保外就醫(yī)中高血壓條款的應(yīng)用與審查探討

邵家龍 李宜彬 洪小嵐 崔夢(mèng)春

截至目前，國家“兩高、兩部、一委”于2014年10月24 日出臺(tái)的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》已實(shí)施四年多了。四年來，基層司法機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定人在審查、監(jiān)督審判及由執(zhí)行單位提供的罪犯申請(qǐng)保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)資料中，發(fā)現(xiàn)有許多審查意見和決定機(jī)關(guān)之間存在的認(rèn)識(shí)差異。究其原因，既有法醫(yī)鑒定人的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)更新不足，又有對(duì)條款理解上存在偏差；后者尤其是對(duì)高血壓條款的認(rèn)識(shí)差異特別明顯，這亟待權(quán)威部門予以明確釋義。本文擬從高血壓靶器官損害諸多規(guī)定與罪犯保外就醫(yī)條件的對(duì)應(yīng)關(guān)系為切入，探討該條款適用中的具體問題，深入細(xì)化認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，以避免在審查、監(jiān)督罪犯保外就醫(yī)中出現(xiàn)不必要的分歧。

一、保外就醫(yī)條件之新舊高血壓條款對(duì)比

1990 年《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三條：高血壓三期（以下簡稱“舊標(biāo)準(zhǔn)”，該條規(guī)定即為保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件）。該高血壓三期的依據(jù)是1979年國內(nèi)高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)，即第一期為血壓達(dá)到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。第二期為血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①體檢、X 線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見有眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高。第三期為血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：①腦血管意外或高血壓腦??；②左心衰竭；③腎功能衰竭；④眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。[1]

2014年出臺(tái)的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》，其附件《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》對(duì)罪犯確有久治不愈，嚴(yán)重影響其身心健康的，屬于適用保外就醫(yī)的疾病范圍作了界定，針對(duì)屬于嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病范圍的高血壓病，確定為“高血壓病達(dá)到很高危程度的，合并靶器官受損。滿足靶器官受損相應(yīng)條款（以下簡稱“新標(biāo)準(zhǔn)”）即為保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件。具體條件（在《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》附錄中）包括：●左心室肥厚 心 電 圖 Sokolow-Lyon＞38mm 或 Cornell＞2440mm.ms；心動(dòng)圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))：男≥125g/m2，女≥120g/m2；●頸動(dòng)脈超聲IMT(動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度或動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度)≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊；●頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s；●踝/臂血壓指數(shù)＜0.9；●eGFR(估算的腎小球?yàn)V過率)降低；（eGFR＜60 ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男 性 115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女 107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；●微量蛋白尿：30～300 mg/24h 或（尿中）白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。

比較新舊標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于罪犯保外就醫(yī)條件的高血壓條款，我們可以發(fā)現(xiàn)，兩者存在很大差異，對(duì)于高血壓病（很高危）罪犯主要表現(xiàn)在：

（一）新標(biāo)準(zhǔn)普遍降低了保外就醫(yī)的條件，提高了保外就醫(yī)的符合率

新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，左心室肥大到一定程度就可符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件。舊標(biāo)準(zhǔn)對(duì)左心室肥大程度沒有具體規(guī)定，但需左心衰竭才符合。顯然，左心衰竭對(duì)于高血壓的并發(fā)癥必然是左心室肥大到非常嚴(yán)重程度才會(huì)出現(xiàn)，且表明心臟功能已經(jīng)失去代償能力；而新標(biāo)準(zhǔn)可以不必達(dá)到左心衰竭的嚴(yán)重程度，只要心臟功能處于代償期且滿足心電圖或超聲心動(dòng)圖達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，左心室肥大就可以，因此新標(biāo)準(zhǔn)的要求條件是降低了。

新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，頸動(dòng)脈超聲檢查出動(dòng)脈粥樣斑塊或頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥0.9mm 就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件，但舊標(biāo)準(zhǔn)沒有這種規(guī)定。從規(guī)定上理解，只要患高血壓?。ê芨呶＃┑淖锓割i動(dòng)脈超聲檢查顯示存在動(dòng)脈粥樣斑塊，就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件。然而，隨著人們生活水平的提高和普遍生活方式的改變，高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸等“四高”人群逐漸低齡化、普遍化，頸動(dòng)脈斑塊檢出率也逐漸增高。陸繼強(qiáng)等[2]對(duì)1014 例23～72 歲健康人群頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈斑塊檢出率為9.7%，其中男性出率為11.6%，女性出率為3.3%。河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤醫(yī)院的李雯等[3]對(duì)40 歲以上6330人作過頸動(dòng)脈超聲檢查，結(jié)果顯示:總的斑塊檢出率為41.3%,其中男性出率為51.5%，女性出率為26.2%，不穩(wěn)定斑塊檢出率為22.1%，不穩(wěn)定斑塊檢出率為19.2%；根據(jù)年齡分組40—50 歲斑塊檢出率最低為16.5%，大于70 歲組斑塊檢出率最高為84.1%。從兩者的研究可以看出，一方面頸動(dòng)脈斑塊在健康人群中一定程度存在，另一方面隨著年齡的增加，人群中頸動(dòng)脈斑塊的檢出率逐漸增高。因而，罪犯隨著年齡增加，其頸動(dòng)脈斑塊的檢出率也相應(yīng)增高，客觀上增加，了“相對(duì)健康”罪犯的保外就醫(yī)通過率，實(shí)質(zhì)是新標(biāo)準(zhǔn)要求降低。對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)認(rèn)定沒有明確，即不區(qū)分斑塊危險(xiǎn)程度也是降低標(biāo)準(zhǔn)同一問題的另一方面。國家衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)健委）衛(wèi)辦醫(yī)政法（2009）164號(hào)文印發(fā)的《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》中明確將頸IMT(動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度)斑塊的界定：頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度≥1.0mm 為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)—中膜厚度≥1.5mm為斑塊。勇強(qiáng)等[4]根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、纖維帽的完整性和新生血管的數(shù)量，結(jié)合臨床，（在超聲上）將斑塊分為低風(fēng)險(xiǎn)斑塊、中度風(fēng)險(xiǎn)斑塊、高風(fēng)險(xiǎn)斑塊、和極高風(fēng)險(xiǎn)斑塊。目前臨床治療上通常將頸動(dòng)脈斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊就是隨時(shí)可能脫落隨血流堵塞腦血管而危及健康、生命的斑塊，這種斑塊才是必須進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的危險(xiǎn)因素；而穩(wěn)定斑塊是不易脫落，暫時(shí)不危及健康、生命的斑塊，這種斑塊只需觀察和采取適當(dāng)臨床預(yù)防措施即可。因此，根據(jù)頸動(dòng)脈超聲和臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為目前完全可以區(qū)分穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊（低風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)）和不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊（高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)），不區(qū)分頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)程度，如果把穩(wěn)定而低風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈斑塊也作為罪犯高血壓靶器官嚴(yán)重?fù)p害的標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必?cái)U(kuò)大罪犯符合保外就醫(yī)的條件，與保外就醫(yī)必須是患嚴(yán)重疾病的精神不符。因此，筆者認(rèn)為將不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊作為患高血壓（很高危）罪犯符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件較為合適。另外，相比國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）厚度≥1.0mm 為內(nèi)膜增厚，現(xiàn)時(shí)臨床實(shí)踐中，許多醫(yī)院也把頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≤0.9mm視為正常范圍，而新標(biāo)準(zhǔn)將頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥0.9mm 定為高血壓（很高危）靶器官損害條件之一，同樣擴(kuò)大了罪犯符合保外就醫(yī)的條件。筆者遇到1 例高血壓（很高危）罪犯，超聲檢查結(jié)果為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）=0.9mm而沒有其他靶器官損害，是否符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件就存在爭(zhēng)議：按新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定符合，而按新標(biāo)準(zhǔn)援引的2010年《中國高血壓防治指南》（第三版）規(guī)定則不符合，因?yàn)樵撝改细戒泴㈩i動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度（IMT）＞0.9mm 定為高血壓（很高危）靶器官損害，等于0.9mm 就不算損害。因此，建議標(biāo)準(zhǔn)制定部門將頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）=0.9mm 作為正常結(jié)果，避免新標(biāo)準(zhǔn)與其援引的依據(jù)之間產(chǎn)生矛盾。

新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，將血清肌酐（Cr）輕度升高【男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）】作為罪犯高血壓?。ê芨呶＃┌衅鞴倌I損害的條件之一，和舊標(biāo)準(zhǔn)高血壓二期③蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高（腎功能代償期標(biāo)準(zhǔn)、腎損害輕）相當(dāng)，相比新標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病條款，糖尿病合并腎病需肌酐達(dá)到177μmol/L（2.0mg/dl）以上（腎功能失代償期標(biāo)準(zhǔn)、腎損害嚴(yán)重）才符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件。顯然，新標(biāo)準(zhǔn)高血壓條款在肌酐升高的嚴(yán)重程度上降低了一個(gè)級(jí)別要求，在具體操作中出現(xiàn)同等腎損害程度而保外就醫(yī)結(jié)果卻不同的問題，希望引起標(biāo)準(zhǔn)制定部門的重視。

（二）新標(biāo)準(zhǔn)因沒有規(guī)定腦、眼為靶器官，無法全面判斷罪犯患高血壓病的嚴(yán)重程度

在新標(biāo)準(zhǔn)附錄中，高血壓靶器官損害的具體內(nèi)容是針對(duì)左心室肥厚、血管、腎臟損害進(jìn)行程度量化，剔除了腦和眼作為靶器官而將其歸為臨床伴隨疾病，但是新標(biāo)準(zhǔn)附錄的高血壓靶器官損害出自于2010年《中國高血壓防治指南》（第三版），該指南關(guān)于靶器官損害的正文又包含腦和眼底，只是對(duì)腦、眼底損害程度沒有細(xì)化。參考?xì)W洲、美國高血壓（控制）防治指南，均將腦、眼規(guī)定為高血壓靶器官。因此，新標(biāo)準(zhǔn)附錄把腦、眼排除在高血壓靶器官之外實(shí)在難以理解。在舊標(biāo)準(zhǔn)中，患高血壓罪犯具有腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫等情形之一就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件，對(duì)比舊標(biāo)準(zhǔn)，由于新標(biāo)準(zhǔn)沒有將腦血管意外或高血壓腦病、眼底出血或滲出等情形作為靶器官的損害后果，就給全面審查判斷罪犯患高血壓病的嚴(yán)重程度帶來困難，從而影響其保外就醫(yī)的判定結(jié)果。因此，建議標(biāo)準(zhǔn)制定部門將腦、眼嚴(yán)重?fù)p害結(jié)果納入高血壓靶器官損害之中，以利于全面審查和確定罪犯的保外就醫(yī)條件，并與其它靶器官損害的判定結(jié)果協(xié)調(diào)一致。

二、新標(biāo)準(zhǔn)高血壓條款中對(duì)左心室肥厚的判定存在心電圖、超聲心動(dòng)圖的計(jì)算與選擇困惑

患高血壓病的罪犯申請(qǐng)保外就醫(yī)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)委托省級(jí)人民政府指定醫(yī)院進(jìn)行，由醫(yī)院出具疾病診斷或檢查證明文件，并附化驗(yàn)單、影像學(xué)資料、病歷等，這些材料對(duì)于法醫(yī)鑒定人而言，不是所有都能直接判斷出結(jié)果，如心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果還需進(jìn)一步測(cè)量、計(jì)算，才能判斷出罪犯是否符合保外就醫(yī)的醫(yī)學(xué)條件。

（一）對(duì)高血壓左心室肥厚心電圖的計(jì)算與評(píng)估

根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，高血壓靶器官損害中左心室肥厚心電圖標(biāo)準(zhǔn)為Sokolow-Lyon＞38mm 或Cornell＞2440mm.ms。具體如何計(jì)算，新標(biāo)準(zhǔn)沒有說明，參考國內(nèi)外臨床研究的通常是使用歐洲2003年高血壓控制指南的規(guī)定作為依據(jù)，即Sokolow-Lyon指數(shù)計(jì)算方法及左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)：（心電圖）SV1+RV5或RV6＞38mm即心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的S波高度與V5(或V6)導(dǎo)聯(lián)的R 波高度之和大于38mm；Cornell 指數(shù)計(jì)算方法及左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)：（心電圖）（RaVL+SV3）×QRS間期時(shí)間＞2440mm.ms即aVL導(dǎo)聯(lián)的R波高度與V3導(dǎo)聯(lián)的S 波高度之和乘以QRS 間期時(shí)間大于2440mm.ms。究竟使用這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中哪一個(gè)更能準(zhǔn)確反映出左心室肥厚？浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的陳明等[5]認(rèn)為，Cornell 指數(shù)敏感性稍高，但方法繁瑣，特別是人工測(cè)量有一定誤差，需由計(jì)算機(jī)測(cè)量或放大測(cè)量QRS間期；Sokolow-Lyon指數(shù)測(cè)量簡便，但敏感性略差。武漢市第一醫(yī)院的冷永群等認(rèn)為[6]，男、女性Cornell 指數(shù)靈敏度和準(zhǔn)確率高于Sokolow-Lyon 指數(shù)。筆者對(duì)二年來我市26 名患高血壓?。ê芨呶＃┥暾?qǐng)保外就醫(yī)的罪犯心電圖分別按照Cornell指數(shù)和Sokolow指數(shù)進(jìn)行測(cè)算，結(jié)果達(dá)到左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn)的前者為4人，后者為7人。而對(duì)比這26人中超聲檢查出有頸動(dòng)脈斑塊16人的狀況，按心電圖標(biāo)準(zhǔn)保外就醫(yī)的符合率明顯較低。

（二）對(duì)高血壓左心室肥厚超聲心動(dòng)圖的計(jì)算與評(píng)估

根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，高血壓靶器官損害中左心室肥厚超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)為，LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))：男≥125g/m2，女≥120g/m2。具體如何計(jì)算，新標(biāo)準(zhǔn)也沒有說明。國際上通常使用英國《心血管超聲雜志》刊登的左心室質(zhì)量（LVM）計(jì)算公式[7]：

①LVM (Troy 公 式) =1.05([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)g；

②LVM (penn 公 式) =1.04([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)-13.6g；

③LVM (ASE 公式)=0.8(1.04([LVIDD+PWTD+IVSTD]3-[LVIDD]3))+0.6g。

LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))=LVM(左心室質(zhì)量)(g)/BSA(體表面積)。

LVIDD（左心室舒張末期內(nèi)徑）；PWTD（左心室后壁厚度）；IVSTD（室間隔厚度)；BSA（m2）=[0.0061×

身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529](許文生氏公式)。中國人體表面積公式BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×體重（kg）-0.0099。

公式②通常稱為“Deverexux公式”，公式③通常稱為“Deverexux校正公式”，目前國內(nèi)外臨床研究主要使用②、③公式計(jì)算左心室是否肥厚或肥厚程度，只是同一患者根據(jù)兩者得出的結(jié)果不同，通常用②公式得出的質(zhì)量大于③公式，導(dǎo)致前者LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù))也相應(yīng)大于后者。筆者對(duì)26 名患高血壓（很高危）申請(qǐng)保外就醫(yī)的罪犯分別按照②、③公式計(jì)算，符合左心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為14人和6人，因?yàn)榻Y(jié)果差距太大，導(dǎo)致不知選擇哪個(gè)公式計(jì)算確定左心室肥厚更為合適。希望標(biāo)準(zhǔn)制定部門明確統(tǒng)一使用上述三個(gè)公式中的哪一個(gè)，以便公正、正確的理解和使用新標(biāo)準(zhǔn)。

所以，面對(duì)其它檢查指標(biāo)均正常的情況下，如何計(jì)算和選擇心電圖和超聲心動(dòng)圖的異常結(jié)果是基層法醫(yī)鑒定人無法回避的難題。

三、新標(biāo)準(zhǔn)高血壓條款中在微量蛋白尿的白蛋白與肌酐比的選擇和計(jì)算上需要明確

根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，高血壓靶器官損害中包括微量蛋白尿：30-300 mg/24h，或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。24h 微量蛋白尿的結(jié)果容易理解，而白蛋白/肌酐比是指24h 尿還是一次隨機(jī)尿沒有明確，因?yàn)榕R床不是僅憑一次異常尿就確定腎損害程度，對(duì)于罪犯保外就醫(yī)而言，是使用一次尿的檢驗(yàn)結(jié)果還是使用多次尿的平均檢驗(yàn)結(jié)果更需要明確。

目前，國內(nèi)醫(yī)院各實(shí)驗(yàn)室通常使用的尿白蛋白/肌酐比(μg/mg)計(jì)算公式為：Malb×1000÷CR÷113.1×1000(其中Malb 為尿微量白蛋白，單位mg/L；CR 為尿肌酐，單位μ mol/L；113.1 為尿肌酐分子量)。例如某罪犯尿液化驗(yàn)單顯示：微量白蛋白150mg/L,肌酐8.8mmol/L，其他正常。用該公式計(jì)算就是150×1000÷（8.8×1000）÷113.1×1000=150.71（μg/mg），將兩者單位同時(shí)擴(kuò)大1000 倍就是150.71（mg/g）。其中（8.8×1000）就是換算成公式規(guī)定的μmol/L（罪犯肌酐單位是mmol／L，擴(kuò)大1000倍就為μ mol/L）。根據(jù)保外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)尿微量白蛋白與肌酐比大于30 就符合保外就醫(yī)條件，該罪犯值為150.71,更應(yīng)該符合。

由于各實(shí)驗(yàn)室采用不同的計(jì)算方法，檢驗(yàn)項(xiàng)目的單位不同又導(dǎo)致?lián)Q算單位差異，都給基層法醫(yī)鑒定人帶來計(jì)算和選擇的不便，很容易出錯(cuò)，需要明確統(tǒng)一計(jì)算公式和換算單位。

四、結(jié)語

總之，在適用罪犯保外就醫(yī)條件的新標(biāo)準(zhǔn)中，如何正確理解和掌握新標(biāo)準(zhǔn)中高血壓條款附錄中靶器官損害諸多規(guī)定，從而在審查、監(jiān)督罪犯保外就醫(yī)中統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，減少分歧，既需要基層法醫(yī)鑒定人加強(qiáng)對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與研討、臨床新知識(shí)的更新，又需要權(quán)威部門，特別是標(biāo)準(zhǔn)制定部門予以明確釋義，以維護(hù)法律的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性和權(quán)威性，促進(jìn)公正實(shí)施刑事訴訟法。