供給側視角下影響?zhàn)B老機構醫(yī)療服務供給的因素及對策*

朱曉卓

據國家統(tǒng)計局數據顯示，截至2018 年底，我國60 周歲及以上人口接近2.5 億人，約占總人口的17.9%；其中65 周歲及以上人口超過1.6 億人，約占總人口的11.9%；高齡、空巢老人增多，失能、半失能的老人超過4000萬人。老年人因為年齡的增長，生理機能和臟器器官功能逐步退化，而因其社會角色、生理機制以及自身心理因素等的影響，會使其不同程度地產生安全感缺失、自卑、孤獨、空虛等癥狀，患病率與普通人群相比顯著較高，特別是慢性疾病對其健康威脅增大，由此帶來其對醫(yī)療服務需求的日益增加；[1]其中不少老年人的首要需求是健康服務，其次才是日間照料。至少3%的老年人需要養(yǎng)老機構提供相應的養(yǎng)老服務。據此，不少地區(qū)對養(yǎng)老服務提出了“9073”戰(zhàn)略規(guī)劃，尤其是公辦養(yǎng)老機構主要承擔了國家養(yǎng)老服務事業(yè)中的“兜底”任務，所接受的老年人以“老弱病殘”為主；民營養(yǎng)老機構所接收的老年人，也需要健康管理和醫(yī)療服務以提高其生活質量，可見，養(yǎng)老服務機構必須提高其醫(yī)療服務供給能力。

一、“養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給”內涵

“養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給”就是指由養(yǎng)老機構為主體來提供醫(yī)療服務。隨著我國老齡化程度加劇，在國家“大健康”的戰(zhàn)略規(guī)劃下，一碗飯、一張床已經不是養(yǎng)老服務的唯一內容，養(yǎng)老不僅是要解決老年人的基本生活問題，也要解決其健康需求問題。養(yǎng)老機構作為承擔養(yǎng)老服務非常重要的場所，其所提供的醫(yī)療服務可以進一步豐富其養(yǎng)老功能，提高其養(yǎng)老服務工作的成效。

（一）養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的任務是解決養(yǎng)老問題

養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給是為了解決老年人在養(yǎng)老機構期間的健康需求，醫(yī)療服務也屬于養(yǎng)老服務中的一部分。作為養(yǎng)老機構而言，提供醫(yī)療服務就是解決養(yǎng)老問題，只不過這養(yǎng)老服務中的醫(yī)療服務是由養(yǎng)老機構提供的，因此養(yǎng)老機構具備醫(yī)療服務的功能也是必須的；但同時，這也要和醫(yī)療機構相區(qū)別，不能把醫(yī)療機構的功能全部取代。這也就是說明，養(yǎng)老機構所提供的醫(yī)療服務，要首先基于機構內老年人的養(yǎng)老服務需求，其服務的范圍以老年人的常見病、慢性病為主。

（二）養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的核心是醫(yī)養(yǎng)結合

“醫(yī)養(yǎng)結合”是指將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相融合，以提高養(yǎng)老服務能力，從而滿足老年人的健康需求，豐富養(yǎng)老服務的內容。[2]相比基礎性的“養(yǎng)”而言，“醫(yī)”屬于更為優(yōu)質的養(yǎng)老資源；其中，“醫(yī)”包括健康宣教、健康檢查、疾病診治和康復護理以及臨終關懷等服務；“養(yǎng)”則包括文化娛樂、生活照護等服務，養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給就是要根據“醫(yī)養(yǎng)結合”的發(fā)展模式，提供醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等一體化服務，把為老年人提供醫(yī)療服務放在首要位置，將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老機構，為老年人提供包含“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩方面的整合性服務。

（三）養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的目標是健康老齡化

根據現(xiàn)代醫(yī)學模式，健康不僅包括了身體健康、心理健康，也包括了良好的社會適應能力。老年人因為年齡增長，其健康會受到來自自身和外界的影響，身體機能退化，同時離開了原有的社會工作環(huán)境，參與社會活動大大減少，使患病的可能性大大增加。健康老齡化就是從身體、心理、社會適應能力等各方面促進老年人的整體健康，從而保證老年人在體力、智力、社會、感情和精神方面得到平衡發(fā)展，較好地適應社會生活。[3]養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給就是適應健康老齡化的發(fā)展需要，不僅體現(xiàn)在有助于老年人壽命的延長，而且更表現(xiàn)在有助于老年人生活質量的提高。[4]

二、影響?zhàn)B老機構醫(yī)療服務供給能力的因素分析

長期以來，養(yǎng)老機構為入住老年人提供以生活照料為主要內容的服務，為老年人提供醫(yī)療服務主要還是由醫(yī)療機構來負責。隨著人口老齡化、家庭小型化社會發(fā)展趨勢明顯，越來越多的家庭難以對不能自理的老年人提供必要的照顧因而，因而入住養(yǎng)老機構成為很多“空巢”、患慢性疾病、失能失智老年人的選擇。但是受限于醫(yī)療服務資質和能力，一些老年人更愿意選擇入住醫(yī)療機構，只不過醫(yī)療機構的病床周轉率、診斷治療要求決定了老年人不可能在醫(yī)療機構長期壓床，故醫(yī)療保健和生活照護之間存在較大矛盾。從供給側來看，政策、人力、資金和市場等多方面都可能影響?zhàn)B老機構醫(yī)療服務供給能力。

（一）養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的政策法規(guī)供給不足

相比生活照護服務，養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務屬于跨界，且醫(yī)療服務的高風險性和專業(yè)性決定了養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的動力不足，故政策上能否給予養(yǎng)老機構足夠的支持是其開展醫(yī)療服務的前提和基礎。在現(xiàn)有的政策法規(guī)體系下，養(yǎng)老機構在辦醫(yī)資格、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務權限、藥物使用權限和服務糾紛處理等方面，仍存在一定的法律風險,醫(yī)保報銷還存在管理上的真空地帶，老年人看病有的藥物無法從養(yǎng)老機構購買到。盡管不少地區(qū)都出臺了養(yǎng)老機構糾紛處理，辦法，但是醫(yī)療服務的特殊性造成了由民政部門牽頭的糾紛處理在專業(yè)性上明顯缺乏權威性。此外，養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構雙方協(xié)同合作模式不健全，醫(yī)療機構在業(yè)務上對養(yǎng)老機構支持的力度還不夠大，患病老年人在養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間的雙向流動機制也不夠暢通，養(yǎng)老機構對接醫(yī)療機構提供老年人轉診服務時也有一定難度。

（二）養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的技術供給不足

技術供給主要體現(xiàn)在服務人員和醫(yī)療設備上，衛(wèi)生技術專業(yè)人員和醫(yī)療設備的缺乏，使得養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的能力不足。招不到合適的缺少訓練有素的衛(wèi)生技術專業(yè)人員，養(yǎng)老機構內部即使設置了醫(yī)療服務部門或購置了部分簡單的醫(yī)療設備，也是無法提供醫(yī)療服務，無法充分滿足不能自理或不能完全自理的老年人對專業(yè)醫(yī)療服務的需求；基于自身專業(yè)醫(yī)療設備不足和回避醫(yī)療風險的考慮，更有部分養(yǎng)老機構將最需要機構養(yǎng)老服務的失能老年人排除在入住準入條件之外。[5]限于服務對象、薪資待遇、職稱評審和職業(yè)發(fā)展等問題，技術水平高的衛(wèi)生技術專業(yè)人員也不愿意到養(yǎng)老機構就業(yè)。而養(yǎng)老機構限于醫(yī)療場地、業(yè)務范圍等因素，其自設的醫(yī)療機構一般也不能對機構之外的人員提供服務，不可能購置比較先進的醫(yī)療設備；其圍繞常規(guī)檢查、康復保健而配置的醫(yī)療設備，功能以治療常見病、慢性病為多，基本也屬于“醫(yī)養(yǎng)分離”的模式，這對于衛(wèi)生技術專業(yè)人員來說，也限制了其在業(yè)務上進一步發(fā)展；而缺少學習進修、職稱晉升的機會，又會更進一步造成其在養(yǎng)老機構的就職動力不足。

（三）養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務的資金供給不足

經過多年的實踐探索，養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務各自形成了較為固定的籌資模式和穩(wěn)定的資金來源，而對于兩者資源整合以共同提供養(yǎng)老服務，卻出現(xiàn)籌資真空地帶，影響了養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合模式的建立和發(fā)展。[6]從政府職能角度，公立養(yǎng)老機構的運營經費多由民政部門支持，公立醫(yī)療機構的運營經費多由衛(wèi)生部門支持，故在醫(yī)養(yǎng)結合機制尚不完善、長期護理保險制度尚在試點的情況下，資金的流向和使用限制了養(yǎng)老機構向醫(yī)療服務方面延伸。盡管近年來各級政府都在鼓勵社會資本進入養(yǎng)老領域，但是養(yǎng)老產業(yè)一般多屬于微利，投入大，產出?。欢?，養(yǎng)老機構并不是醫(yī)療機構，開展醫(yī)療服務項目范圍和服務能力有限，經營利潤也很低，往這方面進行投資只是屬于養(yǎng)老機構業(yè)務的錦上添花，而非必須的基礎配置。所以，社會資本投資養(yǎng)老機構，首先要保障的是能開展基本的生活照護，而非醫(yī)療服務。

（四）養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的市場供給不足

目前養(yǎng)老機構獲取醫(yī)療資源的模式主要有三種：一是引進醫(yī)護專業(yè)人員，養(yǎng)老機構內設置醫(yī)療門診或護理站點；二是養(yǎng)老機構與所在區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務機構或綜合性醫(yī)院合作，委托這些醫(yī)療機構承擔養(yǎng)老機構入住老年人的醫(yī)療服務工作；三是某些大型養(yǎng)老機構附設醫(yī)院，如老年病醫(yī)院、老年康復醫(yī)院和老年護理院等。由此可見，養(yǎng)老機構從市場獲得醫(yī)療資源的途徑一般只有醫(yī)療機構，但是限于管理歸屬、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)保政策、現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張以及交通等原因，醫(yī)療機構在業(yè)務上能支持養(yǎng)老機構的資源也是極為有限的?，F(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體模式并未將養(yǎng)老機構納入該體系，也就意味著養(yǎng)老機構獲得醫(yī)療資源還存在不少困難，衛(wèi)生技術人員很難在養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間雙向流動任職或兼職。

三、養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給能力的增強對策

近年來，我國政府多次強調以供給側結構性改革推進社會經濟工作，這意味著更注重提高供給體系質量和效率，其目標應重點解決市場經濟中比較常見的“供需錯配”問題以提高供給質量。從目前我國國內的宏觀經濟結構來說，存在較嚴重“供需錯配”的，應該是公共服務部門，也包括養(yǎng)老服務。[7]積極應對人口老齡化，就是需要推進醫(yī)養(yǎng)結合。因此，從供給側角度，養(yǎng)老機構要增強醫(yī)療服務供給能力，這是解決養(yǎng)老服務需求、提高養(yǎng)老服務質量的重要舉措，也是發(fā)展養(yǎng)老服務事業(yè)的關鍵所在。

（一）要形成發(fā)展養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的政策法規(guī)體系

政策法規(guī)是保障養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的基礎和保障。當前，養(yǎng)老服務行業(yè)是一個微利甚至是非營利性的行業(yè)，這就決定著老年服務是一種準公共產品，老年人對高質量養(yǎng)老服務的強烈需求和社會供給嚴重不足的矛盾日益顯現(xiàn)，僅僅依靠家庭或是放任市場解決遠遠不夠，政府理應承擔相應的責任。由于養(yǎng)老機構發(fā)展醫(yī)療服務供給涉及民政、衛(wèi)健以及醫(yī)保等部門職能的交叉區(qū)域，應注重與現(xiàn)有制度的銜接。對此，政府應建立政策供給法規(guī)體系，加快醫(yī)養(yǎng)結合立法，推動各部門合力協(xié)同，形成比較完善的溝通合作機制；引導社會資本進入養(yǎng)老服務領域，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務業(yè)務，將醫(yī)療資源引入養(yǎng)老機構，主動引導衛(wèi)生技術人員到養(yǎng)老機構就業(yè)，打通服務權限、醫(yī)療保險、人員流動、服務監(jiān)管、服務人員職業(yè)發(fā)展等方面的障礙；完善長期護理保險制度和養(yǎng)老金制度，建立健全醫(yī)養(yǎng)結合模式法律制度；明確政府和市場的職能定位，將養(yǎng)老機構納入醫(yī)聯(lián)體體系中；創(chuàng)新醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作模式，優(yōu)化醫(yī)療資源在養(yǎng)老機構內的配置和利用；實現(xiàn)衛(wèi)生技術專業(yè)人員在養(yǎng)老機構的多點執(zhí)業(yè)；促成入住老人在醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的雙向就診流動以及醫(yī)療保險資金的順利結算；推動養(yǎng)老機構的醫(yī)療糾紛處理和《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法律法規(guī)有效對接等，幫助養(yǎng)老機構入住老年人方便有效地獲得醫(yī)療服務，促使合作醫(yī)療機構有能力、有動力、有途徑就近支持養(yǎng)老機構向入住老年人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，讓醫(yī)養(yǎng)結合成為機構養(yǎng)老的品質保障。

（二）要構建發(fā)展養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的項目體系

養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務究竟可以向入住老年人供給哪些項目，哪些項目需要政府予以基本保障，哪些服務養(yǎng)老機構不能開展，這都需要明確養(yǎng)老機構醫(yī)療服務的范圍和權限，對于基本的健康檔案管理、健康宣教、日常常規(guī)體檢、慢性疾病處理、康復保健、心理咨詢等可以直接由養(yǎng)老機構內的護理站或者醫(yī)務室進行承擔，不過對其配套使用的藥物和醫(yī)療器械也應有所規(guī)定。當然，契約式家庭醫(yī)生服務也同樣可以向養(yǎng)老機構延伸，把養(yǎng)老機構的老年人納入到家庭醫(yī)生服務的范圍。對于這些基本的健康服務保障需求，政府可通過購買服務的形式承擔部分甚至全部的經費。對于超過養(yǎng)老機構所能提供的醫(yī)療業(yè)務范圍的，由對接的醫(yī)療機構承擔，養(yǎng)老機構提供相應的就診指導和轉診服務。

（三）要培育發(fā)展養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的人才隊伍

在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生社會資源相對緊張的情況下，要培養(yǎng)養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的人才隊伍可以從三個方面入手：一是支持高校加快老年醫(yī)學、老年護理、健康管理等專業(yè)人才的培養(yǎng)；養(yǎng)老機構要開發(fā)并提供相應的醫(yī)療服務就業(yè)崗位；政府部門、養(yǎng)老機構要聯(lián)合通過就業(yè)獎勵吸引其進入養(yǎng)老機構就業(yè)，合理設計其職業(yè)規(guī)劃，在職業(yè)津貼、榮譽表彰、職稱評審等方面向其傾斜，支持其業(yè)務進修和繼續(xù)教育，不斷提高其職業(yè)認可度。二是與醫(yī)療機構合作，采取柔性引進、定期坐診、會診幫扶等方式吸納衛(wèi)生技術人員到養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務；對于到養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務的人員，要予以一定補貼或者獎勵。三是充分利用閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮退休衛(wèi)生技術人員的余熱，聘請其在養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務；同時養(yǎng)老機構還可以給予退休衛(wèi)生技術人員以養(yǎng)老幫助，這不僅解決了他們的養(yǎng)老照護問題，也能積極發(fā)展其專業(yè)知識、參與專業(yè)活動、體現(xiàn)晚年的人生價值，實現(xiàn)雙方共贏。

（四）要拓寬發(fā)展養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給的籌資渠道

養(yǎng)老機構醫(yī)療服務供給是要通過“醫(yī)”來支持“養(yǎng)”，“醫(yī)”的專業(yè)性決定了要有持續(xù)穩(wěn)定的資金投入，“養(yǎng)”的公益性又決定了“醫(yī)”的盈利能力是不強的。人口老齡化帶來老年人的健康需求快速增加，相應的醫(yī)療費用急劇上漲，導致社會性支出負擔加重，現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度難以支持老人長期照護的費用。根據風險經濟學原理,避免行為風險最好的途徑就是減少行為活動頻率或是有效轉移風險。[8]面對我國驟然上升的人口老齡化趨勢,要保障養(yǎng)老服務的質量，提高養(yǎng)老服務水平,通過保險制度可以降低資金運營風險。對此，長期護理保險制度在社會全面推廣是非常重要的。長期護理保險制度可以依據照護需求認定和等級評定等標準體系，明確長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付、質量評價、協(xié)議管理和費用結算等問題，保障長期護理保險管理服務規(guī)范和運行科學有序，為長期失能老年人的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金保障。[9]此外，政府還可以建立醫(yī)養(yǎng)結合救助性基金，劃撥部分醫(yī)保資金作為支持養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合持續(xù)發(fā)展的資金保障[10]；養(yǎng)老機構也可主動商業(yè)性的健康保險機構合作，發(fā)揮其專業(yè)化優(yōu)勢，充分體現(xiàn)市場在資源配置中決定性作用，由保險公司解決醫(yī)療服務的提供和資金問題[11]；引入各類現(xiàn)代化互聯(lián)網信息技術，支持互聯(lián)網企業(yè)籌措資金，和醫(yī)療機構合作面向養(yǎng)老機構打造互聯(lián)網+老年人醫(yī)護服務。

四、小結

由于是在未富先老、未備先老的狀態(tài)下急速進入老齡社會，我國相關立法與政策相對供后，各類資源明顯供給不足，政府部門對此必須積極應對。[12]但是，目前社會上對養(yǎng)老服務也存在一定的認識局限，認為養(yǎng)老機構在醫(yī)療服務方面窘于資源（人員、技術、設備等）的不足等，造成其醫(yī)療服務供給是難以實現(xiàn)的，只能依靠專業(yè)化的醫(yī)療技術手段來治療老年人的各種疾病才是“醫(yī)養(yǎng)結合”，造成了不少地區(qū)投資建設大量治療型醫(yī)院，讓醫(yī)療機構承擔了較多了養(yǎng)老負擔，不僅占用了較多的社會醫(yī)療資源，老年人的經濟負擔也相對較高，這樣的養(yǎng)老服務模式不具有可持續(xù)性。從供給側角度，多種措施解決養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合問題，加快出臺和完善醫(yī)養(yǎng)結合相關法律規(guī)范，打通“醫(yī)”和“養(yǎng)”之間的障礙，實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源合理布局和有效貫通，不僅可以節(jié)約社會資源，滿足入住老年人的健康服務需求，更可以提高養(yǎng)老服務的工作成效，這才是積極應對社會人口老齡化的長久之計。