醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定探析

孫克綱 李文風(fēng) 陳新山

隨著全面依法治國方略的推進(jìn)以及醫(yī)療保險制度的完善，大眾的法治觀念和醫(yī)療維權(quán)意識日漸提高，人們追求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)與過度治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾日益尖銳，使得“醫(yī)療費(fèi)用合理性”鑒定在醫(yī)療糾紛調(diào)處或?qū)徟羞^程中的重要性及迫切性日益突出。但目前，尚無“醫(yī)療費(fèi)用合理性”統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)內(nèi)雖有少許專業(yè)權(quán)威意見卻是各抒己見、莫衷一是，這給醫(yī)療費(fèi)用合理性的司法鑒定工作帶來了標(biāo)準(zhǔn)適用難題，致使鑒定意見各異甚至大相徑庭也成為常態(tài)，直接影響到醫(yī)療糾紛調(diào)處或?qū)徟械馁r償額度認(rèn)定問題，也引發(fā)了鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛訴訟過程中的證據(jù)效力問題。

一、醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定

（一）“醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定”及相關(guān)概念

“醫(yī)療費(fèi)用”是指人體遭受損傷后，為治療損傷而支付的相關(guān)費(fèi)用，包括出診費(fèi)、掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等?！搬t(yī)療費(fèi)用合理性鑒”定則主要是指對傷者在治療損傷過程中的醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理、有無存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度治療以及費(fèi)用的計(jì)算是否合理等問題作鑒別和評定。如果被傷者治療與損傷無關(guān)的疾病、進(jìn)行與損傷診治無關(guān)的檢查、小病大養(yǎng)、故意延長住院時間等，均為不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。[1]

（二）醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定的適用范圍

為確定人體損害后治療過程中與損傷相關(guān)聯(lián)的、必要的且在正常醫(yī)療時限內(nèi)使用的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，就應(yīng)對人體損害后醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行鑒定。當(dāng)賠付方與受賠方因醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生分歧時，可由司法機(jī)關(guān)或其他機(jī)構(gòu)委托有鑒定資格和鑒定能力的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行“醫(yī)療費(fèi)用合理性”鑒定。

（三）醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定的時機(jī)

對醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定應(yīng)當(dāng)以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（如后續(xù)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等）屬于后續(xù)治療費(fèi)用的鑒定范疇，而不屬于醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定范疇。因此，對醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后進(jìn)行，不包含對康復(fù)等后期費(fèi)用支出的鑒定。

二、影響醫(yī)療費(fèi)用的因素

在醫(yī)療糾紛的調(diào)處或?qū)徟羞^程中，通常根據(jù)案件中不同主體在醫(yī)療費(fèi)用中的責(zé)任比例確定賠償數(shù)額。因此，根據(jù)不同主體對醫(yī)療費(fèi)用的影響，可將影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，分為原發(fā)損傷、醫(yī)源性及個人三個方面。

（一）原發(fā)損傷因素

“原發(fā)損傷因素”，指原發(fā)損傷及其并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用在診療原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上的新增費(fèi)用。由于與這種原發(fā)性損傷相關(guān)的并發(fā)癥或后遺癥兩者間存在直接的因果關(guān)系，因而是醫(yī)療費(fèi)用糾紛的最直接、最主要的影響因素，如顱腦損傷伴發(fā)精神障礙、骨折后發(fā)生肺部感染等。

（二）醫(yī)源性因素

醫(yī)源性因素是指由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作者的主觀因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的情形。一般而言，醫(yī)源性因素主要有：1.單位效益因素。如個別醫(yī)院基于追求單位自身利益最大化，違規(guī)增加收費(fèi)項(xiàng)目，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。2.個人利益驅(qū)使。一些醫(yī)務(wù)人員因追求個人工作業(yè)績，違規(guī)增加檢查項(xiàng)目，甚至采取過量用藥、小病大治等手段增加醫(yī)療費(fèi)用。3.業(yè)務(wù)水平不高，責(zé)任心不強(qiáng)。因醫(yī)療資源分布不均和個人教育背景不同，各地和各級醫(yī)院內(nèi)的管理水平和醫(yī)療技術(shù)參差不齊，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療效果不佳甚至誤診誤治，導(dǎo)致患者病程延長或病情加重，從而出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加。

（三）患者個人因素

個人因素是基于患者個人或者家屬的主觀故意而導(dǎo)致的指醫(yī)療費(fèi)用增加。實(shí)務(wù)中，傷者利用治療機(jī)會，故意治療與損傷無關(guān)的疾病、小病大養(yǎng)，甚至故意延長住院時間等手段，致使醫(yī)療費(fèi)用增加，從而在醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)與賠償中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

三、對不同因素的醫(yī)療費(fèi)用之合理性的鑒定

上述三中因素中，醫(yī)療費(fèi)用增加有其主觀因素，也有其客觀原因。因形成原因和背景迥異，自然不能采取簡單粗暴的“一刀切”鑒定方法和鑒定模式，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定時因事而異，合理區(qū)分，差異對待。

（一）針對損傷因素及個人因素的鑒定原則

在醫(yī)療糾紛賠償?shù)恼{(diào)處或?qū)徟羞^程中，醫(yī)療費(fèi)用合理性的司法鑒定有著至關(guān)重要的證明效力，并且直接影響調(diào)處和判決的實(shí)質(zhì)公平與正義。因此，針對損傷因素及個人因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行鑒定應(yīng)當(dāng)掌握三個原則：關(guān)聯(lián)性原則、必要性原則和合理醫(yī)療時限原則。

1.關(guān)聯(lián)性原則。

不言而喻，合理醫(yī)療費(fèi)用的界定與原發(fā)損傷之間存在關(guān)聯(lián)性，故進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定時應(yīng)當(dāng)首先確認(rèn)所治療的損傷或疾病與原發(fā)損傷之間是否存在關(guān)聯(lián)。而原發(fā)損傷是指當(dāng)次人身損害直接所致的損傷，治療該損傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)然屬于合理醫(yī)療費(fèi)用，通常不存在爭議。再者，原發(fā)損傷的并發(fā)癥或繼發(fā)癥，與原發(fā)損傷之間亦存在直接因果關(guān)系，治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也應(yīng)當(dāng)屬于合理醫(yī)療費(fèi)用。對原發(fā)損傷發(fā)生時，傷者先前存在的自身疾病或者陳舊性損傷，應(yīng)當(dāng)首先分析原發(fā)損傷對其自身疾病或者陳舊損傷的影響，并分析原發(fā)損傷在該后果中所起到的作用，界定是否屬于完全、主要、相等、次要、輕微或者無作用，并考量其參與度。[2]如果原發(fā)損傷對傷者自身疾病或陳舊損傷產(chǎn)生作用的，那么針對該癥的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)界定為合理或者部分合理，即在醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上適當(dāng)考慮參與度。原發(fā)損傷對傷者自身疾病或陳舊損傷無作用的，針對該癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)鑒定為不合理醫(yī)療費(fèi)用。

2.必要性原則。

基于對傷者的健康權(quán)保護(hù)，對其醫(yī)療費(fèi)用的鑒定應(yīng)當(dāng)遵循合理性原則。具言之，如果醫(yī)療費(fèi)用中的部分費(fèi)用是用于有利于傷者原發(fā)損傷及其并發(fā)癥或繼發(fā)癥達(dá)到臨床治愈或臨床穩(wěn)定的部分，應(yīng)當(dāng)視為合理醫(yī)療費(fèi)用。例如，在意外損傷發(fā)生后因外傷就醫(yī)所發(fā)生的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)等，檢查后即便未發(fā)現(xiàn)骨折或明顯外傷，該治療費(fèi)用雖與原發(fā)損傷無直接關(guān)聯(lián)性，但該費(fèi)用維護(hù)了患者必要的健康權(quán)益，有利于損傷的及早發(fā)現(xiàn)和鑒定證據(jù)的早期固定，具有必要性，應(yīng)當(dāng)鑒定為合理醫(yī)療費(fèi)用。

3.醫(yī)療時限原則。

鑒定醫(yī)療費(fèi)用是否合理，還應(yīng)將醫(yī)療期限納入考量因素。一般而言，原發(fā)損傷及其并發(fā)癥或后遺癥的診療都具有一定的醫(yī)療時限性，應(yīng)當(dāng)按其達(dá)到臨床治愈或者臨床穩(wěn)定的時間，確定治療終結(jié)的時間。但是，我國目前尚無合理治療時間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，在實(shí)際鑒定工作當(dāng)中，主要參照GAT1088-2013《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時間》和GAT1193-2014《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》。這兩個標(biāo)準(zhǔn)對一般損傷達(dá)到臨床治愈或臨床穩(wěn)定的時間予以明確規(guī)范化，尤其GAT1088-2013《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時間》不僅規(guī)范了治療終結(jié)時間，還對臨床治愈或者臨床穩(wěn)定狀態(tài)予以明確，這對于醫(yī)療期限的鑒定至關(guān)重要。對于合理醫(yī)療時限內(nèi)的診療行為及醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)視為合理醫(yī)療費(fèi)用；而明顯超出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的期限的診療行為及其醫(yī)療費(fèi)用，則應(yīng)視為不合理醫(yī)療費(fèi)用。

（二）針對醫(yī)源性因素的類別化鑒定

損傷所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定，涉及醫(yī)源性因素的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)源性因素的類別予以相應(yīng)處理。從理論上講，醫(yī)源性因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加，應(yīng)屬于不合理醫(yī)療費(fèi)用，但在鑒定過程中，鑒定申請方與被申請方通常不涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專業(yè)的界域阻隔增加鑒定難度，甚至成為鑒定機(jī)構(gòu)不可逾越的鑒定障礙。并且在診療過程中，傷者方通常不具備醫(yī)療專業(yè)知識，不了解用藥、手術(shù)等醫(yī)源性因素的價格規(guī)定，故傷者與事故責(zé)任方就這部分的醫(yī)療費(fèi)用的爭議較多，而鑒定機(jī)構(gòu)又因?qū)I(yè)藩籬無法作出客觀、公正的鑒定結(jié)論。故此，針對醫(yī)源性因素的醫(yī)療合理費(fèi)用鑒定，是否是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因謀取集團(tuán)利益或個人利益導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長，應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生主管部門或價格主管部門進(jìn)行管理或行政處理，而不應(yīng)由司法鑒定人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用合理性的司法鑒定。

再者，如果是因因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平不高或責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致傷者病程延長或病情加重等客觀損害的情況，則屬于傷者與醫(yī)方之間的健康權(quán)糾紛，應(yīng)對診療過程中是否存在醫(yī)療過錯且醫(yī)療過錯與病程延長或病情加重的后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，該鑒定事項(xiàng)屬于醫(yī)療過錯鑒定，不應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用合理性司法鑒定。

四、合理醫(yī)療費(fèi)用的其他具體問題探討

在醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定中，經(jīng)常會要求鑒定相同藥效國產(chǎn)藥與進(jìn)口藥、國產(chǎn)手術(shù)耗材與進(jìn)口手術(shù)耗材的使用是否合理的問題。有人主張優(yōu)先考慮醫(yī)保內(nèi)藥物的使用，即藥品相同作用情況下在醫(yī)保名錄內(nèi)的藥品或耗材的使用視為合理，醫(yī)保名錄外使用的藥品或耗材則視為不合理，但該鑒定方法缺乏相關(guān)理論和法律依據(jù)，不具備較強(qiáng)的實(shí)用性。再者，在鑒定工作中通常存在以下問題：首先，我國醫(yī)療保險尚處于發(fā)展階段，且醫(yī)療保險法律制度并不完善，醫(yī)保內(nèi)用藥難以覆蓋全部損傷或疾病，診療過程中會出現(xiàn)必須使用醫(yī)保目錄外用藥的情況，但傷者卻難以獲得合理賠償。

其次，在大多數(shù)情況下，傷者方并不具備完備的醫(yī)療專業(yè)知識，且對社會保險制度缺乏了解，在治療過程中并不了解醫(yī)保內(nèi)治療所涵蓋的范圍，其主觀上并無使用醫(yī)保外治療訴求，一旦被給予醫(yī)保外的治療，即判斷傷者所采用的治療為不合理治療，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有失公平。

最后，由于各省市醫(yī)保內(nèi)治療的目錄存在一定差異性，當(dāng)患者出現(xiàn)多地就診時，即可能出現(xiàn)在此處合理的治療，在彼處并不合理的情況。所以，不可能使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定其治療費(fèi)用的合理性。因此，在鑒定過程中，醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定不建議參考醫(yī)保名錄內(nèi)的治療，應(yīng)當(dāng)將合法對癥的治療所產(chǎn)生的費(fèi)用視為合理治療費(fèi)用。

五、結(jié)語

目前，醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定存在的問題主要表現(xiàn)為：一是鑒定標(biāo)準(zhǔn)缺乏，尚無國家統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)威的專家共識；二是鑒定業(yè)務(wù)范圍界限不清，過多地將衛(wèi)生主管部門及價格主管部門的工作推入司法鑒定業(yè)務(wù)范圍；三是混淆了醫(yī)療費(fèi)用合理性、后續(xù)治療費(fèi)用及醫(yī)療過錯鑒定等不同鑒定事項(xiàng)的鑒定；四是醫(yī)療費(fèi)用合理性的鑒定專業(yè)性較強(qiáng)，鑒定難度大，該鑒定業(yè)務(wù)范圍涵蓋了傷病關(guān)系鑒定及治療終結(jié)時間鑒定，涉及臨床各科的專業(yè)知識，學(xué)科界域難以逾越。為此，為提升醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定結(jié)論的客觀性、科學(xué)性和公正性，筆者提出以下建議：首先，加強(qiáng)相關(guān)立法。加快制定醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范，以之增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定的規(guī)范化和統(tǒng)一性；其次，明確醫(yī)療費(fèi)用合理性司法鑒定業(yè)務(wù)范圍，應(yīng)當(dāng)考量傷病關(guān)系及醫(yī)療時限等客觀因素；再次，國家及鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對鑒定人關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高鑒定質(zhì)量。

醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定結(jié)論作為司法判決和解決醫(yī)患關(guān)系的的重要證據(jù)，不僅有助于解決醫(yī)患矛盾以及醫(yī)療糾紛訟爭，有效平息醫(yī)鬧事件，更有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)法治的實(shí)質(zhì)公平與實(shí)質(zhì)正義。值得注意的事，單純依靠司法鑒定不能最終解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理需求與醫(yī)療資源缺乏且分配不均的問題，應(yīng)當(dāng)切實(shí)完善醫(yī)療保險制度，優(yōu)化醫(yī)藥管理制度，從而保障民眾的健康權(quán)。