胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的觀念更新與技術(shù)突破

趙文新， 王 波， 顏守義， 張立永

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院微創(chuàng)中心 血管甲狀腺外科，福建 福州 350001）

當今社會急速發(fā)展和醫(yī)學領(lǐng)域變化日新月異，醫(yī)療需求層面的要求日益提升，甲狀腺疾病的外科病人不僅是單純的治愈。在普通外科范疇，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)設(shè)計的切口位于頸部，由于重視手術(shù)切口的美容，而對縫合醫(yī)師的級別有所要求。自此，一代又一代的外科醫(yī)師從切口部位高低、切口長短、切皮器械、切口皮緣保護、縫合材料選擇以及縫合方式改良等方面進行不斷更新［1］，并取得很好的效果。但頸部正中殘留的切口瘢痕，會觸動部分高要求病人的價值取舍。隨著腔鏡理念普及與技術(shù)發(fā)展，頸部無瘢痕甲狀腺手術(shù)的產(chǎn)生有可能解決這一問題。自20世紀90年代至今，臨床實踐充分證明其存在的價值?，F(xiàn)代醫(yī)學已是生物-心理-社會模式，在腔鏡甲狀腺外科手術(shù)更是如此。在多種手術(shù)入路中，胸前入路的腔鏡是公認首選的頸外 途徑［2］。

腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證的理念更新

初學或初階段者的最佳手術(shù)適應(yīng)證從良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為cN0期微小癌病人。絕大多數(shù)術(shù)者開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期都選擇腫瘤體積小的良性病例。主要基于此期醫(yī)師，常因擔心中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃達不到傳統(tǒng)開放的程度，而選擇病灶較小的良性病例，但這有悖于外科治療適應(yīng)證。若轉(zhuǎn)而選擇較大的良性腫瘤，殊不知腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點之一是與甲狀腺密切相關(guān)的豐富血供造成的術(shù)中出血。目前臨床甲狀腺疾病譜已發(fā)生巨大變化，50%以上的病例是體格檢查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)［3-4］，因此最佳適應(yīng)證應(yīng)是腺體較小的PTMC。本中心的一項前瞻性研究顯示，cN0期的PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.0%［5］。鑒于甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移及高轉(zhuǎn)移率的特點，腔鏡手術(shù)急需解決的是在嚴格把握適應(yīng)證的情況下，清掃徹底或媲美傳統(tǒng)開放手術(shù)。只有解決上述問題，才能滿足臨床要求，減輕術(shù)者心理負擔。研究顯示，對于cN0的乳頭狀癌，腔鏡中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的差異無統(tǒng)計學意義，且復(fù)發(fā)率不高于傳統(tǒng)開放手術(shù)［6-7］。

對于經(jīng)驗豐富或高階段術(shù)者，手術(shù)適應(yīng)證是相對的，是基于臨床資料及病人選擇意愿綜合考慮，有舍才有得。乳頭狀癌伴側(cè)頸部轉(zhuǎn)移病人，嚴格把握適應(yīng)證，也可運用該技術(shù)進行功能性頸淋巴結(jié)清掃［8-9］。從而兼顧手術(shù)徹底與美容要求，相對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)病人獲益更顯著。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣理念改變

這一術(shù)式的臨床應(yīng)用，在王平和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺專業(yè)委員會的積極推廣下，全國許多縣級醫(yī)院都具備開展條件。但總體還被質(zhì)疑，在北方地區(qū)接受度低。①當下人們對生活質(zhì)量的要求迅速提高，急需建立和維持疾病診治后的自尊心、自信心，并擁有同樣爭取工作、幸福生活的機會。以往腔鏡手術(shù)總是強調(diào)美容，但在傳統(tǒng)價值觀的支配下，病人強烈要求的美容需求往往抵不過家屬對手術(shù)安全與徹底性的取向。而今注重隱私保護理念，病人更意識到腔鏡甲狀腺手術(shù)的價值。②術(shù)者的接受程度。一方面，大機構(gòu)的醫(yī)師工作負擔已很重，傳統(tǒng)開放手術(shù)不缺病人，不愿意費時、費力、冒風險地進入腔鏡學習曲線；另一方面，弱勢醫(yī)院的醫(yī)師缺乏專科化和人力、物力的技術(shù)支撐，不敢貿(mào)然開展。③原先從事腫瘤專業(yè)的醫(yī)師較普通外科背景的醫(yī)師，對腔鏡手術(shù)較抵觸。④對腔鏡手術(shù)的抵觸。腔鏡甲狀腺手術(shù)不存在自然腔隙，初步困境便是頸胸部皮瓣的分離。真正掌握皮瓣分離的技巧，并熟悉解剖層次時，這一問題便迎刃而解［10］。近年，隨著全國性高水平甲狀腺會議的舉辦及現(xiàn)場手術(shù)演示的增多，這一理念已逐漸改變，許多腫瘤醫(yī)院頭頸外科已陸續(xù)開展這一術(shù)式便是最好的例證，更是對腔鏡手術(shù)范圍及徹底性的認同。當然，前提首先是在尊重病人訴求的基礎(chǔ)上嚴格把握適應(yīng)證［11］；其次是循證醫(yī)學的證據(jù)，腔鏡與開放手術(shù)相比，差異是否有統(tǒng)計學意義，需有嚴格的前瞻性研究來進一步提供循證依據(jù)。

針式等各類輔助技術(shù)有助于腔鏡手術(shù)的推廣

一項技術(shù)只有廣泛推廣應(yīng)用，才有其實用價值，正如評審科技獎時需提供該技術(shù)推廣應(yīng)用證明一樣。腔鏡手術(shù)遇到困難時，術(shù)者總感覺助手無從幫忙；而這時minilap、皮膚懸吊、經(jīng)皮拉鉤、神經(jīng)監(jiān)測探針等技術(shù)可發(fā)揮很好的輔助作用。主要包括：①開始建腔時經(jīng)皮懸吊，易于尋找胸部深筋膜淺層向頸部延續(xù)，至頸深筋膜淺層(頸闊肌深面)，并維持穩(wěn)定的腔隙，減少因充氣、排氣和吸引而造成皮瓣扇動導(dǎo)致腔室不穩(wěn)?？焖儆行卸c、定位皮膚懸吊更是手術(shù)成功的保障［12］。②筆者在近年豪韻達人秀參賽作品看到，雖然公認經(jīng)皮針式拉鉤較經(jīng)皮縫線牽拉合理，但使用普遍不到位。這是一對稱結(jié)構(gòu)拉鉤，常被誤稱為左、右鉤。筆者稱之為上鉤與下鉤。當拉鉤的游離緣位于頭側(cè)時是上鉤。這時主要向外牽拉甲狀腺前肌群，目的是暴露上極血管。隨后進行中央?yún)^(qū)清掃時換成另一把，可利用同一皮膚戳孔置入，這樣拉鉤游離緣朝向足側(cè)，能更好地暴露頸總動脈下段和胸骨上窩區(qū)域。當然此側(cè)的所謂上鉤就是對側(cè)所謂下鉤。拉鉤點選擇，既要兼顧拉鉤的位置，又要容易快速定位，而不是術(shù)中臨時的位點選擇［10］。③最關(guān)鍵的是，腔鏡手術(shù)在處理關(guān)鍵步驟時，術(shù)者通常缺乏適當張力［12］；minilap 針式輔助技術(shù)通過腔鏡下3種狀態(tài)(穿刺用斜面、鈍性剝離子及抓持狀態(tài))，組成穿入、挑起、夾持、托舉、卷曲、裝袋、引出其中特有的7個動作，筆者稱之為“minilap七訣”，用以維持手術(shù)過程中的張力，從而改善術(shù)中關(guān)鍵組織的顯露及處理［13］。

腔鏡手術(shù)的團隊意識

腔鏡手術(shù)時的人員配備大多為術(shù)者、扶鏡手、一助。扶鏡手負責腔鏡鏡頭，一助負責經(jīng)皮拉鉤，如助手的作用未充分發(fā)揮，既不能調(diào)動助手術(shù)中積極參與，也未對人力最優(yōu)化使用。扶鏡手使用minilap同步操作，可讓其始終在腔鏡畫面上與術(shù)者的意識保持高度一致。一助負責經(jīng)皮拉鉤和術(shù)野排氣、排霧等。若有二助使用經(jīng)皮穿刺神經(jīng)監(jiān)測探針行神經(jīng)監(jiān)測及相應(yīng)的輔助［14］，這樣團隊構(gòu)架更平衡，人人參與，主觀能動性得到充分調(diào)動。洗手護士在器械臺足側(cè)站于術(shù)者右邊，可很方便地在術(shù)者同一視角觀察手術(shù)進程，利于配合，也讓人員布局更平衡、合理(見圖1)。

圖1 胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)人員布局

功能保護之神經(jīng)監(jiān)測的廣泛而規(guī)范的應(yīng)用

2013年，國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)已將神經(jīng)監(jiān)測列為應(yīng)用指征［15］。由王平發(fā)明的神經(jīng)監(jiān)測探鉗極大地解決了術(shù)中喉返神經(jīng)的確認。在這一思路的啟發(fā)下，許多器械廠家正在研發(fā)將神經(jīng)監(jiān)測探針結(jié)合到雙極電凝、電極電凝、經(jīng)皮拉鉤等。近年，同樣在豪韻達人秀參賽作品可看到神經(jīng)監(jiān)測使用逐漸普及，但使用的規(guī)范仍需加強［16］。確實，腔鏡手術(shù)對喉返神經(jīng)的保護相比傳統(tǒng)開放手術(shù)困難，更應(yīng)強調(diào)規(guī)范使用。對于喉上神經(jīng)外側(cè)支的保護，在胸前入路由下向上的小空間內(nèi)，腔鏡視野卻是優(yōu)勢。在神經(jīng)監(jiān)測的具體操作過程中，不僅發(fā)揮其監(jiān)測作用，還可通過4個口令(“不離不棄”、“推撥阻攔“、”挑撥離監(jiān)”、”霧里探花”)代表不同的使用目的與方法，更好地輔助術(shù)者處理關(guān)鍵部位。

功能保護之PTH試紙應(yīng)用與主動自體移植

腔鏡術(shù)中甲狀旁腺的保護是主要難點之一。首先，雖然腔鏡相關(guān)文獻幾乎都認為高清腔鏡對術(shù)野有放大作用，有利于辨認甲狀旁腺。其實不然。目前的影像系統(tǒng)產(chǎn)生圖像較之于實景還有很大差距，這導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺困難。其次，甲狀旁腺的原位保留，精細的血供保護是關(guān)鍵，而腔鏡手術(shù)在甲狀旁腺與甲狀腺的間隙產(chǎn)生適度張力困難，加之分離依靠的超聲刀相對于甲狀旁腺粗大，使保護血供困難，以及隨之產(chǎn)生的熱損傷。與其原位保留血供不佳導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或淤血壞死，還不如主動自體移植。甲狀旁腺不是外分泌器官，需內(nèi)分泌形式的甲狀旁腺功能，至于其在體內(nèi)何處默默發(fā)揮分泌PTH并不重要。術(shù)者應(yīng)用PTH試紙檢測甲狀旁腺，以驗證自體移植的甲狀旁腺。被移植的甲狀旁腺在發(fā)生離體組織自溶前被很好移植，自體移植的效果明顯提高。這不同于以往依靠術(shù)中冷凍病理結(jié)果證實甲狀旁腺，既損失了部分甲狀旁腺組織，還在等待冷凍病理結(jié)果時，大量甲狀旁腺組織自溶壞死。筆者均采用甲狀旁腺組織勻漿注射法，將甲狀旁腺移植于左前臂肘紋與腕橫紋中點外上2 cm處橈肱肌內(nèi)，避免損傷橈動脈和橈神經(jīng)。通過雙側(cè)貴要靜脈采血比對，查2倍高于右側(cè)或正常值，可界定為移植成功［17］。目前本中心的移植成功率為83.68%。

針對下甲狀旁腺是否原位保留還存在很大爭議，筆者提出胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺的概念。下甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)或胸腺頂端以及胸腺毗鄰的區(qū)域內(nèi)。主張原位保留這一類型。由于甲狀旁腺的發(fā)育背景，胸腺在下甲狀旁腺中的保護作用得到一致認可。但仍需最大程度主動利用胸腺組織的甲狀旁腺標識功能。利用兩者之間的物理關(guān)系。一是可指導(dǎo)術(shù)中甲狀旁腺的快速定位識別，判斷是否移植或原位保留；二是為下甲狀旁腺的原位保留提供可能。因胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺才能獲得來自胸腺的血管支持。

此外，可通過納米炭示蹤技術(shù)實現(xiàn)甲狀旁腺的負顯影來實現(xiàn)甲狀旁腺的術(shù)中快速識別［18］。目前，納米炭以術(shù)中注射為主，易引起術(shù)區(qū)的黑染和手術(shù)解剖層面的破壞，反而影響手術(shù)效果。本中心總結(jié)經(jīng)驗，將納米炭的注射時間提前至術(shù)前1個月，則可很好解決這一問題［19］。吲哚菁綠技術(shù)的發(fā)展為術(shù)中甲狀旁腺功能的實時評估提供了可能，為術(shù)中可能的甲狀旁腺移植或原位保留提供證據(jù)支持［20］。目前該技術(shù)已初步應(yīng)用于甲狀腺領(lǐng)域，但具體臨床操作及技術(shù)參數(shù)仍需改進。

整體切除（enblock）理念的應(yīng)用

當前是細針穿刺普及時代，細針穿刺在許多地市級甚至縣級醫(yī)院均已廣泛開展，推動甲狀腺外科的精準治療［21-22］。隨之而來,甲狀腺手術(shù)方式發(fā)生巨大變化。從早期的局部腫塊切除送術(shù)中冷凍病理檢查證實后再切除甲狀腺，到一側(cè)甲狀腺切除送冷凍病理檢查證實后再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，再到現(xiàn)在依據(jù)術(shù)前穿刺獲得Ⅵ類證據(jù)，術(shù)中將一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺連同中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織enblock理念應(yīng)用。筆者在腔鏡手術(shù)中加以嘗試，設(shè)計以動脈鞘、氣管對側(cè)緣和喉返神經(jīng)3條線，結(jié)合食管表面椎前筋膜層面相結(jié)合的原位保留胸腺密切相關(guān)型下甲狀旁腺手術(shù)線路。這樣省去了甲狀腺下極和中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織間的無謂分離，減少出血量和避免可能誤傷下甲狀旁腺。不但縮短手術(shù)時間，更符合腫瘤治療的原則。筆者在多次手術(shù)直播演示中受到普遍認可。當然，這一創(chuàng)新需應(yīng)用minilap針式輔助以及神經(jīng)監(jiān)測器械才能很好完成，同時也要注意左、右側(cè)處理策略的差異(見圖2、3)。這一方式的改進，主要問題在于下甲狀旁腺的保護。解決的方法是，利用胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺的理念快速地定位下甲狀旁腺；同時及時術(shù)中標記，術(shù)中僅原位保留胸腺密切相關(guān)型甲狀旁腺。對其他類型的甲狀旁腺采取積極的主動移植策略；對切除的甲狀旁腺及時評分，并做好醫(yī)療文書記錄［23］。

總 結(jié)

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)種類還有經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路、Miccoli術(shù)式、機器人手術(shù)等。本文僅闡述目前我國最廣泛應(yīng)用的經(jīng)胸前入路。隨著一種技術(shù)的不斷推廣，其理念也在不斷推陳出新，好比臨床未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌病人已成為腔鏡甲狀腺手術(shù)初學者的首選適應(yīng)證。針式輔助、神經(jīng)監(jiān)測和PTH試紙等新技術(shù)，及甲狀旁腺主動自體移植和enblock等新理念的應(yīng)用，使腔鏡甲狀腺手術(shù)得到進一步推廣［24］。在提高手術(shù)安全性、規(guī)范性、徹底性的同時，也提高手術(shù)的觀賞性，這不僅是一臺手術(shù)、一種術(shù)式，還是一種藝術(shù)。

圖2 左側(cè)enblock清掃

圖3 右側(cè)enblock清掃