經(jīng)尿道等離子切除前列腺的膀胱功能及性功能的影響

黃映勤 劉爽 范冬萍 汪宇 何其英

1四川大學華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所610041成都

良性前列腺增生（benign prostatic hyperpla?sia，BPH）是引起中老年排尿障礙的主要原因[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）治療BPH較開放手術創(chuàng)傷小，無切口，恢復快，痛苦少，被認為是BPH治療的金標準[2]。但TURP操作難度大，切除效率低，出血、尿外滲、經(jīng)尿道電切綜合征發(fā)生風險較高[3]。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plas?makinetic enucleation of prostate，TUERP）系第三代TURP技術，切割準確、止血效果好，可預防包膜穿孔，克服術后腺體殘留缺陷，防止電切綜合征發(fā)生[4]，TUERP有望取代 TURP 成為 BPH治療的首選[5]。但目前對 TUERP、TURP 用于大體積BPH治療的效果及對患者排尿功能、性功能的影響尚存在爭論。為明確兩者治療大體積BPH的臨床價值，我們對近年來收治行TUERP與TURP治療的121例大體積BPH患者的臨床資料展開了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年3月－2018年8月我院收治的121例大體積BPH患者的臨床資料納入研究。納入標準：B超測定前列腺體積＞80 mL；經(jīng)前列腺穿刺活檢及術后病理確診為BPH；病史＞5年；有TUERP、TURP手術適應證；臨床及隨訪資料完善。排除標準：合并高級別前列腺上皮內(nèi)瘤；神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定膀胱或先天性膀胱畸形；尿道狹窄；尿路感染；膀胱腫瘤或結石；合并全身惡性腫瘤；不能配合問卷調(diào)查；隨訪時間未達6個月；嚴重精神疾??；臨床資料不全者。按手術方式分為TUERP組（65例）與TURP組（56例）。TUERP組患者年齡40～79歲，平均（70.5±6.7）歲；病程6～15年，平均（10.6±4.1）年；前列腺體積81～92 mL，平均（85.9±5.1）mL；其中合并尿潴留患者25例，心血管疾病患者26例，糖尿病患者18例。TURP組年齡 40～78歲，平均（70.7±6.4）歲；病程6～16年，平均（10.9±4.2）年；前列腺體積81～95 mL，平均（86.2±5.3）mL；合并尿潴留患者23例，心血管疾病患者24例，糖尿病患者15例。兩組術前資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

術前對兩組患者均積極控制合并癥，待病情穩(wěn)定后擇期手術。兩組手術均采用Olympus等離子電切系統(tǒng)（外鞘大小F26，內(nèi)鞘大小F24，Olym?pus，日本），患者取膀胱截石位，接受硬膜外麻醉或全身麻醉，術中連續(xù)生理鹽水灌流。TUERP組使用等離子電刀（能量平臺：雙極等離子，電切功率280 W，電凝功率120 W，Olympus，日本），TURP組使用高頻電刀（能量平臺：單極等離子，電切功率為120 W，電凝功率80 W，Olympus，日本）。TUERP組待麻醉生效后，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，識別精阜、尿道外括約肌、輸尿管、膀胱頸等解剖標志，明確前列腺增生范圍，于精阜近6點處用電切襻電切近尿道黏膜，推切定位增生腺體及包膜間隙，使用電切鏡沿包膜逆向鈍性分離并切除前列腺中葉，沿包膜間隙鈍性剝離前列腺右葉至膀胱頸部，于近膀胱頸4點、8點處切開前列腺左右側葉，剝離、止血、沖出增生組織塊。TURP組經(jīng)尿道置入電切鏡，標記膀胱頸5點、7點位置，電切至近精阜上段，均勻切割腺體。沿前列腺雙側順時針切割7點至11點方向右側腺體，逆時針切割5點至1點方向左側腺體，之后切除膀胱頸口、精阜附近增生腺體。兩組操作時均需確保膀胱頸部開口與三角區(qū)位于同一平面，術畢留置F22Foley三腔導尿管，常規(guī)行膀胱沖洗，并進行排尿試驗，取出前列腺組織碎塊后稱重。

1.3 觀察指標

①手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、前列腺切除質(zhì)量、留置尿管時間及住院時間，統(tǒng)計兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率。②膀胱功能評估。術前、術后6個月采用加拿大Labrioe公司triton尿動力學測定儀檢測最大尿流速率（maximum urinary flow，Qmax），采用美國GE公司LOGIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀測定剩余尿量（post-voiding residual，PVR）。③尿失禁評估。術前、術后6個月采用國際尿失禁問卷簡表（incon?tinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）[6]評 定 患者尿失禁情況，評估項目包括近1個月漏尿次數(shù)（0～5分）、漏尿量（0～6分）、對日常生活的影響（0～10分）等，共0～21分，評分越高，表示漏尿程度越高。④前列腺癥狀及性功能。術前、術后6個月均采用國際前列腺癥狀評分（international pros?tate symptom score，IPSS）[7]、勃起功能問卷-5 評分（international index of erectile function-5 score，IIEF-5）[8]評估前列腺癥狀及性功能，并詢問所有患者逆行射精情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件，定量數(shù)據(jù)使用-x±s表示，組間比較采取t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)使用%表示，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

TUERP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均短于TURP組，術中出血量較TURP組少，前列腺切除重量大于TURP組，上述各參數(shù)組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較

TUERP組手術總并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后膀胱功能對比

兩組術前Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組Qmax升高，PVR降低（P＜0.05），RPKEP組 Qmax高于 TURP組，PVR低于TURP組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比

兩組術前ICIQ-SF、IPSS、IIEF-5量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組IPSS、IIEF-5降低，ICIQ-SF評分上升（P＜0.05），TUERP組IIEF-5評分低于TURP組（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組手術前后勃起功能障礙及逆行射精率對比

兩組術前勃起功能障礙、逆行射精率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月，TURP組勃起功能障礙、逆行射精率上升，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.008、6.087，P=0.008、0.013），TUERP組勃起功能障礙、逆行射精率均低于TURP組（χ2=5.163、4.095，P=0.023、0.042），見表5。

表1 兩組手術情況對比 ±s

表1 兩組手術情況對比 ±s

組別TUERP組TURP組t值P值例數(shù)65 56--手術時間/min 102.76±26.54 130.79±20.79 6.391＜0.001術中出血量/mL 121.67±30.21 152.41±29.71 5.623＜0.001膀胱沖洗時間/d 3.23±0.97 5.26±1.24 10.094＜0.001前列腺切除質(zhì)量/g 83.76±10.26 71.65±9.71 6.635＜0.001留置尿管時間/d 4.65±1.34 6.34±1.47 6.613＜0.001住院時間/d 5.32±1.37 6.24±1.25 3.834＜0.001

表2 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率對比 %（n）

表3 兩組手術前后膀胱功能對比 ±s

表3 兩組手術前后膀胱功能對比 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；2）與 TURP組比較，2）P＜0.05。

組別TUERP組TURP組t值P值術后6個月5.09±1.151）2）10.53±2.211）-17.317＜0.001例數(shù)65 56 Qmax/（mL·s-1）術前8.74±3.24 8.69±3.17 0.085 0.932術后6個月25.16±5.361）2）18.96±5.011）6.538＜0.001--PVR/mL術前67.99±11.17 68.03±12.02-0.018 0.984

表4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比 ±s

表4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；與 TURP組比較，2）P＜0.05。

組別TUERP組TURP組t值P值術后6個月10.41±2.261）2）8.63±1.761）4.775＜0.001例數(shù)65 56 ICIQ-SF/分術前5.63±1.76 5.73±1.79-0.309 0.757術后6個月7.11±2.631）7.13±2.581）-0.042 0.966 IPSS/分術前19.32±3.47 19.35±3.53-0.047 0.962術后6個月9.89±2.631）10.02±2.511）-0.276 0.782--IIEF-5/分術前13.65±3.32 13.71±3.53-0.096 0.923

表5 兩組手術前后勃起功能障礙及逆行射精率對比 %（n）

3 討論

BPH是由前列腺上皮間質(zhì)異常增生擠壓外科包膜引起的進展性良性前列腺疾患，是導致排尿障礙的主要原因，嚴重者可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能降低，影響性功能及生活質(zhì)量[9]。早期可通過口服α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑緩解癥狀，但無法延緩病情進展，最終需通過外科手術切除增生腺體，解除尿路梗阻，改善排尿困難[10]。目前BPH腔內(nèi)微創(chuàng)手術已基本取代傳統(tǒng)開放性手術成為BPH治療的首選方案。TURP因創(chuàng)傷少、術后恢復快，已成為BPH治療的主流術式，且已突破前列腺體積＜60 mL的適應證，逐漸用于大體積BPH治療中[11]。但TURP為單極高頻電熱能切割，以局部高熱切割止血，熱穿透損傷重，凝固層厚，需輔助應用無晶體介質(zhì)沖洗，灌洗液吸收率高，治療大體積增生前列腺時腺體殘留多，且 易 出 現(xiàn) 電 切 綜 合 征[12]。 Rajeev 等[13]報 道 ，TURP治療大體積BPH耗時長，液體吸收多，導致血容量增加，加重心臟負荷，再次出血發(fā)生率較高。Zeng等[14]將TURP用于治療大體積BPH發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥發(fā)生率高達38%。故臨床研究者致力于尋求止血速度快、切割精準徹底且微創(chuàng)的術式治療大體積BPH。

TUERP是基于TURP技術改良的新型腔內(nèi)微創(chuàng)術式，其改變了TURP的電切原理，降低局部切割溫度至40～70℃，凝固層薄，熱損傷小，可實現(xiàn)精細切割，同時止血效果好，術中應用生理鹽水沖洗，可降低電切綜合征發(fā)生風險，縮短手術時間，更安全有效[15-16]。我們對大體積BPH患者采用TURP或TUERP治療，結果發(fā)現(xiàn)，TUERP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均短于TURP組，術中出血量較TURP組少，前列腺切除重量大于TURP組，與Alawamlh等[17]研究結論相似。由于 TUERP 電切效率高，采用經(jīng)典的“剝橘”式切割法鈍性逆推完整分離增生腺體，可提升手術根除率；且TUERP術在薄膜層止血，在游離增生腺體同時切斷血供，可減少術中出血，廓清視野，縮短手術時間，避免反復出血，促進患者術后恢復。TPE?KP組手術并發(fā)癥發(fā)生率較TURP組低，分析原因為：TURP術中需采用大量無鹽灌洗液灌洗，液體吸收導致電解質(zhì)紊亂，增加了電切綜合征發(fā)生的風險；且手術時間較長，切割穿透傷嚴重，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。而TUERP切割過程前列腺組織表面溫度低，可避免切割能量輸出，且術中無需持續(xù)灌注灌注液，液體吸收少，不易出現(xiàn)電切綜合征；同時TUERP術后留置尿管時間短，感染相關并發(fā)癥發(fā)生風險低[18]。但TUERP組假性尿失禁發(fā)生率略高，考慮與術中電切前列腺尖部時鏡體擺動幅度大有關。為了減少假性尿失禁的發(fā)生，需提高手術操作的熟練度。但PKERP術后假性尿失禁進展為真性尿失禁比例較低，一般在2周內(nèi)患者即可恢復正常排尿功能，主要與剝離腺體時極少造成器質(zhì)性損傷有關。

較多報道指出，BPH尿路梗阻可影響患者性功能[19-20]。我們對 TURP 組、TUERP 組膀胱功能、性功能及勃起功能情況進行評估發(fā)現(xiàn)，TUERP術后6個月，患者Qmax增加及PVR降低更顯著，表明TUERP更利于大體積BPH患者術后膀胱功能的恢復，分析原因為：S2～4發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)經(jīng)直腸側面廣布于膀胱、直腸、精囊、前列腺及其與血管并行精囊后方達前列腺頂部，傳統(tǒng)TURP術中電切溫度較高，熱穿透效應高，易損傷周圍神經(jīng)組織，造成血管神經(jīng)束功能受損，導致膀胱功能損傷或性功能減退。而TUERP熱損傷效應小，可減少前列腺組織周圍神經(jīng)功能受損程度，促進患者術后排尿功能、膀胱功能及性功能恢復[21]。同時兩組患者術后6個月性功能、勃起功能評分均降低，TUERP組勃起功能障礙評分較TURP組低，勃起功能障礙及逆行射精率均低于TURP組，但兩者發(fā)生率均較術前上升，考慮與兩種術式均對膀胱頸完整性造成破壞有關，導致射精過程精液反流至膀胱，增加勃起功能障礙及逆行射精的發(fā)生風險[22]。但TUERP組上述不良事件發(fā)生率均低于TURP組，表明TUERP對患者性功能影響更小，考慮是由于TUERP應用等離子切除，作用于前列腺組織表面溫度僅為40～70℃，切割離子束能量集中，熱損傷效應小，存在被膜保護系統(tǒng)，對精阜影響小，且不易損傷外括約肌及生殖神經(jīng)，可減少術后膀胱刺激征，利于膀胱功能恢復，減少對性功能影響，更利于促進患者術后性功能恢復。

綜上，TUERP較TURP對大體積BPH微創(chuàng)效果更好，手術時間短，術中出血少，恢復快，有助于膀胱功能恢復，對性功能影響小，并發(fā)癥少，安全有效，有較高的臨床應用價值。