超聲診斷瘢痕子宮胎盤植入的現(xiàn)況

尚永玲

天津市北辰區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心 (天津 300400)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常植入子宮肌層，主要由基底膜發(fā)育不良所致，與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有較大相關(guān)性，其中在創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷中前置胎盤以及剖宮產(chǎn)手術(shù)史為最常見高危因素[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口周圍子宮內(nèi)膜無法正常生長，且肌層較為薄弱，從而出現(xiàn)纖維組織逐步替代肌層與瘢痕部位的現(xiàn)象，一旦孕囊著床于此處，子宮肌層、漿膜層將更易被絨毛穿透。鄭麗坤[2]在妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的超聲特征研究中提到，與無剖宮產(chǎn)史女性相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入概率明顯較大，可高達(dá)前者的35倍。此外，當(dāng)孕囊著床于子宮瘢痕部位時(shí)，還可能出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤等并發(fā)癥，故早期診斷與治療是確保母嬰健康的重要途徑?，F(xiàn)就超聲在診斷瘢痕子宮胎盤植入方面的現(xiàn)況做一綜述，以增強(qiáng)對瘢痕子宮胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷的認(rèn)識，進(jìn)而為臨床診治提供依據(jù)。

1 胎盤植入的病因及高危因素

過度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲與蛻膜發(fā)育不良為胎盤植入的主要發(fā)病原因，且與胎盤絨毛組織侵襲能力和蛻膜組織間的平衡失調(diào)密切相關(guān)，當(dāng)兩者處于失衡狀態(tài)時(shí)，絨毛組織可能向子宮肌層侵入。胎盤植入的高危因素如下。(1)子宮內(nèi)膜損傷：刮宮過度、宮內(nèi)感染、生育過多、多次人工流產(chǎn)等均可造成子宮內(nèi)膜受損，尤其當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層被破壞后，子宮內(nèi)膜功能層將無法得到有效修復(fù)，若再次妊娠，可因著床部位底蛻膜發(fā)育缺如或不良而使絨毛更易植入子宮肌層，最終形成植入性胎盤。(2)胎盤附著部位異常：子宮頸部、角部及子宮下段內(nèi)膜均較為薄弱，當(dāng)胎盤附著于以上部位時(shí)，絨毛侵入宮壁肌層風(fēng)險(xiǎn)將增大；此外，林麗華等[3]在探討超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤植入的應(yīng)用價(jià)值中通過納入13例子宮瘢痕部位胎盤植入患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢查能夠?yàn)榕R床診治胎盤植入提供重要理論依據(jù)，宮腔操作史、前置胎盤、孕婦高齡(>35歲)等均為導(dǎo)致瘢痕子宮胎盤植入發(fā)生的常見因素。

2 胎盤植入的臨床表現(xiàn)

早期瘢痕子宮胎盤植入根據(jù)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠孕囊的侵入方向可分為兩種，一種向?qū)m腔或?qū)m頸管方向發(fā)展，胎兒有存活可能，但孕期可能會(huì)出現(xiàn)致命性出血癥狀；一種向腹腔與子宮切口前方膀胱方向生長，切口破裂概率較大。剖宮產(chǎn)切口妊娠在妊娠5～6周時(shí)可出現(xiàn)癥狀，也可在第16周甚至更晚發(fā)生。孕期若出現(xiàn)陰道出血與下腹劇痛應(yīng)考慮可能為先兆子宮破裂，若存在血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)或出現(xiàn)休克，子宮破裂可能性則更大。中晚期孕婦可伴有產(chǎn)前陰道出血癥狀，常由胎盤植入合并前置胎盤所致，且在陰道出血的同時(shí)，還會(huì)伴有腹部持續(xù)脹痛、血尿等癥狀，這可能與穿透性胎盤浸潤至膀胱相關(guān)。此外，對于中央性前置胎盤孕婦，在孕期未見陰道出血現(xiàn)象，通常合并胎盤植入可能性較大[4]。

3 超聲診斷研究現(xiàn)狀

再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后過程均可受瘢痕子宮的影響。胎盤植入產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)通常無明顯特征，主要依靠超聲檢查進(jìn)行確診。作為一種操作便捷、無創(chuàng)且無輻射的檢查方式，超聲可探及瘢痕部位妊娠囊，部分可見胚芽及胎心搏動(dòng)。黃艷麗和方黎明[5]通過納入43例瘢痕子宮妊娠所致嚴(yán)重并發(fā)癥患者對超聲在瘢痕子宮妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)超聲檢查共檢出瘢痕妊娠23例，胎盤植入9例。表明超聲能夠發(fā)現(xiàn)部分病灶內(nèi)存在豐富的血流信號，并很好地觀察囊位置，了解子宮肌層、腹腔、盆腔情況等，從而對瘢痕子宮妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥做出較為準(zhǔn)確的評估，是目前產(chǎn)前診斷的重要篩查工具。

4 超聲診斷分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1 超聲診斷分型

根據(jù)胎盤絨毛到達(dá)子宮肌層的程度，可將胎盤植入分為3種類型。(1)胎盤植入：子宮肌層內(nèi)有絨毛侵入跡象。(2)粘連性胎盤：宮肌層未被胎盤絨毛侵入，且胎盤絨毛僅附著于肌層表面。(3)穿透性胎盤;胎盤絨毛穿透子宮肌壁，到達(dá)子宮漿面，甚至整個(gè)子宮壁被胎盤絨毛穿透，并出現(xiàn)胎盤絨毛附著于膀胱等子宮鄰近器官[6]。

4.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

林麗華等[7]在探討超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤植入的應(yīng)用價(jià)值中將超聲診斷胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)歸結(jié)如下：(1)子宮與膀胱壁間分界線變薄、中斷或破損；(2)胎盤覆蓋部位的子宮肌層變薄或消失；(3)超聲檢查顯示膀胱與子宮漿膜交界面的血管增多，胎盤基底或周圍血管分布呈不規(guī)則增多、增粗表現(xiàn)，宮旁血管伴有擴(kuò)張現(xiàn)象；(4)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，胎盤附著于子宮前壁下段。

5 胎盤植入的超聲特征

根據(jù)超聲特征，胎盤植入可分為以下2種類型。(1)孕囊型:經(jīng)超聲檢查，孕婦宮頸管及宮腔中未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見孕囊或胎盤絨毛，且隨著孕周的增長，部分妊娠組織將向?qū)m頸與宮腔方向生長，有時(shí)可穿透子宮壁；孕婦子宮下段提示有局部隆起征象；孕囊最大直徑為1.4～4.2 cm，且多以圓形或橢圓形呈現(xiàn)，孕囊位于瘢痕憩室部位，少數(shù)孕囊可發(fā)現(xiàn)胚芽、卵黃囊；宮肌層變薄或缺如處存在妊娠組織；孕囊周圍進(jìn)行超聲檢查時(shí)，可探及血流信號。(2)混合回聲包塊:子宮前壁下段局部有異常隆起，且存在不均質(zhì)混合回聲包塊，子宮內(nèi)部可探及中等或低回聲區(qū)域，位于包塊及膀胱間的子宮肌層存在明顯缺如與變薄，包塊最大直徑2.8～6.7 cm，經(jīng)超聲檢查，包塊周圍能夠探及血流信號[8-9]。

6 超聲檢查優(yōu)勢

劉亞坤等[10]在胎盤植入診斷現(xiàn)狀分析研究中，通過對比MRI與超聲在瘢痕子宮胎盤植入診斷中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，兩者各具優(yōu)點(diǎn)。其中MRI具有成像范圍廣，受骨骼、腸氣、脂肪、胎盤位置影響小等特點(diǎn)，在胎盤位于宮底、后壁的診斷中效果顯著，但因其實(shí)施困難，且費(fèi)用相對較高，故不建議作為篩查手段。與之相比，超聲檢查除無創(chuàng)、無輻射，還具有操作便捷等優(yōu)勢，在檢查過程中可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察胎盤內(nèi)血流狀況，現(xiàn)已成為診斷胎盤植入的首選方案。

7 減少漏診技巧

在超聲檢查過程中可能會(huì)因缺乏對疾病的了解，未對胎盤部位、胎盤后間隙、胎兒位置等進(jìn)行觀察而出現(xiàn)漏診，臨床檢查時(shí)可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)一步減少漏診的發(fā)生。(1)同時(shí)進(jìn)行下段橫切面與多切面連續(xù)掃查，且在掃查過程中需詳細(xì)觀察下段瘢痕處子宮肌層厚度；(2)若孕婦有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且妊娠囊處于子宮下段，應(yīng)警惕切口瘢痕妊娠；(3)將超聲檢查與彩色多普勒血流成像(CDFI)相結(jié)合，有利于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度；(4)在未伸入肌層切口內(nèi)部情況下，妊娠囊處于宮腔下段切口表面，且胚胎著床于表面內(nèi)膜時(shí)，發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的可能性較大，經(jīng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮腔下段，同時(shí)切口表面內(nèi)膜被部分或完全覆蓋，且伴有切口回聲，基層厚度正常；此外，經(jīng)CDFI檢查提示妊娠囊與切口間有豐富血流信號[11-12]。

8 總結(jié)

因瘢痕子宮胎盤植入位置較為特殊，其超聲征象具有典型性，故在臨床診斷中符合率較高，其中胎盤后間隙消失為診斷胎盤植入的主要征象；整個(gè)胎盤與子宮前壁下段無明顯分界，并呈現(xiàn)出局部凸向膀胱的混合性回聲，同時(shí)團(tuán)塊較大與血流豐富為最易觀察到的征象；胎盤實(shí)質(zhì)回聲不均，且胎盤異常增厚，其內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)較多的液性暗區(qū)為最常觀察到的征象[13]。在實(shí)際臨床診斷中，超聲檢查能夠清晰觀察子宮肌層、妊娠囊位置等，有助于了解胎兒與其附屬物情況，通過結(jié)合孕婦相關(guān)癥狀、體征，可較好地評估病情，進(jìn)而為臨床治療提供有力依據(jù)；此外，對于經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果為陰性，且被高度懷疑為胎盤植入孕婦，可采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道檢查方式，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度[14-15]。