經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生導(dǎo)致的膀胱出口梗阻的影響因素分析

王烈剛 尤洪平 周慶

1德陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科618000四川德陽

2德陽市人民醫(yī)院泌尿科

BPH是男性中老年群體常見疾病，發(fā)病率隨年齡增大而上升，表現(xiàn)出逐漸加重的排尿困難等癥狀[1]。BOO常伴隨BPH發(fā)生，在一定程度上還伴發(fā)膀胱逼尿肌功能減退。對于該類患者，手術(shù)治療已成為擺脫長期留置尿管的主要方式[2]。有報道顯示68.32%～91.45%BPH導(dǎo)致的BOO患者經(jīng)TURP手術(shù)能夠獲得較為理想的排尿功能，但由于病情嚴(yán)重程度、合并疾病等因素，導(dǎo)致術(shù)后仍存在較為明顯的排尿困難，甚至需要持續(xù)導(dǎo)尿治療[3]。因此，手術(shù)治療BPH導(dǎo)致的BOO對泌尿外科醫(yī)生來說仍具有一定的挑戰(zhàn)[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)治療BPH導(dǎo)致BOO療效影響因素的報道較少。我們通過研究TURP治療BPH致BOO療效的影響因素，為BOO的治療方案選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月－2018年1月于德陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和德陽市人民醫(yī)院接受TURP治療的95例BPH導(dǎo)致的BOO患者，根據(jù)術(shù)后排尿情況分為無效組與有效組，需持續(xù)導(dǎo)尿判定為無效，可自然排尿判定為治療有效?；颊吣挲g53～87歲，平均（70.23±3.43）歲。病程2～9年，平均（5.12±1.02）年；其中伴有膀胱結(jié)石26例、前列腺結(jié)石8例、反復(fù)尿路感染38例、尿潴留病史48例，合并糖尿病39例、腎功能嚴(yán)重?fù)p害17例、腹股溝斜疝3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會全國老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議《中國良性前列腺增生診斷治療指南》[5]BPH導(dǎo)致的BOO診斷標(biāo)準(zhǔn)；均由我院泌尿科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成手術(shù)；TURP術(shù)中切除前列腺遠(yuǎn)端至精阜位置，前列腺兩側(cè)葉至前列腺被膜層；無盆腔手術(shù)史；未合并前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全者；有電切、微波、激光等前列腺治療史；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝、腎等內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，雙下肢盡量展開；所有患者采用硬膜外阻滯麻醉，設(shè)定電凝功率、電切功率分別為90 W與100 W，術(shù)者直視下將Storz電切鏡（F24，德國）緩慢置入?；加邪螂琢夹阅[瘤或膀胱結(jié)石者先進(jìn)行膀胱腫瘤電切或腔內(nèi)碎石處理；對于合并患有腹股溝斜疝者可于TURP術(shù)畢行斜疝修補(bǔ)術(shù)；對于以前列腺中葉增生為主的患者，首先于5～7點(diǎn)處開始切除；對于以前列腺兩側(cè)葉增生為主的患者，首先于1點(diǎn)或11點(diǎn)處開始切除，以精阜以及膀胱頸為標(biāo)志明確切除范圍，切除深度盡可能達(dá)到前列腺包膜。術(shù)后處理：①術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗，防止因創(chuàng)面滲血導(dǎo)致凝血塊形成，引起引流管堵塞；②常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；③術(shù)后適當(dāng)運(yùn)用5%葡萄糖鹽水靜滴促進(jìn)術(shù)中吸收的沖洗液的排出；④盡早開展康復(fù)運(yùn)動，若患者無明顯出血，術(shù)后1 d便可適當(dāng)活動；⑤如術(shù)后需要膀胱造瘺者，在膀胱沖洗停止后即可將尿管拔除。

1.3 調(diào)查方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我院具體情況確定調(diào)查內(nèi)容，包括年齡、合并糖尿病、病程、手術(shù)時間、梗阻級別、留置尿管時間；采用彩超檢查術(shù)前剩余尿量（剩余尿量正常范圍是≤10 mL，當(dāng)該值＞50 mL時表明機(jī)體處于病理狀態(tài)）、前列腺總體積（平均值為14 cm×3 cm×2 cm大?。?、最大尿流率（11 mL/s）；逼尿肌順應(yīng)性=△V／△Pdet計算（△V：再充盈過程膀胱容量變化值，即剩余尿量＋排尿量，△Pdet為相應(yīng)逼尿肌壓變化值）；采用膀胱收縮指數(shù)計算尿流率最大時逼尿肌壓。通過膀胱收縮指數(shù)結(jié)合列線圖確定逼尿肌收縮強(qiáng)度和梗阻級別關(guān)系，前列腺梗阻程度共定為7個級別，0～1級為無梗阻，2級為輕度梗阻，3～7為梗阻，且病情隨梗阻級別增加而加重[6]。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后，前列腺增生癥狀消失且無梗阻，排尿功能恢復(fù)為顯效；前列腺增生癥狀減輕，無梗阻或輕度梗阻，排尿功能明顯改善為有效；前列腺增生癥狀無減輕，膀胱口梗阻，排尿功能異常為無效。有效率=（顯效+有效）/95×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.00軟件分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TURP治療結(jié)果

95例患者經(jīng)TURP治療后有效者80例，有效率84.21%，無效者15例，無效率15.79%。

2.2 TURP治療BPH致BOO療效的單因素分析

兩組年齡、合并糖尿病、病程、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前剩余尿量、前列腺總體積、最大尿流率、逼尿肌順應(yīng)性、尿流率最大時的逼尿肌壓、梗阻級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1.

2.3 變量賦值

將TURP治療BPH導(dǎo)致BOO療效的相關(guān)因素分析進(jìn)行賦值，其中年齡、病程、手術(shù)時間、剩余尿量、最大尿流率以中位值為截點(diǎn)（小于或等于中位值賦值0，大于中位值賦值1），前列腺總體積、逼尿肌順應(yīng)性、尿流率最大時逼尿肌壓以臨床正常參考臨界值為截點(diǎn)（正常臨界值和臨界值內(nèi)賦值0，正常值以外賦值1），輕度梗阻和無梗阻（0～2級）賦值0，重度梗阻（≥3級）賦值1。見表2。

2.4 單因素回歸分析

單因素回歸分析顯示，年齡、糖尿病、病程、手術(shù)時間、最大尿流率與TURP的療效無關(guān)（P＞0.05）；而術(shù)前剩余尿量、前列腺總體積、逼尿肌順應(yīng)性、尿流率最大時逼尿肌壓以及梗阻級別與TURP的療效相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.5 TURP治療BPH導(dǎo)致的BOO療效的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前剩余尿量、前列腺總體積、梗阻級別是影響TURP治療BPH導(dǎo)致的BOO療效的獨(dú)立危險因素，詳見表4。

表2 變量賦值

表3 單因素回歸分析

表4 TURP治療BPH導(dǎo)致的BOO療效多因素logistic回歸分析

3 討論

當(dāng)前國內(nèi)外泌尿外科專家已開展了大量關(guān)于BPH發(fā)病機(jī)制的研究，但至今尚未闡明其病因，大多數(shù)學(xué)者均傾向認(rèn)為其與上皮和間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞凋亡與增殖之間的平衡受到破壞有關(guān)[7]。流行病學(xué)調(diào)查以及相關(guān)因素分析[8]顯示，生長因子，炎癥細(xì)胞，雄、雌激素互相作用，神經(jīng)遞質(zhì)，遺傳因素，腺上皮細(xì)胞與前列腺間質(zhì)相互作用等均與BPH的發(fā)生及發(fā)展有一定聯(lián)系。目前，關(guān)于腔內(nèi)微創(chuàng)外科治療BPH具有多種改良方案，但基本是在TURP基礎(chǔ)上經(jīng)過改良或調(diào)整而發(fā)展起來的，臨床上將TURP作為BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。有文獻(xiàn)報道 BPH患者 37%～47%伴有BOO，其直接損害膀胱收縮力，對患者排尿功能帶來嚴(yán)重影響[10]。BOO臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為膀胱逼尿肌壓力上升而尿流率降低，又稱高壓低流，BOO可引起老年男性排尿功能障礙，且通常與逼尿肌功能減弱同時存在[11]。而關(guān)于BPH導(dǎo)致BOO的療效影響因素可能與單純BPH存在較多的共同點(diǎn)。

既往研究中，采用手術(shù)治療BPH導(dǎo)致的BOO存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為TURP僅解決了患者的尿道梗阻，不能改善患者膀胱的功能[12]。但大部分學(xué)者認(rèn)為TURP手術(shù)改善了患者的梗阻問題，進(jìn)而改善患者的排尿功能，雖手術(shù)結(jié)束后患者仍存在儲尿期的癥狀，但對部分患者擺脫長期留置尿管具有重要意義[13-14]。本研究結(jié)果顯示TURP手術(shù)治療BPH導(dǎo)致的BOO具有良好的療效，有效率84.21%。多因素分析顯示前列腺總體積≥50 cm3、術(shù)前剩余尿量≥200 mL、梗阻級別≥3級均是影響TURP手術(shù)的獨(dú)立危險因素。前列腺體積是衡量前列腺增生的重要參數(shù)，若增大的前列腺壓迫尿道，則容易引起B(yǎng)OO；且隨著前列腺的增大，可能對尿道的壓迫也逐漸嚴(yán)重，導(dǎo)致梗阻級別也升高[15-16]。剩余尿量能夠代表患者膀胱逼尿肌功能，逼尿肌功能越差的患者TURP術(shù)后治療效果越差[17]。尿道解剖結(jié)構(gòu)改變和腺體壓迫異常均會導(dǎo)致梗阻級別增大，進(jìn)而導(dǎo)致排尿過程中阻力增大[18]。因此臨床上對于前列腺總體積過大、梗阻級別過高以及術(shù)前剩余尿量大者，在選擇進(jìn)行TURP手術(shù)時需要格外注意，加強(qiáng)術(shù)前檢查以及術(shù)中注意事項(xiàng)，盡可能降低危險因素對手術(shù)效果的影響。

綜上所述，TURP手術(shù)治療BPH導(dǎo)致的BOO具有良好的療效，但前列腺總體積≥50 cm3、術(shù)前剩余尿量≥200 mL、梗阻級別≥3級均會影響手術(shù)的臨床效果。