腹腔外疾病引起急性腹痛315例的誤診分析

王 翰，卞志群

(1.中國(guó)人民解放軍九六四醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130062；2.解放軍73047部隊(duì) 衛(wèi)生排，安徽 滁州239000)

急性腹痛根據(jù)病因可將其大體分為兩類：腹腔內(nèi)器官疾病、腹腔外器官以及全身性疾病。 但一些腹腔外腹痛診斷比較困難、易誤診，有報(bào)道誤診率達(dá)34.62%[1]，甚至引發(fā)患者死亡與醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)對(duì)2014年6月-2017年6月的315例腹痛患者進(jìn)行分析，目的在于提高對(duì)腹腔外疾病導(dǎo)致腹痛的診斷水平。

1 臨床資料

本組腹痛仍以急性胃腸炎、急性闌尾炎、腹腔外泌尿系統(tǒng)結(jié)石、急性膽道疾病、消化潰瘍穿孔、急性腸梗阻較為常見，約占75%； 但仍有25%是由腹部外器官病變引起的腹痛。 其中，急性心肌梗死誤診為膽道感染2例、胃腸炎1例、腎絞痛1例、肺炎誤診為闌尾炎1例、腦出血誤診為胃腸炎1例。死亡2例，1例急性心梗誤診為膽道感染、1例急性心梗誤診為腎絞痛,見表1。

表1 急診腹痛分布表(例數(shù))

2 討論

2.1 明確腹痛位置

急性腹痛占急診科就診人數(shù)的1/4[2]左右，所以快速明確診斷急性腹痛是由腹腔器官引起、還是由腹外器官、亦或全身性疾病所引起的尤為重要。腹部?jī)?nèi)臟器的神經(jīng)主要由內(nèi)臟感覺纖維沿腹腔叢傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第5、6胸節(jié)至第1、2腰節(jié)，脊神經(jīng)分布在腹壁及腹膜的壁層之間，傳入到第6胸節(jié)至第1腰節(jié)脊髓節(jié)段，故傳入經(jīng)該節(jié)段的髓節(jié)受刺激時(shí)就可以引起腹痛[3]。內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布在腹部器官及臟層腹膜內(nèi)，走向在腹神經(jīng)叢與脊神經(jīng)之間，內(nèi)臟感覺神經(jīng)和脊神經(jīng)在傳入階段有感應(yīng)性聯(lián)系，一旦病變刺激或者壓迫內(nèi)臟感覺神經(jīng)，可產(chǎn)生相應(yīng)程度的痛覺沖動(dòng)，即所謂的脊柱源性腹痛。腹腔外疾病所引起的各種腹痛中以全身性疾病，胸部病變、盆腔器官病變等，以及傳染性疾病中帶狀皰疹最容易誤診。

2.2 以急性腹痛為主癥的全身性疾病

糖尿病、農(nóng)藥中毒、腹型過敏性紫癜、甲亢危象所導(dǎo)致的急性腹痛等較為常見。糖尿病一般不會(huì)引起腹痛，但發(fā)生酮癥酸中毒者因代謝障礙可有急性腹痛，與高糖、低鈉、低鉀、低氯、代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂引起胃腸功能紊亂、功能性幽門梗阻等有關(guān)[4]。甲亢患者可表現(xiàn)為急性腹痛，尤其在甲狀腺危象時(shí)更易出現(xiàn)，可能與甲狀腺激素釋放過多所引起的神經(jīng)激素調(diào)控失常，內(nèi)臟感覺過敏、痛閾降低，以及胃腸道平滑肌功能亢進(jìn)性痙攣有關(guān)。

2.3 以急性腹痛為主癥的胸部疾病

以急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等較為常見，易被誤診為消化性潰瘍、膽道疾病、急性胰腺炎、腎絞痛等。其中AMI以50歲以上者為多。腹痛產(chǎn)生原因可能如下：(1)心臟和體表的痛覺傳入纖維會(huì)聚在脊髓后角第二級(jí)神經(jīng)元內(nèi)，體表痛覺刺激的傳入沖動(dòng)一般無法激活脊髓后角的第二級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生上行傳導(dǎo)沖動(dòng)，但當(dāng)來自心臟的損傷性痛覺刺激持續(xù)存在時(shí)，便對(duì)體表產(chǎn)生的痛覺沖動(dòng)傳入產(chǎn)生易化作用，此時(shí)脊髓后角第二級(jí)神經(jīng)元痛閾降低易于激活，此時(shí)中樞將無法判斷刺激來自心臟還是來自體表，但由于中樞更習(xí)慣于識(shí)別體表信息，便可表現(xiàn)為腹痛；(2)急性心肌梗死短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致急性心力衰竭時(shí)，門靜脈高壓，致肝臟急性淤血腫大受肝包膜局限，胃腸道靜脈回流阻塞淤血，平滑肌痙攣，可導(dǎo)致急性腹痛；(3)急性心肌梗死可迅速發(fā)生心臟收縮力減弱、順應(yīng)性降低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重者可發(fā)生泵衰竭，導(dǎo)致兒茶酚胺及腎素-血管緊張素大量釋放，使胃腸道小血管收縮后發(fā)生胃腸道平滑肌缺血性痙攣導(dǎo)致腹痛；(4)傳導(dǎo)心臟的痛覺纖維，主要沿交感神經(jīng)走行，至脊髓第1至第4胸節(jié)脊髓節(jié)段，心臟痛覺感受器主要位于心臟下壁表面，當(dāng)心肌缺血、損傷時(shí)刺激痛覺感受器，引起傳入相同脊髓節(jié)段相應(yīng)的體表部位疼痛； (5)支氣管肺炎、胸腔積液或胸膜炎常累及隔膜刺激膈神經(jīng)，由于內(nèi)臟感覺呈彌漫性，定位不準(zhǔn)確，可表現(xiàn)為急性腹痛，膈神經(jīng)的傳入纖維在第3至第5頸節(jié)節(jié)段進(jìn)入脊髓，而肩上部的傳入纖維也在同一水平進(jìn)入脊髓，故病變累及隔膜時(shí)，肩上部皮膚也會(huì)出現(xiàn)疼痛。

2.4 以急性腹痛為主的盆腔疾病

女性病人中以異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等較為常見，不易與急性闌尾炎以及輸尿管結(jié)石等疾病相鑒別。

2.5 過敏性紫癜

該病60%-65%存在腹痛[5],且腹痛、惡心、嘔吐、便血常先于皮疹出現(xiàn)，易誤診。同時(shí)缺乏特異性檢查，血白細(xì)胞可升高、尿蛋白及隱血可陽(yáng)性、便紅細(xì)胞及潛血可陽(yáng)性、血尿淀粉酶可升高，往往誤導(dǎo)人認(rèn)為腹痛緣于腹腔內(nèi)臟器病變。內(nèi)鏡下以十二指腸球部、降部、回腸末段為最常見的受累部位，其特點(diǎn)是充血、水腫、糜爛、表淺潰瘍等，難與消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、及缺血性結(jié)腸炎等鑒別[6]。然而，內(nèi)鏡下受累黏膜呈紫癜樣改變，表現(xiàn)為過敏性紫癜特異性的類圓形新鮮出血點(diǎn)[7]。多表現(xiàn)為混合型過敏性紫癜，單純腹型過敏性紫癜較為少見，如不注意膝、踝等關(guān)節(jié)及腎功能極容易造成誤診。

2.6 腹主動(dòng)脈瘤

發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤的第一位，吸煙、創(chuàng)傷、高血壓、慢阻肺為其誘因[8]。當(dāng)其侵蝕椎體或壓迫脊神經(jīng)根時(shí)，會(huì)引起腰痛；突然的腹痛或腰背痛，是其向腹腔內(nèi)或腹膜后破裂的前兆。超聲檢查、腹主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT檢查可明確診斷；CT檢查可提示否存在動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤與周邊臟器關(guān)系、還可甄別腹腔內(nèi)其他臟器的疾病。

2.7 帶狀皰疹

90%的帶狀皰疹年齡大于50歲或患有慢性疾病及免疫缺陷[9]。誤診多發(fā)生于腹痛先于帶狀皰疹出現(xiàn)的患者，尤其是伴有慢性消化系疾病，如膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等。疼痛位置始終固定，無進(jìn)行性加重，疼痛區(qū)域可有皮膚感覺異常或敏感等。

2.8 鉛中毒

鉛導(dǎo)致血紅蛋白合成障礙引起貧血，卟啉代謝障礙引起血管痙攣致腹痛；部位多在臍周，亦可在上、下腹部。發(fā)作時(shí)煩燥不安、冷汗，無固定壓痛點(diǎn)與反跳痛，腸鳴音可以正常。血、尿鉛超過正常值、貧血、肝腎功異常。

2.9 誤診原因

首先，思維上先入為主，僅滿足于腹腔內(nèi)臟器疾病的診斷，缺乏系統(tǒng)的病史采集、體格檢查；其次，理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，對(duì)腹腔外疾病導(dǎo)致腹痛認(rèn)識(shí)不足；再者，癥狀非典型，缺乏早期特異性輔助檢查。