失去其法律效力。例如，麻醉記錄中必須記載患者信息、術(shù)前診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名。缺失其中一項(xiàng)便會(huì)影響真?zhèn)€病歷資料的法律效力。病歷的記載義務(wù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記載、保管義務(wù)是法律明確規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法行醫(yī)、處理醫(yī)患關(guān)系、進(jìn)行醫(yī)療訴訟的主要義務(wù)之一，它既是一項(xiàng)實(shí)體性義務(wù)，也是一項(xiàng)程序性義務(wù)。作為實(shí)體性義務(wù)，主要來(lái)源于《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)之中。《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

在醫(yī)療訴訟中，病歷的作用非常重要，主要體現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)推定原則以及《民事訴訟法》中證明妨礙的法律責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中規(guī)定的違反病歷記載或保存義務(wù)的，患者有損害的，將推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)。因此，如果患方能夠提供證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反此規(guī)定，就有勝訴的可能。《民事訴訟法》第一百一十一條第一款規(guī)定：訴訟參與人或者其他人有下列行為之一的，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）偽造、毀滅重要證據(jù)，妨礙人民法院審理案件的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果存在篡改病歷的行為，可能構(gòu)成民事訴訟法中所規(guī)定的證明妨礙責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨不利的裁判。

3. 病歷的證據(jù)效力。

（1）病歷的證據(jù)性質(zhì)

根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，我國(guó)民事訴訟證據(jù)有七大類：書證、物證、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論及勘驗(yàn)筆錄。其中書證是指以其內(nèi)容來(lái)證明待證事實(shí)的有關(guān)情況的文字材料；視聽(tīng)資料是指電磁、光電、電子計(jì)算機(jī)設(shè)備等技術(shù)手段所記載和再現(xiàn)的聲音、圖像、數(shù)據(jù)等信息資料。通常情況下病歷資料屬于書證范疇，但在特殊情況下，也可以表現(xiàn)為視聽(tīng)資料，例如手術(shù)過(guò)程中的錄像。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十六條規(guī)定，審判人員對(duì)案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實(shí)的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜合審查判斷。因此，病歷只要經(jīng)過(guò)法定程序查證，都應(yīng)該成為認(rèn)定案件的依據(jù)，具有證據(jù)效力。但是，由于醫(yī)療糾紛案件是非常特殊的民事糾紛案件，尤其是涉及到醫(yī)療專業(yè)問(wèn)題的證據(jù)與事實(shí)之間的關(guān)聯(lián)性、各證據(jù)之間的聯(lián)系，需要通過(guò)權(quán)威的醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，才能被法官采納。病歷資料是醫(yī)學(xué)鑒定的主要依據(jù)，涂改、篡改、不真實(shí)的病歷會(huì)導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)不予受理鑒定申請(qǐng)。法官通常要對(duì)證據(jù)進(jìn)行形式要件的認(rèn)定和實(shí)質(zhì)要件的認(rèn)定，但在醫(yī)療糾紛案件中，法官無(wú)法證明醫(yī)療行為是否符合當(dāng)時(shí)的合理醫(yī)療水平，即無(wú)法完成證據(jù)證明力的實(shí)質(zhì)要件認(rèn)定，2種證據(jù)證明認(rèn)定之間存在主觀脫節(jié)，客觀統(tǒng)一。

（2）篡改病歷不等同于瑕疵病歷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿、偽造、篡改病歷情況較為罕見(jiàn)，實(shí)踐中大量存在的是病歷部分瑕疵[1]。瑕疵病歷是指病歷缺失、病歷不完整、前后矛盾、封存病歷與病歷原件不符等情形。病歷瑕疵與《侵權(quán)責(zé)任法》中所稱的“篡改”不能等同?！按鄹摹笔侵肛?fù)有記載義務(wù)或保管義務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員故意更改病歷中的文字、數(shù)據(jù)、結(jié)論、意見(jiàn)、簽名等內(nèi)容，使之產(chǎn)生明顯有別于原始病歷的行為。由于病歷的構(gòu)成較為復(fù)雜，且并非由一人完成，而是由一系列醫(yī)療行為所構(gòu)成，存在瑕疵難以避免。但只要不影響成為作為案件事實(shí)認(rèn)定依據(jù)的證據(jù)能力的，經(jīng)過(guò)質(zhì)證后仍能成為法庭證據(jù)。

（3）篡改病歷的法律后果

在實(shí)踐中，患方往往抓住病歷的瑕疵，否認(rèn)病歷的真實(shí)性，主張病歷存在篡改情形。而根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)的一般歸責(zé)原則，患方不再需要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，而只需證明醫(yī)方存在篡改病歷情形即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)。而與此同時(shí)，由于病歷不真實(shí)，醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)又會(huì)以鑒定材料不真實(shí)為由拒絕立案，從而使病歷無(wú)法進(jìn)入醫(yī)學(xué)鑒定程序。而患方則積極推動(dòng)司法鑒定，對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，證明醫(yī)方存在篡改病歷行為（如本案所示）。但由于《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)什么是篡改行為沒(méi)有明確規(guī)定，因此法官在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否篡改病歷時(shí)也只能根據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，或者委托司法鑒定進(jìn)行鑒定。

（二）對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定

1.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個(gè)方面：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的違法診療行為；（2）患者受到損害；（3）違法診療行為與患者損害之間具有因果關(guān)系；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定是構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的最重要的要件?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條確定了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定的基本原則是“醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個(gè):一是主觀過(guò)錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)，也稱為相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，即以當(dāng)時(shí)合理醫(yī)療水平為判斷標(biāo)準(zhǔn);二是客觀標(biāo)準(zhǔn)，也稱為絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中是否盡到法律上的注意義務(wù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，只要存在違反法律法規(guī)的行為，就推定其具有過(guò)錯(cuò)。在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成四要件中，有時(shí)要件1 和要件4 會(huì)重疊。中國(guó)政法大學(xué)劉鑫教授認(rèn)為：目前關(guān)于過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有主觀標(biāo)準(zhǔn)與客觀標(biāo)準(zhǔn)之分，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定可以認(rèn)定為客觀標(biāo)準(zhǔn)，但是在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件分配上，卻騎跨違法性和過(guò)錯(cuò)兩個(gè)要件[2]?！肚謾?quán)責(zé)任法》采取四要件說(shuō)，通過(guò)四要件，對(duì)第五十七條進(jìn)行補(bǔ)充，使五十七條具有可操作性。本案中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的情境下，因?yàn)椴v書寫的問(wèn)題而最終承擔(dān)50%的責(zé)任，這表明實(shí)施無(wú)過(guò)錯(cuò)原則更易于保護(hù)患者，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則須承擔(dān)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢?zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員因違法法律法規(guī)而導(dǎo)致患者損害，不管明知或應(yīng)當(dāng)知道而不知，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)追究行政責(zé)任和行政責(zé)任，甚至刑事責(zé)任。而如果是因?yàn)檫`反行業(yè)組織制定的技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范和實(shí)施指南，這種行為更應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)術(shù)不精，應(yīng)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定的“未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”來(lái)追究民事責(zé)任。因此，在司法實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)分清醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員違反的是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的主觀還是客觀標(biāo)準(zhǔn)，還是二者皆有，并根據(jù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果關(guān)系以及醫(yī)療錯(cuò)過(guò)行為與損害后果參與度來(lái)確定承擔(dān)責(zé)任的程度。如建立醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)價(jià)體系[3]（詳見(jiàn)表格）。

從法律義務(wù)角度來(lái)看，認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法定標(biāo)準(zhǔn)有：（1）注意義務(wù)，以醫(yī)方是否履行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療行為違法性為具體標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為是否達(dá)到相應(yīng)資質(zhì)為抽象標(biāo)準(zhǔn)，例如日本松倉(cāng)教授提出的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，美國(guó)稱之為醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)方說(shuō)明義務(wù)是《侵權(quán)責(zé)任法》所確立的一項(xiàng)重要義務(wù)，說(shuō)明義務(wù)不履行或履行不充分履行，會(huì)侵犯患者的知情同意權(quán)與自主決定權(quán)，甚至可能造成患者身體健康上的損害。違反說(shuō)明義務(wù)也是過(guò)錯(cuò)推定的情形之一；（3）知情同意義務(wù)，知情同意權(quán)是患者基本權(quán)利之一，違反知情同意原則是《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條確定的基本原則；（4）尊重患者人格權(quán)利益義務(wù)，患者人格權(quán)是患者作為民事主體的一種概括性權(quán)利，患者人格權(quán)利益是指法律所保護(hù)的具體人格權(quán)利益，例如患者生命健康權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、知情同意權(quán)等。

2.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)之認(rèn)定的過(guò)程。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的過(guò)程，包括了客觀醫(yī)療行為的認(rèn)定、醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)及醫(yī)療行為與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照三個(gè)環(huán)節(jié)[5]?？陀^醫(yī)療行為即排除主觀因素而形成的行為，例如問(wèn)診、病歷記載、病情告知、病癥檢查、診療記錄等等。醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)即合理醫(yī)療水準(zhǔn)的認(rèn)定，在我國(guó)主要依靠醫(yī)療鑒定專業(yè)人員對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。而醫(yī)療行為與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照即從醫(yī)學(xué)的角度或者從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)審查醫(yī)療行為是否符合診療常規(guī)（如中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫的《診療常規(guī)》）、醫(yī)學(xué)教材、國(guó)家藥典資料、權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（如《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》《實(shí)用外科學(xué)》）等等。在本案中，法官不會(huì)也不能做出醫(yī)學(xué)上的判斷，只能根據(jù)權(quán)威的鑒定或者論斷來(lái)進(jìn)行事實(shí)的審查，除非事實(shí)清楚明確或者雙方都未選擇鑒定。因此，醫(yī)療訴訟中司法鑒定和醫(yī)學(xué)鑒定成為認(rèn)定案件事實(shí)和客觀醫(yī)療行為、醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)的主要途徑。

在民事糾紛中，法官一般根據(jù)證據(jù)規(guī)則來(lái)進(jìn)行證據(jù)的取舍，一定程度上實(shí)施自由心證。而在醫(yī)療糾紛中又受一定的證據(jù)規(guī)則和舉證責(zé)任制度的約束，法官實(shí)施自由心證的空間不大。法官對(duì)病歷進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，依靠的是個(gè)人的思維邏輯和斷案經(jīng)驗(yàn)，而鑒定專家對(duì)病歷評(píng)價(jià)規(guī)則較為詳細(xì)、專業(yè)，能夠?qū)?fù)雜的、系統(tǒng)的病歷資料進(jìn)行整理歸納，其所依靠的是醫(yī)學(xué)常識(shí)。一般經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí)之間本來(lái)就容易產(chǎn)生分歧，病歷的證據(jù)評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)病歷的評(píng)價(jià)之間不協(xié)調(diào)。

（三）鑒定與舉證責(zé)任規(guī)則的博弈

根據(jù)《民事訴訟法》第一百五十三條之規(guī)定：“第二審人民法院對(duì)上訴案件，經(jīng)過(guò)審理，按照下列情形，分別處理：原判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，或者原判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，裁定撤銷原判決，發(fā)回原審人民法院重審，或者查清事實(shí)后改判?！睂?shí)踐中，大量出現(xiàn)鑒定機(jī)構(gòu)在已接受法院委托、鑒定檢材已經(jīng)確定的情況下，因患方在鑒定程序中再次對(duì)病歷的真實(shí)性不予認(rèn)可，予以退案處理，影響案件的審理。在本案中，一審法院作出判決，雙方均不服，提出上訴。二審法院裁定撤銷原判，發(fā)回重審。重審判決后，原告不服重審，又上訴到二審法院?；挤剿捎玫牟呗?，便是抓住《司法鑒定程序通則》第十六條關(guān)于“鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鑒定機(jī)構(gòu)不得受理”這一鑒定規(guī)則，使案件重審。但由于甲醫(yī)院對(duì)篡改行為進(jìn)行了自認(rèn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第八條：訴訟過(guò)程中，一方當(dāng)事人對(duì)另一方當(dāng)事人陳述的案件事實(shí)明確表示承認(rèn)的，另一方當(dāng)事人無(wú)需舉證。法院對(duì)原告的再次進(jìn)行司法鑒定的申請(qǐng)予以駁回，訴訟效率得以保障，訴訟程序和鑒定規(guī)則之間的交錯(cuò)所引起的訴訟成本提高問(wèn)題得以化解。

醫(yī)療損害鑒定不僅僅是對(duì)醫(yī)療行為是否盡到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平進(jìn)行鑒定，而且也對(duì)醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范進(jìn)行鑒定。表面上看醫(yī)療行為是否違法是個(gè)法律問(wèn)題而非鑒定問(wèn)題，然而，每一個(gè)具體的醫(yī)療行為更受診療規(guī)范的影響和引導(dǎo)[6]。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù)，法官亦可作出一般性判斷。而法官主要是從該行為是否侵犯當(dāng)事人合法權(quán)益的角度來(lái)進(jìn)行判斷，而醫(yī)學(xué)鑒定主要是從該醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范的角度來(lái)進(jìn)行判斷。法官如能將鑒定結(jié)論與其他權(quán)威判斷（如權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)）進(jìn)行對(duì)照，則能作出更公正的判決。例如，在本案中，A市醫(yī)學(xué)會(huì)和B省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)學(xué)鑒定均認(rèn)為患者心肌梗死與中頻治療無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行搶救符及時(shí)、成功。如再結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》進(jìn)行更詳細(xì)的說(shuō)明，能使判決結(jié)果更具說(shuō)服性。

根據(jù)民事訴訟舉證責(zé)任的分配，誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則，一般情況下應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)病歷或其他相關(guān)資料來(lái)證明其診療過(guò)程。但是《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條設(shè)置了一個(gè)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的條件，即如果患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情形，則可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)，使原來(lái)不負(fù)舉證責(zé)任的患者需要承擔(dān)病歷的舉證責(zé)任。這一規(guī)則使患者在醫(yī)療糾紛訴訟中往往比較重視審視病歷或者其他醫(yī)療文書的真實(shí)性、客觀性和規(guī)范性?；颊叻e極證明病歷存在涂改、書寫不清難以認(rèn)定、書寫潦草形成誤解、纂改、回匿、偽造等行為。根據(jù)我國(guó)《司法鑒定程序通則》第十六條，纂改病歷、病歷記錄存在瑕疵的都可能導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)不予以受理案件，病歷對(duì)診療過(guò)程的證明力受到削弱，進(jìn)而導(dǎo)致因醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法通過(guò)鑒定來(lái)證明其診療過(guò)程與損害后果之間不存在因果關(guān)系而處于不利的訴訟地位。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極尋找其他鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，證明已盡合理醫(yī)療水平義務(wù)。在本案中，原告主張醫(yī)方存在纂改病歷和書寫不規(guī)范問(wèn)題，也多次否定醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。

三、總結(jié)

醫(yī)療行為不僅僅要以盡到當(dāng)時(shí)合理醫(yī)療水平為準(zhǔn)，還要以醫(yī)事法律法規(guī)為準(zhǔn)，做到醫(yī)術(shù)精湛，合法合規(guī)。忽視、不遵守醫(yī)療法律法規(guī)是導(dǎo)致醫(yī)患沖突、醫(yī)患關(guān)系緊張的根源之一。醫(yī)務(wù)人員必須避免違反法律法規(guī)而使自己處于不利的地位。醫(yī)務(wù)人員必須首先能經(jīng)受法律的考驗(yàn)，才能有施展醫(yī)術(shù)的空間。醫(yī)方處于占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位的一方，而患者常被認(rèn)為是弱勢(shì)一方，法院對(duì)患者的傾斜，對(duì)醫(yī)方責(zé)任的加重是司法實(shí)踐中的普遍現(xiàn)象。因此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，只有嚴(yán)格恪守相關(guān)義務(wù)，才能從容應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。